Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Несколько руководств, например, опубликованные SHEA/IDSA (102), NICE (207) или
Королевским колледжем врачей Ирландии (205), для подготовки области хирургического
вмешательства рекомендуют использовать спиртосодержащие растворы (Таблица 16).
Однако эти рекомендации не основываются на систематических обзорах литературы и
мета-анализах или на строгой оценке качества имеющихся доказательств.
После углубленного анализа источников и уровня доказательности данных,
содержащихся в текущих руководствах, ГРР решила провести систематический обзор
с целью оценки имеющихся доказательств относительно эффективности растворов и
антисептических средств, применяемых для подготовки кожи в области хирургического
вмешательства.
Таблица 16. Рекомендации по подготовке кожи в области хирургического вмешательства
согласно имеющимся руководствам
Руководство
(дата издания)
SHEA/IDSA
(2014) (102)
NICE
(2013) (207)
The Royal College of Physicians
of Ireland [Королевский колледж врачей Ирландии] (2012) (205)
USA Institute for Healthcare Improvement: hip and knee
arthroplasty [Национальный институт улучшения
здравоохранения США: операции по эндопротезированию
тазобедренного и коленного суставов] (2012) (151)
Health Protection Scotland bundle (October 2013) [План охраны
здоровья в Шотландии] (149)
UK High impact intervention bundle (2011) (152) 2% ХГГ в изопропиловом 70% спиртовом растворе; PVP-I в
PVP-I: повидон-йод; ХГГ: хлоргексидина глюконат; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии
здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней); NICE: National Institute for Health and
Care Excellence (Национальный институт здравоохранения и передового опыта).
Рекомендации по подготовке кожи в области
хирургического вмешательства
Промыть и очистить кожу вокруг места разреза. Если нет
противопоказаний, использовать спиртосодержащее средство
для подготовки кожи двойного действия.
PVP-I или ХГГ, хотя спиртовые растворы могут быть более
эффективными, чем водные. Остается неясным, какой
антисептик для подготовки кожи перед хирургическим
разрезом будет наиболее эффективным.
2% ХГГ в изопропиловом 70% спиртовом растворе; PVP-I в
спиртовом растворе для пациентов с аллергией на ХГГ
Комбинация йодофора или ХГГ со спиртом лучше, чем только
одного PVP-I.
2% ХГГ в изопропиловом 70% спиртовом растворе; PVP-I в
спиртовом растворе для пациентов с аллергией на ХГГ.
спиртовом растворе для пациентов с аллергией на ХГГ.
4.1.7.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора фактических данных (Веб-дополнение 8) было сравнение эффекта
разли чных раст воров (на с пиртовой и водной основе) и антисеп тически х препаратов (ХГГ
по сравнению с PVP-I), используемых для подготовки кожи в области хирургического
вмешательства с целью профилактики ИОХВ. Целевая группа включала пациентов
всех возрастов, подлежащих хирургическому вмешательству. Первичным результатом
считалось возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
Всего было идентифицировано 17 РКИ (272, 276–290, 95), в которых сравнивались
антисептические препараты (PVP-I и ХГГ) в водных или спиртовых растворах. Согласно
отобранным исследованиям, была проведена оценка следующих сравнений:
1. Антисептические растворы на спиртовой основе по сравнению с водными
растворами
73
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
a) ХГГ в растворе на спиртовой основе по сравнению с PVP-I в водном растворе
b)
PVP-I в растворе на спиртовой основе по сравнению с PVP-I в водном растворе
ХГГ в растворе на спиртовой основе по сравнению с PVP-I на спиртовой основе
2.
