Основные клинические синдромы в нефрологии. Учебное пособие

103.Наиболее оптимальный способ введения препаратов железа для пациентов с ХБП:

а) пероральный б) внутривенный

в) внутримышечный г) подкожный

104.Важной причиной развития дефицита железа на программном гемодиализе является:

а) сниженное поступление его с пищей б) повышенное потребление тканями

в) потери крови во время процедуры, составляющие 3–4 л в год г) дефицита железа не наблюдается

105.Показатели,отражающиефункциональныйдефицитжелеза:

а) ферритин б) процент насыщения трансферина в) ОЖСС

г) число гипохромных эритроцитов

106.Какой характер носит анемия при ХБП? а) гиперхромной, мегалобластной

б) гемолитической, с повышенным числом ретикулоцитов в) гипохромной г) гипорегенераторной, нормохромной и нормоцитарной

107.Срок жизни эритроцитов при уремии:

а) 100–120 дней (норма) б) 90 дней в) до 80 дней

г) более 130 дней

108.ВследствиечегоанемияприХБПсчитаетсягипорегенераторной? а) абсолютного дефицита железа б) недостатка выработки эндогенного эритропоэтина в) супрафизиологического гемолиза

г) функционального дефицита железа

181

109. В каком случае выставляется диагноз анемия «почечного» генеза?

а) при снижении уровня Hb 120 г/л

б) выявлении абсолютного железодефицита в) выявлении эритропении г) исключении анемии другого происхождения

110.Состояние, при котором развивается острое прогрессирующее снижение почечного кровотока и СКФ функционального характера вследствие спазма сосудов почек у больного с циррозом печени, называется:

а) кардиоренальный синдром б) нефротический синдром в) гепаторенальный синдром г) мочевой синдром

111.Характер изменений в почечной ткани при гепаторенальном синдроме:

а) поражение клубочков б) поражение канальцев в) нефросклероз

г) патоморфологических изменений не выявляется

112.К клиническим проявлениям гепаторенального синдрома относятся (выберите несколько вариантов ответа):

а) резкое повышение АД б) выраженная желтуха

в) заторможенность, апатичность г) олигурия д) раздражительность, агрессивность

113.У взрослых пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:

а) алкогольная интоксикация б) удаление большого количества жидкости при парацентезе (без

введения альбумина)

в) желудочно-кишечныекровотеченияизварикознорасширенныхвен г) отравление угарным газом

182

114. При гепаторенальном синдроме острое повреждение почек сочетается:

а) с синдромом печеночно-клеточной недостаточности б) распространенными тромбозами в) картиной «острого живота» г) злокачественной АГ

115. Характерные изменения АД у пациентов с гепаторенальным синдромом:

а) артериальная гипертензия б) изолированная систолическая АГ в) артериальная гипотензия

г) изменений АД не наблюдается

116. Дизурическое расстройство, наблюдаемое при гепаторенальном синдроме:

а) полиурия б) поллакиурия в) олигурия г) ишурия

117. Критерии диагностики гепаторенального синдрома (выберите несколько вариантов ответа):

а) нормальная или повышенная СКФ б) отсутствие улучшения после восполнения объема циркулирую-

щей плазмы в) осмолярность мочи больше осмолярности плазмы

г) отсутствие признаков заболевания печени д) отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции (мочевыво-

дящих путей)

118. Основным триггером, приводящим к развитию гепаторенального синдрома первого типа, является:

а) может развиваться у больных с относительно сохранной печеночной функцией

б) тяжелый алкогольный гепатит в) декомпенсированный цирроз печени г) вирусный гепатит А

119.Приподозрениинагепаторенальныйсиндромследуетотменить: а) в/в введение альбумина б) использование вазопрессоров

183

в) диуретики г) нестероидные противовоспалительные препараты д) парацентез

120. Наиболее эффективным методом терапии гепаторенального синдрома является:

а) трансплантация печени б) гемодиализ

в) прием агонистов вазопрессина г) антибактериальная терапия

184

Клинические задачи

Задача № 1

Пациент К. 55 лет был направлен участковым терапевтом к нефрологу для дообследования по поводу выявленной при диспансеризации протеинурии. Жалоб со стороны мочевыделительной системы не предъявляет. Страдает гипертонической болезнью около 5 лет. Наследственный анамнез без особенностей. Объективный статус: рост 185 см, вес 90 кг. Отеков нет. ЧДД 16 в мин. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, с частотой 76 в мин, патологические шумы не выслушиваются. АД на правой руке 148/90 мм рт. ст., АД на левой руке 150/92 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты дополнительных методов исследования: общий анализ мочи: белок 1,6 %, удельный вес 1026, эритроциты 4–5 в поле зрения, лейкоциты 1–2 в поле зрения. Общий анализ крови: Hb 130 г/л. Биохимический анализ крови: креатинин 110 мкмоль/л, общий холестерин 6 ммоль/л. УЗИ почек: правая и левая почки уменьшены в размерах, толщина паренхимы 9 мм.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие синдромы прослеживаются у пациента?

