Основные клинические синдромы в нефрологии. Учебное пособие

должно осуществляться только тогда, когда риск тромбоэмболических осложнений превышает риск серьезных кровотечений, ассоциированных с применением антикоагулянтов. Ситуацию особенно высокого риска тромбоэмболических осложнений представляет мембранозная нефропатия с нефротическим синдромом.

При наличии вторичной инфекции назначается антибактериальная терапия. Прогрессирование заболевания почек до почечной недостаточности диктует необходимость проведения ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Прогноз при нефротическом синдроме зависит от многих факторов,

втом числе от основного заболевания, следствием которого он является, длительности заболевания, варианта течения, возраста больного, эффективности лекарственной терапии, тяжести морфологических изменений

впочках и их функционального состояния. Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко.

Примерно у 20 % больных с очаговым гломерулосклерозом наступает ремиссия протеинурии; еще у 10% наблюдается улучшение, но сохраняется протеинурия. У многих пациентов отмечаются частые рецидивы, некоторые из пациентов становятся стероидозависимыми, часть – стероидорезистентными. В течение 5 лет у 25–30 % больных фокальносегментарным гломерулосклерозом и в течение 10 лет у 30–40 % этих пациентов развивается почечная недостаточность. Прогноз для пациентов с болезнью минимальных изменений, в целом, благоприятный, полная ремиссия протеинурии наступает в 45 % случаев, у 5 % пациентов болезнь прогрессирует до почечной недостаточности. У пациентов с нефротическим синдромом вследствие мембранозной нефропатии примерно у 30 % наблюдается спонтанная ремиссия, 40–50 % пациентов с персистирующим нефротическим синдромом к 10 году болезни имеют почечную недостаточность. Прогноз может ухудшиться из-за ускорения прогрессирования почечной дисфункции и появления осложнений нефротического синдрома, включая тромботические эпизоды и инфекцию, а также побочные эффекты иммуносупрессивной лекарственной терапии.

При диабетической нефропатии величина самой протеинурии напрямую связана со смертностью. Сердечно-сосудистые заболевания и смертность увеличиваются по мере снижения функции почек, и некоторым пациентам в конечном итоге потребуется диализ или пересадка почки. При первичном амилоидозе прогноз неблагоприятный даже при интенсивной химиотерапии. При вторичном амилоидозе за ремиссией основной причины, такой как ревматоидный артрит, следует ремиссия амилоидоза и связанного с ним нефротического синдрома.

61

Профилактика. Способы первичной профилактики идиопатического нефротического синдрома не разработаны. Учитывая роль атопии и аллергии в генезе идиопатического нефротического синдрома, профилактическое значение имеет исключение факторов риска у лиц, предрасположенных к этим реакциям (гипоаллергенная диета, предупреждение контактов с пыльцевыми аллергенами, защита от укусов насекомых, осторожное отношение к вакцинам, лекарствам, отказ от самолечения). Для профилактики так называемого врождённого нефротического синдрома, проявляющегося в первые 3 месяца жизни ребёнка, основные усилия должны быть направлены на борьбу с внутриутробной инфекцией (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, сифилис).

Возможна связь развития нефротического синдрома с вирусными инфекциями (вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус В19. Именно поэтому важны профилактические меры против этих инфекций: проведение вакцинации среди детей в эндемичных районах и в группах риска взрослого населения, активная противовирусная терапия лиц с серологическими маркёрами вирусов.

Профилактика рецидивов нефротического синдрома – поддерживающее лечение основного заболевания, диспансерное наблюдение, лечение очагов хронической инфекции, предупреждение охлаждения илечение интеркуррентных инфекций.

Для предотвращения инфекционных осложнений у пациентов с нефротическим синдромом и иммунными нарушениями следует использовать пневмококковую вакцину. Пациенты и их домашнее окружение подлежат вакцинации против гриппа.

62

Синдром артериальной гипертензии

Определение. Артериальная гипертензия – синдром повышения систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст. Различают гипертоническую болезнь (ГБ) и вторичную АГ. ГБ – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. Вторичная или симптоматическая АГ обусловлена известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.