Доказательства умеренного качества показывают, что антисептические растворы
на спиртовой основе в целом более эффективны по сравнению с водными растворами
в отношении снижения риска ИОХВ (ОШ: 0,60; ДИ 95%: 0,45– 0,78). В частности,
доказательства низкого качества показывают значительное снижение риска ИОХВ при
использовании ХГГ на спиртовой основе по сравнению с PVP-I в спиртовом растворе
(ОШ: 0,58; ДИ 95%: 0,42–0,80). Доказательства умеренного качества показывают также
значительное преимущество использования ХГГ в растворе на спиртовой основе по
сравнению с водными растворами PVP-I в отношении снижения ИОХВ (ОШ 0,65; ДИ
95%: 0,47–0,90). Однако доказательства очень низкого качества предполагают, что нет
существенной разницы между спиртовыми и водными растворами PVP-I (ОШ 0,61; ДИ
95%: 0,19– 1,92).
Поиск в литературе не выявил исследований, в которых бы использовался
водный раствор ХГГ для подготовки кожи в области хирургического вмешательства.
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах,
а исследования детской популяции обнаружено не было. Кроме того, большинство
коммерчески дос тупны х проду ктов не имеют показан ий к применению педиатричес кими
пациентами из-за недостаточных исследований в данной популяции. Поиск в литературе
не выявил исследований, в которых сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
4.1.7.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР пришла к выводу, что большинство пациентов
хотят получать эту процедуру, чтобы снизить риск ИОХВ.
Однако пациенты и/или медицинские работники могут отказываться от
использования спирта по религиозным причинам. Этот вопрос рассматривался в рамках
программы ВОЗ Clean Care is Safer Care [«Здравоохранение: чище – значит безопаснее»]
(1), и глава по этой теме включена в Рекомендации ВОЗ по гигиене рук при оказании
медицинской помощи (291), в которых рекомендуется использовать дезинфицирующие
средства для рук на спиртовой основе (ДСРСО). Привлечение культурных и
религиозных лидеров (например, к кампаниям по гигиене рук в медицинских
учреждениях) оказалось полезным для преодоления таких препятствий, были найдены
положительные решения. Действительно, обнадеживающим примером является
заявление, сделанное Советом мусульманских теологов Всемирной мусульманской лиги
на заседании Высшего исламского совета, состоявшемся в Мекке, Саудовская Аравия,
в январе 2002 г.: «Допускается использование лекарств, содержащих алкоголь в любом
количестве, необходимом для производства, если его нельзя заменить. Алкоголь может
использоваться в качестве наружного средства для очистки ран, для уничтожения
микробов, а также в кремах и мазях для наружного применения». Может возникнуть
необходимость возобновления дискуссий с религиозными лидерами и отдельными
74
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
пациентами в отношении рекомендации использовать спиртосодержащие растворы для
подготовки кожи в области хирургического вмешательства.
Использование ресурсов
ГРР подчеркнула, что доступность растворов на спиртовой основе в СНСД ограничена,
особенно в сочетании с антисептическим соединением. Эти коммерческие продукты
могут стать финансовым бременем для медицинских учреждений и пациентов, если
они от них требуется обеспечивать медицинские продукты. ГРР обсудила выполнение
данной рекомендации в СНСД и заявила, что местное производство в этих странах может
быть более дешевым и целесообразным вариантом при условии наличия надлежащего
контроля качества. Например, в контексте Программы обеспечения безопасности в
хирургических отделениях, в 5 африканских больницах ВОЗ разработала и внедрила
инструкции по местному производству препаратов на основе спирта и ХГГ (292).
Исследова ние экономической эф фекти вности (293) пока зало, что, хотя ХГГ явл яется более
дорогим, его эффективность в снижении ИОХВ делает его на 36% более рентабельным,
чем PVP-I.