3.Дополните имеющийся план обследования.

Задача № 2

Пациентка П. 29 лет обратилась к участковому терапевту по поводу ноющих болей в поясничной области. Из анамнеза известно, что 5 лет назад во время беременности отмечались эпизоды умеренной протеинурии. В последующем анализы мочи не сдавала. Объективный статус: кожные покровы бледные, отеков нет. ЧДД 17 в мин. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, с частотой 79 в мин, патологические шумы не выслушиваются. АД на правой руке 112/74 мм рт. ст., на левой руке 110/72 мм рт. ст. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, отмечается болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках.

Результаты дополнительных методов исследования. Общий анализ крови: лейкоциты 11,2 х 109/л, Hb 114 г/л, СОЭ 16 мм/ч. Общий анализ

185

мочи: белок 0,044 %, лейкоциты 10–12 в поле зрения, эритроциты 6–8 в поле зрения, удельный вес 1014. Биохимический анализ крови: креатинин 88 мкмоль/л. УЗИ почек: размеры почек не изменены, отмечается расширение и деформация чашечно-лоханочной системы почек.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Дополните план обследования.

3.Тактика ведения больной.

Задача № 3

Пациентка О. 20 лет обратилась к терапевту с жалобами на изменение цвета выделяемой мочи в красный, постоянный дискомфорт в поясничной области, головную боль, слабость и быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что данные жалобы начали беспокоить после перенесенной около месяца назад ангины. Объективный статус: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски, отмечается пастозность голеней. Дыхание через нос, свободное, ЧДД 18 в минуту. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД на правой руке 136/90 мм рт. ст., на левой руке 134/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. В общем анализе мочи: удельный вес 1032, белок 1,3 %, эритроциты на все поле зрения. Суточная протеинурия 2,3 г/сутки.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Дополните план обследования.

3.Есть ли необходимость в проведении биопсии почек в данном случае?

Задача № 4

Мужчина Р. 32 лет предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет он состоит на учете по поводу хронического гломерулонефрита. Объективный статус: состояние пациента средней степени тяжести. Пастозность голеней и стоп. Рост 192 см, вес 90 кг. АД 150/90 мм рт.ст., симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. По результатам лабораторных методов обследования креатинин крови 220 мкмоль/л, мочевина 14,5 ммоль/л, калий 3,0 ммоль/л, альбумин 32 г/л, общий холестерин 8,1 ммоль/л, суточная протеинурия 3,5 г/сут, эритроцитурия 40–50 в поле зрения, удельный вес мочи 1028.

186

Женщина Р. 64 лет предъявляет жалобы на ощущение постояннойжажды, сухость во рту, головокружение и снижение работоспособности. В течение последних 12 лет пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа. Объективный статус: состояние больной средней степени тяжести. Отеки в области лица и нижних конечностей. Рост 158 см, вес 73 кг. На момент осмотра АД 160/94 мм рт. ст., креатинин крови 215 мкмоль/л, альбумин 49 г/л, глюкоза 12 ммоль/л, суточная протеинурия 2,8 г/сут, эритроцитурия 2-4 в поле зрения, лейкоцитурия 6–8 в поле зрения, удельный вес мочи 1028.

1.Определите стадию хронической болезни почек у каждого из пациентов.

Задача № 5

Пациентка А. 19 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на головную боль, слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что указанные симптомы появились около двух месяцев назад, после перенесенной вирусной инфекции. Объективный статус: состояние средней степени тяжести, отеки голеней. На лице гиперемия в виде рисунка бабочки. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет, бронхофония не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормальных значений. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, с частотой 83 в мин, шумы не определяются. АД на левой руке 148/90 мм рт. ст., на правой руке 150/92 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общем анализе мочи: отн. плотность 1015, белок 2,3 %, измененные эритроциты 10–15 в полезрения.Суточнаяпротеинурия4г.Биохимическийанализкрови:альбумин 32 г/л, общий холестерин 9,2 ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, мочевина 12 ммоль/л. При иммунологическом исследовании повышение антинуклеарных антител и антител к двуспиральной ДНК.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Дополните, при необходимости, имеющийся план обследования.

3.Определите тактику лечения.

Задача № 6

Пациентка Г. 34 лет доставлена в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,7 °С, частое болезненное мочеиспускание, тупые ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, озноб. Из анамнеза известно, что 5 лет назад, во время бере-

187

менности наблюдались изменения осадка мочи в виде умеренной лейкоцитурии и следовой протеинурии, не выявлявшиеся после родов. В дальнейшем не обследовалась. Объективный статус: состояние больной средней степени тяжести, отеков нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, с частотой 80 в мин, шумы не выслушиваются. АД на левой руке 142/90 мм рт. ст., на правой руке 146/92 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненности при пальпации не отмечается. Симптом поколачивания положительный справа.