Среди симптоматических АГ гипертензия почечного происхождения занимает ведущее место. АГявляется одним из наиболее частых и характерных признаков как первичных (гломерулонефриты), так и вторичных заболеваний почек. К последним относятся диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия), узелковый периартериит, ревматоидный артрит, СД, нефропатия беременных, амилоидоз почек, МКБ, аномалии развития почек (поликистоз, гипо- и дисплазия почек, подковообразная почка) и мочевых путей (стриктура мочеточника, гидроуретер и др.).

Эпидемиология. Распространенность АГ в мире составляет около 900 млн взрослого населения, а по прогнозам экспертов, к 2025 году достигнет 1,5 млрд. Наличие АГ ассоциировано с риском развития жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, хроническая сердечная недостаточность. Ежегодная смертность от ассоциированных с АГ заболеваний и осложнений составляет почти 10 млн человек в мире.

На сегодняшний день АГ является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования ХБП любой этиологии. Повышение систолического АД на 10 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития ХБП на 6 %. В крупном корейском когортном исследовании KNHANES с участием 58 423 человек было показано, что при наличии АГ ХБП встречается в 3,94 (р<0,01) раза чаще, чем среди лиц с нормальным уровнем АД, как в мужской (3,86, р = 0,02), так и в женской когорте (3,47, р = 0,04). А исследование, проведенное в Колумбии, основанное на анализе документации 25 999 419 лиц, из которых у 40 % диагностирована ХБП, установлено, что у 74,9 % больных с ХБП зарегистрирована АГ. Тесная ассоциация ХБП с АГ обусловлена, прежде всего, тем, что почка является важнейшим органом в регуляции АД.

Частота и тяжесть АГ увеличиваются по мере снижения рСКФ. При ХБП С2 около трети пациентов страдают АГ, а когда СКФ стано-

63

вится менее 60 мл/мин/1,73 м2, распространенность АГ составляет около 70 % и достигает 80–85 % при поздних стадиях ХБП. Доказано, что ХБП является самостоятельным стратифицирующим фактором сердечнососудистого риска. При наличии у пациента АГ и ХБП риски заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии существенно возрастают. Исследования китайских ученых показали, что в течение ближайших пяти лет у пациентов с АГ и лёгкой почечной дисфункцией (при СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м2) риск сердечно-сосудистых событий возрастает на 65 %.

Благодаря эпидемиологическому исследованию ЭССЕ-РФ были получены данные о широкой распространенности нарушений функции почек в российской популяции. Функция почек оценивалась на основании расчета СКФ по формуле СКФ-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). В обследованной выборке 24–65-летних россиян распространенность нарушения функции почек составила 26,5%. Наиболее неблагоприятной была ситуация у лиц с АГ, распространенность выраженного снижения СКФ у них была в 2 раза выше по сравнению с лицами без АГ. Кроме того, были получены данные о недостаточном контроле АД среди лиц с АГ и нарушенной функцией почек. У половины лиц с повышенным АД и сниженной функцией почек антигипертензивная терапия не проводилась.

В неинтервенционной наблюдательной многоцентровой программе ХРОНОГРАФ у 1600 пациентов с АГ обнаружена высокая распространенность (49,4 %) маркеров ХБП (снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбумин-креатининовое (А/Кр) отношение в разовой порции мочи >30 мг/г). Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 34,8 % пациентов, у 91 % из которых отмечалось снижение СКФ в диапазоне 30–60 мл/мин/1,73 м2. Альбуминурия >30 мг/г выявлена у 32,6 % пациентов, причем у 84,5 % из них – высокая (А2, 30–300 мг/г). Сочетание сниженной СКФ и высокой/очень высокой альбуминурии обнаружено лишь у 18 %.

Классификация. АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов; стадии, которая определяется наличием СД, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний; категории риска развития сердечнососудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска, наличие СД, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Наличие ХБП С3 (СКФ>30–59 мл/мин/1,73 м2) и альбуминурии 3–300 мг/сутки или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г (пред-

64

почтительно в утренней порции мочи) либо протеинурии по данным оценки тест-полоской у пациента с АГ позволяет выставить стадию II. Если же у пациента с АГ имеется тяжелая ХБП С4–С5, то это позволяет выставить стадию III. При определении категории сердечно-сосудистого риска также учитывается наличие ХБП. Высокий риск устанавливается у пациентов с АГ и ХБП С3, а очень высокий – у пациентов с ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73м2.