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркнули, что использование спиртовых растворов при подготовке
кожных покровов в области хирургического вмешательства само по себе больше
не является темой исследований. Существует необходимость в проведении РКИ с
надлежащим дизайном, сравнивающих конкретные препараты, содержащие ХГГ, PVP-I
и другие антисептики в спиртовых и других растворах, с учетом их эффективности,
токсичности и стоимости. ГРР отметила, что исследования должны быть сосредоточены
на ИОХВ как критическом конечном исходе и определены в соответствии с критериями
CDC. Кроме того, в исследованиях эффективности и рентабельности в медицинских
учреждениях в СНСД необходимо сравнивать коммерческие продукты с растворами
местного производства. Поскольку исследований, посвященных применению этих
растворов у педиатрических пациентов, нет, исследования в этой популяции были бы
особенно желательны. В настоящее время немногочисленные спиртовые или водные
растворы с антисептическими соединениями содержат красители. Добавление этих
красителей в препараты может быть полезным, поскольку это позволяет обозначать
место нанесения на кожу пациента продуктов для подготовки области хирургического
вмешательства, но, если будут предложены новые красители, потребуются дальнейшие
исследования, чтобы убедиться в их эффективности и переносимости.
4.1.8 Противомикробный кожный биоклей
► Рекомендация
Группа предлагает не использовать противомикробные биоклеи после подготовки кожи в области
хирургического вмешательства с целью снижения риска ИОХВ.
Условная рекомендация, доказательства очень низкого качества.
75
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Обоснование рекомендации
Доказательства очень низкого в целом качества из восьми РКИ и одного квази-рандомизированного
исследования показывают, что предоперационное нанесение противомикробного кожного биоклея
в дополнение к стандартной подготовке кожи в области хирургического вмешательства не приносит
ни пользы, ни вреда в плане снижения ИОХВ. ГРР единогласно согласилась с тем, что использование
противомикробных кожных биоклеев не дает никаких преимуществ, и предложила не использовать их.
Учитывая качество доказательств, ГРР решила, что уровень доказательности этой рекомендации должен
считаться условным.
Примечания
Совокупность полученных доказательств в основном была сосредоточена на взрослых пациентах, но одно
исследование включало также детей. Эта рекомендация действительна для обеих популяций пациентов.
ГРР отметила, что большинство исследований противомикробных биоклеев на основе цианоакрилатов
финансировались производителями коммерческих биоклеев.
Во всех включенных исследованиях изучалось использование противомикробных кожных биоклеев на
операционном поле перед выполнением разреза.
Хотя тип и концентрация антисептиков, используемых для подготовки кожи, варьировались во включенных
исследованиях, ГРР подчеркнула, что к экспериментальной и контрольной группам в каждом из
исследований применялась одинаковая техника подготовки кожи, в то время как в экспериментальной
группе использовались и противомикробные биоклеи.
ГРР отметила случаи раздражения кожи и аллергических реакций как возможные последствия, связанные
с использованием противомикробных биоклеев.
4.1.8.1 Общая информация
Считается, что эндогенные бактерии на коже пациента являются основным источником
патогенов, способствующих возникновению ИОХВ (192). Подготовка кожи в области
хиру рги ческого вмешательс тва обы чно включае т в себя ее п роти рание и ли нане сение перед
выполнением разреза препаратов на спиртовой основе, содержащих антисептические
вещества, например, растворов ХГГ или йода. Изучаются и разрабатываются
дополнительные технологии снижения уровня контаминации операционного поля и
последующих ИОХВ.
Противомикробные кожные биоклеи представляют собой стерильные
пленкообразующие клеи на основе цианоакрилата, обычно применяемые в качестве
дополнительного антисептического средства после стандартной подготовки кожи
в области хирургического вмешательства перед выполнением разреза. Эти биоклеи
предназначены для того, чтобы оставаться на операционном поле и блокировать
миграцию флоры из окружающей кожи, растворяясь в течение нескольких суток
после операции. Было продемонстрировано, что биоклеи как противомикробные
вещества уменьшают количество бактерий на коже на операционном поле (294).
Однако в большинстве исследований сообщалось только об изменениях в отношении
бактериальной колонизации, заболеваемость ИОХВ не изучалась. Таким образом,
использование противомикробных кожных биоклеев для профилактики ИОХВ все еще
остается предметом обсуждения.