Результаты дополнительных методов обследования: общий анализ мочи: плотность 1024, белок 0,036 %, эпителий – большое количество, лейкоциты 30–40 в п/зр., эритроциты 3–5 в п/эр. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам – обнаружен Enterococcus sp –

120000 КОЕ/мл.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Дополните, при необходимости, имеющийся план обследования.

3.Тактика лечения.

Задача № 7

Пациентка Л. 56 лет поступила с жалобами на полидипсию, большое количество выделяемой мочи за сутки, особенно в ночное время, слабость, снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что в течение последних 6 лет из-за головных болей самостоятельно на постоянной основе принимает НПВС. Объективный статус: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет, бронхофония не изменена. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 74 в мин, акцент 2 тона на аорте. АД на левой руке 160/94 мм рт. ст., на правой руке 162/96 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дополнительные методы обследования: общий анализ мочи – относительная плотность 1006, белок 0,69 %, лейкоциты 10–12 в поле зрения, эритроциты 8–10 в поле зрения. В пробе Зимницкого колебания относительной плотности мочи от 1006 до 1013, дневной диурез 900 мл, ночной диурез 1300 мл. Общий анализ крови: Hb 105 г/л, лейкоциты 4х109/л, СОЭ 15 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, альбумин 41 г/л, креатинин сыворотки 180 мкмоль/л. СКФ

188

по формуле CKD-EPI 26,7 мл/мин. УЗИ почек: размеры обеих почек 85х38 мм, контуры неровные,толщина паренхимы 9 мм.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие синдромы выявляются у пациентки?

3.Определите тактику лечения.

Задача № 8

Пациент Б. 19 лет поступил в приемное отделение с жалобами на изменение цвета мочи, отеки лица и нижних конечностей, дискомфорт в поясничной области, головную боль, слабость и быструю утомляемость. Анамнез заболевания: после перенесенной 3 недели назад ангины стал отмечать дискомфорт в поясничной области, изменение цвета мочи по типу «мясных помоев», повышение АД до 150/96 мм рт. ст., развитие отеков в указанных выше областях. Объективный статус: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледной окраски, отечность лица, голеней. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет, бронхофония не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 79 в мин, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет. Почки не пальпируются. Результаты дополнительных методов исследования: в общем анализе мочи относительная плотность 1030, белок 0,78 %. При серологическом исследовании титр антистрептолизина «О» – 1:1666.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику лечения.

3.Определите прогноз заболевания.

Задача № 9

Пациентка Л. 30 лет, бухгалтер, обратилась к терапевту с жалобами на постоянные боли в поясничной области ноющего характера, купирующиеся только после приема баралгина. Из анамнеза заболевания: во время третьей беременности, около 4-х лет назад, была обнаружена инфекция мочевыводящей системы. Через год после родов периодически начали возникать тянущие боли в области проекции почек, беспокоящие ее и до настоящего времени. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала НПВС и спазмолитические препараты, но улучшений не отмечает. Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Отеков нет. Температура тела 37,5 ºС. ЧДД 16 в мин. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет, бронхофония не изменена. Тоны серд-

189

ца приглушены, ритм правильный с частотой 80 в мин, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа. Отмечается болезненность в ребернопоясничной точке справа. Результаты дополнительных методов обследования: общий анализ мочи: относительная плотность 1030, реакция щелочная, белок 0,33 %, лейкоциты 12–15 в поле зрения, эритроциты 20–30 в поле зрения, бактерии +. При посеве мочи были выделены: кишечная палочка, клебсиелла, протей. При проведении экскреторной урографии был обнаружен коралловидный камень правой почки.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Дополните план обследования.

3.Какова тактика лечения?

Задача № 10

Пациентка В. 40 лет обратилась с жалобами на слабость, похудание, снижение аппетита, головную боль, головокружение, кожный зуд, появление кругов под глазами. Из анамнеза известно, что в юности перенесла острый гломерулонефрит. С 27 лет страдает артериальной гипертензией, периодически при повышении давления, принимает капотен. К врачу обращалась редко, систематически не лечилась. Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Отеки лица, голеней, стоп. На руках следы экскориаций. Рост 167 см, вес 64 кг. ЧДД 18 в мин. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных и патологических дыхательных шумов нет, бронхофония не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 80 в мин, акцент 2 тона на аорте. АД на правой руке 160/100 мм рт. ст., на левой руке 162/104 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез 1000 мл/сут. Результаты дополнительных методов исследования: общий анализ крови: Hb 100 г/л, цветовой показтель 0,73. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, белок 1,2%, эритроциты 30–40 в поле зрения, лейкоциты 6–8 в поле зрения. Биохимический анализ крови: креатинин 180 мкмоль/л, мочевина 12 ммоль/л, общий белок 70 г/л, глюкоза3,9 ммоль/л.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Дополните план обследования. Рассчитайте СКФ.

3.Определите тактикулечения.

190