Почечные гипертензии делятся на две группы: ренопаренхиматозные, которые возникают в результате поражения почечной паренхимы (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия беременных, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, нефропатии при диффузных заболеваниях соединительной ткани и др.) и вазоренальные, или реноваскулярные, гипертензии, связанные со стенозом почечных сосудов различного генеза (врожденное сужение, сужение вследствие атеросклероза, фибромускулярной дисплазии, сдавление извне и т. п.).

Степень выраженности почечной АГ и ее стабильность могут быть различными и зависят от многих причин: нозологической формы заболевания и длительности его течения, активности и распространенности патологического процесса в почках, а также от состояния функции почек. В отличие от ГБ почечные гипертензии значительно чаще приобретают трудно контролируемое течение. Для продвинутых стадий ХБП характерна резистентная АГ. Об этой форме АГ говорят, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. Чаще всего резистентная АГ встречается у пациентов с реноваскулярной гипертензией. Высокий и стабильный уровень АГ ускоряет прогрессирование ХБП, усугубляет прогноз пациентов, повышая вероятность неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов.

Патогенез. Патофизиология АГ при ХБП сложна, многофакторна

ипредставляет собой следствие множества механизмов: снижение количества нефронов, повышенная задержка натрия и увеличение внеклеточного объема, активация симпатической нервной системы (СНС)

иРААС, эндотелиальная дисфункция. В последние годы появилась новая информация о гомеостазе и регуляции натрия и воды. Обсуждаются мультиорганные эффекты вазопрессина, высокосолевой диеты, ограниченного потребления воды, а также значение накопления натрия и ритмичность его выведения с мочой. Получены данные о том, что дисрегуляция обмена натрия и воды может оказывать сильное воздействие на почки и сосуды. Дезадаптация к высокосолевой диете может быть

65

связана с неуклонным ростом частоты АГ и ХБП. Хорошо известна связь между препаратами эритропоэтина и АГ при ХБП. Как показывают исследования, механизм этой связи многофакторный. Так, часть пациентов с ХБП имеют ограниченную способность приспосабливаться к быстрому увеличению объема эритроцитов из-за снижения СКФ, роста сосудистого сопротивления и наличия гипертрофии левого желудочка. Кроме того, существует вероятность прямого сосудосуживающего эффекта и развития индуцированной эритропоэтином АГ. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении эритропоэтина

упациентов с резистентной АГ и отслеживать скорость повышения гемоглобина при неконтролируемом АД. К основным причинам АГ

упациентов на диализе относят: увеличение объема жидкости, симпатическую гиперактивность, активацию РААС, атеросклероз, воздействие вазоактивных пептидов, происходящих из эндотелия, увеличение внутриклеточного кальция и снижение фермента реналазы, выделяющегося почкой в ответ на выброс катехоламинов. Хорошо известна связь между мочевой кислотой и системной АГ, заболеваниями почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Недавние исследования подтверждают роль изменения активности некоторых ферментов, индуцируемых мочевой кислотой, в патогенезе АГ и ХБП. Все больше появляется данных относительно участия микробиоты кишечника в регуляции АД и ухудшении прогноза ХБП. Так, например, при АГ снижается количество короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к ухудшению микробного баланса, нарушению целостности эпителиального барьера и развитию воспаления кишечника. Эти изменения нарушают регуляцию

АД и, как следствие, способствуют повреждению органов-мишеней, в том числе почек. С другой стороны, при ХБП накопление уремических токсинов в кишечнике вызывает изменения в составе его микробиоты и метаболитов, способствует транспорту эндотоксинов в кровоток, усиливаетвоспаление, повреждение почек и ухудшает прогноз ХБП.

Клиническая картина. В большинстве случаев АГ протекает бессимптомно и может быть обнаружена случайно при обследовании по поводу других заболеваний или во время профилактического осмотра. АГ можно заподозрить при наличии таких неспецифичных жалоб, как головная боль, головокружение, сердцебиение, одышка, расстройство зрения и т. д. Кроме того, могут иметь место жалобы, обусловленные основным заболеванием. Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии факторов риска, симптомов поражения органов-мишеней, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП, вторичных форм АГ, образе жизни, предшествующем опыте лечения АГ.