Досту пные в настоящее врем я руководства по профи лактике ИОХВ не рассматрива ют
использование противомикробных кожных биоклеев и их влияние на профилактику
ИОХВ. ГРР решила провести систематический обзор для оценки эффективности их
использования.
76
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
4.1.8.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фак тических д анных (Веб-дополнение 9) заключа лась в оценке того, является
ли использование противомикробных кожных биоклеев в дополнение к стандартной
подготовке кожи в области хирургического вмешательства более эффективным в плане
снижения риска ИОХВ, чем одна лишь стандартная подготовка операционного поля.
В целевую группу входили пациенты всех возрастов, подлежащие хирургическому
вмешательству. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная
с ИОХВ смертность.
Всего было найдено девять исследований с участием 1974пациентов: 8РКИ (295–302)
и одно перспективное квази-рандомизированное исследование (303). В исследованиях
сравнивался эффект от использования противомикробных кожных биоклеев в
дополнение к стандартной подготовке кожи в экспериментальной группе по сравнению
с одной лишь стандартной подготовкой кожи в контрольной группе.
Доказательства очень низкого качества демонстрируют отсутствие пользы или вреда
в отношении снижения заболеваемости ИОХВ при дополнительном использовании
противомикробных биоклеев по сравнению с одной лишь стандартной подготовкой
кожи в области хирургического вмешательства (ОШ: 0,69; ДИ 95%: 0,38–1,25).
Совокупность полученных доказательств в основном была сосредоточена на
взрослых пациентах, но одно исследование включало также детей. Поиск литературы не
выявил исследований, в которых сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
4.1.8.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. Тем не менее, ГРР отметила, что в некоторых
исследованиях (300,304) сообщается, что из-за противомикробных биоклеев пациенты
могут страдать от раздражения кожи, поскольку они остаются на коже в течение
некоторого времени. Поэтому пациенты могут предпочест ь избежать раздра жения кожи,
особенно если нет доказанной пользы от использования противомикробных биоклеев
с целью профилактики ИОХВ.
Использование ресурсов
ГРР отмети ла, что нали чие противом икробных биоклеев может быт ь ограничено в СНСД,
а их стоимость может быть серьезной проблемой с точки зрения ресурсов. Lipp и коллеги
отметили, что ни в одном из исследований, включенных в мета-анализ, не сообщалось о
стои мост и циа ноак рилат ны х биокле ев, испол ьзуем ых д ля п редопе рац ионной подг отовк и
операционного поля, также не было продемонстрировано никаких преимуществ в плане
профилактики ИОХВ (305).
Помимо экономических вопросов, доступность этих коммерческих продуктов
может стать дополнительным препятствием в СНСД. Кроме того, потребуется обучение
хирургического персонала надлежащей технике использования препарата, а также
ресурсы для его применения.
77
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркнули, что многие из доступных РКИ имеют высокий риск
предвзятости и потенциального конфликта интересов. Несколько исследований были
исключены, поскольку в них сообщалось только о бактериальной колонизации, а не о
ИОХВ как первичном результате. Необходимы дальнейшие исследования для выявления
доказательств, связанных с важными результатами, включая уровни ИОХВ (а не данные
о микробной колонизации), продолжительность госпитализации, экономическую
эффективность и кожные побочные эффекты.
В большинстве включенных исследований изучается использование биоклеев на
основе цианоакрилатов при проведении контаминированных процедур. Использование
этих препаратов может быть более или менее эффективным при других процедурах.
Важно отметить, что протокол стандартной подготовки кожи с применением
антисептиков в области хирургического вмешательства различается в разных
исследованиях, что затрудняет определение фактического эффекта от использования
одного лишь биоклея. ГРР считает, что необходимо проводить больше РКИ с хорошо
продуманным дизайном. Они должны быть сосредоточены на ИОХВ как на первичном
результате, а не на снижении микробной нагрузки. Проведение исследований с более
разнообразной популяцией хирургических пациентов также будет способствовать
дальнейшей разработке научно-обоснованных рекомендаций по использованию
противомикробных биоклеев. Например, требуется больше доказательств в отношении
педиатрических хирургических пациентов.
4.1.9 Предоперационная подготовка рук
► Рекомендация
Группа рекомендует, прежде чем надеть стерильные перчатки, проводить хирургическую подготовку рук
либо путем их мытья подходящим противомикробным мылом и водой, либо использования подходящего
ДСРСО.
Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендации
ГРР отметила, что предоперационная подготовка рук жизненно важна для обеспечения минимально
возможной контаминации операционного поля, особенно в случае прокола стерильной перчатки во
время процедуры. Соответствующая предоперационная подготовка рук рекомендована в Рекомендациях
ВОЗ по гигиене рук при оказании медицинской помощи (2 91), изданных в 2009 г., а также во всех других
существующих национальных и международных руководствах по профилактике ИОХВ.
Для хирургической подготовки рук в целях профилактики ИОХВ доказательства умеренного качества
демонстрируют равноценность обработки рук ДСРСО и мытья рук с противомикробным мылом и водой.
Примечания
Доступные данные об ИОХВ как исходе ограничены тремя РКИ. В исследованиях сравнивалось протирание
рук (препаратами на спиртовой основе) и мытье рук (с PVP-I, ХГГ или обычным мылом) в рамках
хирургической подготовки, и между этими двумя методами значительной разницы выявлено не было.
78
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Данные дополнительных исследований с использованием бактериальной нагрузки на руках участников
в качестве результата продемонстрировали, что некоторые составы ДСРСО более эффективны в плане
уменьшения количества колониеобразующих единиц, чем мытье водой с противомикробным или обычным
мылом. Релевантность этого результата по отношению к риску ИОХВ остается неопределенной, поэтому
ГРР посчитала это косвенным доказательством и пришла к выводу, что рекомендация не может быть
сформулирована на основе этого суррогатного результата. При разработке рекомендаций учитывались
только данные РКИ с исходом ИОХВ.
Рекомендации ВОЗ по гигиене рук рекомендуют предпочтительное использование «продукта,
обеспечивающего постоянную активность». Предполагалось, что устойчивая активность, обеспечиваемая
некоторыми продуктами (например, ХГГ), является желательной, однако не было доказательств того, что
эти продукты более эффективны в отношении непосредственного снижения риска ИОХВ. В отсутствие
таких доказательств ГРР решила не давать никаких рекомендаций по конкретным продуктам с устойчивым
эффектом или без него, и подчеркнула необходимость определения того, что считается «подходящим»
продуктом.
При входе в операционную руки хирургической бригады должны быть чистыми, вымытыми
нелекарственным мылом. После того, как бригада оказалась в операционной, перед переходом к
следующей процедуре рекомендуется повторить обработку или очистку рук без дополнительного
предварительного мытья рук.
Следует иметь в виду, что активность ДСРСО может быть снижена, если руки не будут полностью высушены
перед нанесением продукта или непосредственно из-за мытья рук. Следовательно, хирургическое
мытье рук и хирургическую обработку рук спиртосодержащими средствами не следует выполнять
последовательно одно за другим (291).
Для выполнения этой рекомендации при регулярных закупках ДСРСО медицинские учреждения должны
выбирать продукты с доказанной эффективностью (т.е. соответствующие европейским нормам или
нормам Американского общества по испытаниям и материалам или эквивалентным международным
стандартам) и размещать бесконтактные или локтевые дозаторы в предоперационном помещении. В
качестве альтернативы в предоперационном помещении должны быть доступны противомикробное
мыло, чистая проточная вода и одноразовые или чистые полотенца для каждого медицинского работника.
В СНСД, где доступность ДСРСО ограничена, ВОЗ настоятельно советует учреждениям наладить местное
производство состава на спиртовой основе в соответствии с рекомендациями ВОЗ, что показало себя
как выполнимое и недорогое решение (291,306).
Раздражение кожи, сухость, дерматит и некоторые редкие аллергические реакции – это побочные
эффекты, которые могут возникнуть пос ле частой хирургической обработки рук. Хотя это реже встречается
при использовании ДСРСО, а чаще – при использовании йодофоров, даже хорошо переносимые
ДСРСО, содержащие смягчающие средства, могут вызывать временное покалывание на любом участке
поврежденной кожи (порезы, ссадины). Аллергический контактный дерматит или синдром крапивницы,
вызываемые гиперчувствительностью к спирту или различным добавкам, присутствующим в некоторых
ДСРСО, встречаются редко. Препараты ДСРСО с сильным запахом могут плохо переноситься некоторыми
медицинскими работниками с респираторной аллергией. Исследования предпочтений хирургов
преимущественно указывают на то, что они предпочитают ДСРСО с более высокой переносимостью и
приемлемостью, в основном из-за более короткого времени, необходимого для применения, и меньшего
количества кожных реакций.
При использовании препаратов с содержанием ХГГ 1% или более следует соблюдать осторожность, чтобы
избежать контакта с глазами, поскольку это может вызвать конъюнктивит или серьезное повреждение
роговицы. Ототоксичность не позволяет использовать его в случае хирургии внутреннего или среднего
уха. Следует избегать прямого контакта с тканями и оболочками мозга. Частота раздражения кожи
зависит от концентрации – 4%-е продукты с наибольшей вероятностью могут вызвать дерматит при
частом антисептическом мытье рук. Иммунологические аллергические реакции на ХГГ встречаются
очень редко (291).
Спирты легко воспламеняются, и медицинские работники, работающие с препаратами на спиртовой
основе, должны соблюдать стандарты безопасности.
79
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.1.9.1 Общая информация
Целью регулярной гигиены рук при уходе за пациентами является удаление грязи,
органических материалов и уменьшение микробной контаминации транзитной флорой.
В отличие от гигиенической обработки рук посредством их мытья или использования
антисептика, предоперационная подготовка рук призвана полностью уничтожить
транзитную флору и сократить количество резидентной флоры. Кроме того, она должна
подавлять рост бактерий на руке под перчаткой (291). Несмотря на ограниченные
научные данные о влиянии предоперационной подготовки рук (обычно называемой
«очистка рук») на уменьшение ИОХВ, цель этой превентивной меры – уменьшить перенос
кожных бактерий с рук хирургической бригады в открытую рану во время проведения
процедуры, особенно в случае незамеченного прокола хирургической перчатки. Если
мыть руки с мылом, которое не является противомикробным, под хирургическими
перчатками происходит быстрое размножение кожных бактерий, тогда как этот процесс
происходит медленнее после предоперационной обработки лекарственным мылом.
Флора кожи, в основном коагулазонегативные стафилококки, Propionibacterium spp.
и Corynebacteria spp., редко вызывают ИОХВ, но в присутствии инородного тела или
некротической ткани инокулят размером даже всего в 100 колониеобразующих единиц
может вызывать такие инфекции (307).
Спектр антимикробной активности при хирургической подготовке рук должен быть
как можно более широким, направленным против бактерий и грибков. Вирусы редко
вызывают ИОХВ и не входят в необходимые для лицензирования процедуры анализа
в каких-либо странах. Аналогичным образом, активность против спорообразующих
бактерий не входит в международные процедуры анализа. Согласно нормам
Европейского комитета по стандартизации (308, 309) и Американского общества по
испытаниям и материалам (310), антисептические препараты, предназначенные для
использования в качестве препаратов для хирургической подготовки рук, оцениваются
на предмет их способности снижать количество переносимых с рук бактерий, а также
их непосредственную и постоянную активность, нацеливаясь таким образом как на
транзи тну ю, та к и на рези дентн ую флору. Следовательно, чтобы считатьс я эффект ивным и,
антисептические препараты должны соответствовать либо европейской норме 12791
(311), либо стандарту E-1115 Американского общества по испытаниям и материалам (312).
В Рекомендациях ВОЗ по гигиене рук при оказании медицинской помощи (291)
(Таблица 17) перед предоперационной подготовкой рук рекомендуется, чтобы ногти
были короткими, не было никаких украшений, искусственных ногтей или лака для
ногтей. Если руки заметно загрязнены, их рекомендуется вымыть и удалить грязь из-под
ногтей с помощью средства для чистки ногтей (не щеток), желательно под проточной
водой (раковины должны быть сконструированы таким образом, чтобы снизить риск
разбрызгивания). Перед тем, как надеть стерильные перчатки, следует проводить
хирургическую антисептическую обработку рук с использованием подходящего
противомикробного мыла (но не комбинированного) или ДСРСО; предпочтительно,
чтобы продукт обеспечивал длительную активность. Руки и предплечья следует мыть
с противомикробным мылом в течение рекомендованного производителем времени,
обычно 2–5 минут. В рекомендациях указано, что если качество воды в операционной
не гарантируется, то рекомендуется хирургическая антисептика рук с использованием
ДСРСО. На сухие руки и предплечья следует нанести достаточное количество ДСРСО в
течение периода времени, рекомендованного производителем, обычно 1,5 минуты; перед
тем, как надеть стерильные перчатки, следует дать рукам и предплечьям высохнуть.
80
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Несколько организаций издали рекомендации относительно предоперационной
подготовки рук, которые вкратце изложены в Таблице 17.
Таблица 17. Краткое изложение рекомендаций по предоперационной подготовке рук в
соответствии с имеющимися руководствами
Руководство
(дата издания)
Рекомендации ВОЗ по гигиене рук при оказании медицинской
помощи (2009) (291)
SHEA/IDSA
(2014) (102)
NICE
(2008 and 2013)
(147,148)
Рекомендации по предоперационной подготовке
рук
• Перед тем, как надеть стерильные перчатки, следует
проводить хирургическую антисептическую обработку рук
с использованием подходящего противомикробного мыла
или ДСРСО; предпочтительно, чтобы продукт обеспечивал
длительную активность.
•
Если качество воды в операционной не
гарантируется, перед тем как надевать стерильные перчатки
при выполнении хирургических процедур, рекомендуется
хирургическая антисептика рук с использованием ДСРСО.
При проведении хирургической антисептики рук с
•
использованием противомикробного мыла следует мыть руки
и предплечья в течение рекомендованного производителем
периода времени, обычно 2–5 минут. Длительное время мытья
рук (например, в течение 10 минут) не требуется.
•
Относительно времени нанесения
спиртосодержащего средства для хирургической антисептики
рук длительного действия необходимо следовать инструкциям
производителя. Средство наносить только на сухие руки.
Хирургическое мытье рук и предоперационную обработку рук
спиртосодержащими средствами не следует комбинировать и
выполнять последовательно одно за другим.
При использовании ДСРСО следует наносить
•
достаточное количество продукта, чтобы руки и предплечья
были влажными на протяжении всей процедуры
предоперационной подготовки рук.
• После нанесения ДСРСО в соответствии с
рекомендациями и перед надеванием стерильных перчаток
руки и предплечья должны полностью высохнуть.
Для большинства продуктов при проведении
•
предоперационной хирургической подготовки следует
использовать соответствующий антисептик путем его
нанесения на руки и предплечья в течение 2–5 минут.
•
Операционная бригада должна вымыть руки
перед первой операцией из списка, используя водный
антисептический хирургический раствор, и обеспечить
визуальную чистоту рук и ногтей, используя одноразовую
щетку или палочку для чистки ногтей.
• Перед последующими операциями следует вымыть
руки с помощью ДСРСО или антисептического хирургического
раствора.
Если руки загрязнены, их следует снова вымыть
•
антисептическим хирургическим раствором.
• В пересмотренной версии этого руководства,
опубликованной в 2013 г., повторяется та же рекомендация
по хирургической подготовке рук; добавлена рекомендация
перед началом хирургической деконтаминации рук снимать
любые находящиеся на руках украшения, искусственные ногти
и лак для ногтей.
ДСРСО: дезинфицирующее средс тво для рук на спиртовой основ; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество
эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней); NICE: National
81
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Institute for Health and Care E xcellence (Национальный инстит ут здравоохранения и передового опыта).
Кокрановский систематический обзор был опубликован в 2008 г. (313) и обновлен
совсем недавно – в 2016г. (314). Обновление включало 14 РКИ; в четырех исследованиях
сообщалось о уровнях ИОХВ как о первичном результате в то время как в других
исследованиях измерялось количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на руках
участников. Главный вывод заключался в том, что в отношении уменьшения ИОХВ нет
убедительных доказательств преимущества одного типа антисептики рук (ДСРСО или
водные растворы) над другим, но качество доказательств оценивалось как от низкого до
очень низкого. Однако доказательства умеренного или очень низкого качества показали,
что по сравнению с водными растворами ДСРСО с дополнительными антисептическими
ингредиентами могут быть более эффективными в плане уменьшения КОЕ (313, 314).
После углубленного анализа источников и уровня доказательности данных,
содержащихся в текущих руководствах, которые не основываются на систематических
обзорах и методологии GRADE, ГРР решила рассмотреть вопрос о том, какие типы
продуктов и техники следует использовать для предоперационной подготовки рук.
4.1.9.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора фактических данных (Веб-дополнение 10) было сравнение эффекта
различных техник (т.е. протирания рук и мытья рук), продуктов (то есть разных
составов ДСРСО и простого или лекарственного мыла) и времени нанесения одного и
того же продукта. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная
с ИОХВ смертность. Целевая группа включала пациентов всех возрастов, подлежащих
хирургическому вмешательству.
Только в шести исследованиях, включающих 3 РКИ (315–317) и три
неэкспериментальных исследования (318–320), ИОХВ рассматривались в качестве
первичного результата. Во всех исследованиях протирание рук сравнивалась с мытьем в
ходе предоперационной подгот овки рук . Протира ние рук выполня лось с использованием
либо препарата Sterilium® (Bode Chemie GmbH, Гамбург-Стеллинген, Германия; 75%
водно-спиртовой раствор, содержащий пропанол-1, пропанол-2 и мецетроний),
рекомендованного ВОЗ состава II (75% (объем / объем [об. /об.]) изопропиловый спирт,
1,45% (об. /об.) глицерин, 0,125% (об. / об.) перекись водорода), Avagard® (3M, Maplewood, Миннесота, США; 61% этанол плюс 1% раствор ХГГ), либо Purell® (Gojo Industries Inc., Акрон, Огайо, США; 62% этиловый спирт в качестве активного ингредиента;
вода, аминометилпропанол, изопропилмиристат, пропиленгликоль, глицерин,
токоферилацетат, карбомер и ароматизатор в качестве неактивного ингредиента).
Средства для мытья рук содержали ХГГ или PVP-I и/или обычное мыло. В пяти
исследованиях сравнивалось использование ДСРСО с мытьем рук противомикробным
мылом, содержащим либо 4% PVP-I, либо 4% ХГГ; значительных различий в отношении
возникновени я ИОХВ выявлено не было. Аналогич ный ре зультат был полу чен в к ласте рном
рандомизированном перекрестном исследовании, сравнивавшем использование ДСРСО
с мытьем рук обычным мылом (316). Проведение какого-либо мета-анализа этих данных
не представлялось возможным, поскольку продукты, используемые для протирания и/
или мытья рук, были разными.
82
Систематический обзор также идентифицировал 58 исследований, проведенных
либо в лабораториях, либо в больницах, в которых оценивалась микробная колонизация
рук участников после предоперационной подготовки рук с использованием
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025