66

Физикальное обследование проводится для выявления факторов риска, признаков вторичных форм АГ и поражения органов-мишеней. Всем пациентам рекомендуется определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения, пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий, исследование пульса в покое для измерения его частоты и ритмичности для выявления аритмий, тонометрия.

Лабораторная диагностика необходима для исключения вторичных форм АГ, выявления поражения органов-мишеней, оценки сердечнососудистого риска и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента. Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почек рекомендуется исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет СКФ по формуле CKD EPI. У всех пациентов с АГ оценивают протеинурию/альбуминурию, концентрационную функцию и мочевой осадок. Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ выполняется УЗИ почек и дуплексное сканирование артерий почек для оценки размеров и структуры почек, выявления аномалий развития почек или стеноза почечных артерий. Всем пациентам с нарушенной функцией почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) и альбуминурией А3–А4 для диагностики, определения тактики ведения и улучшения прогноза рекомендуется консультация нефролога.

Диагностика АГ включает следующие этапы: расспрос (выяснение жалоб и сбор анамнеза), физикальное обследование, включая повторные измерения АД, и лабораторно-инструментальные методы исследования: на первом этапе – рутинные, на втором – более сложные (по показаниям). И на всех этапах обследования одной из важнейших задач является исключение вторичной АГ.

В последнем руководстве KDIGO (2020) по контролю АД у пациентов с ХБП значительное место уделено методам измерения АД, как офисным (рутинное, стандартизированное), так и внеофисным: (суточный (амбулаторный) мониторинг АД (СМАД) и домашний мониторинг АД (ДМАД). Рекомендуемый метод измерения АД – стандартизированное офисное измерение АД. Cтандартизация подчеркивает адекватную подготовку к измерению АД, а не тип оборудования. Эксперты обращают внимание на точность измерения АД, которая имеет решающее значение для диагностики и лечения АГ и определения целевых уровней АД.

67

Правила измерения АД прописаны во всех руководствах по лечению АГ у взрослых, как зарубежных, так и российских. Они включают

всебя следующие положения:

пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортнойобстановке в течение 5 миндо начала измерения АД;

следует произвести три измерения АД с интервалами в 1–2 мин, дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на >10 мм рт. ст.; регистрируется АД, являющееся средним из двух последних измерений;

дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов с нестабильными показателями АД вследствие нарушений ритма, например, при наличии фибрилляции предсердий, в этих случаях следует использовать ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не валидированы для измерений АД у пациентовс фибрилляции предсердий;

следует использовать стандартную манжету (12–13 см шириной и 35 см длиной) для большинства пациентов, однако необходимо иметь манжеты большего и меньшего размеров в зависимости от окружности плеча (большая (>32 см) и небольшая);

манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо обеспечить поддержку спины и руки пациента для избегания мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей к повышению АД;

при использовании аускультативного метода следует использовать фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова для определения САД и ДАД соответственно;

при первом посещении необходимо измерять АД на обеих руках для выявления разницы (более 15 мм рт.ст.); в дальнейшем следует измерять АД на той руке, на которой определяютсяболее высокие значения;

необходимо измерять АД на 1-й и 3-й мин после перехода в вертикальное положение из положения сидя всем пациентам при первом посещении для исключения ортостатической гипотензии; во время последующих посещений врача может быть целесообразным измерение АД в положениях лежа и стоя пожилым больным, пациентам с СД и пациентам, имеющим другие причины для развития ортостатической гипотензии;

необходимо зарегистрировать частоту сердечных сокращений и оценить пульс с целью исключения нарушений ритма.

68

В дополнение к показаниям офисного АД рекомендуется использовать внеофисные методы измерения АД: СМАД или ДМАД. Целесообразность широкого использования СМАД у пациентов с ХБП определяется возможностью более точной оценки степени повышения и вариабельности АД. Хотя долгосрочная вариабельность АД недоступна через СМАД, амбулаторный мониторинг может предоставить данные о краткосрочной вариабельности, когда вариабельность определяется как среднее изменение АД в течение дня и циркадный ритм. На основании суточных профилей АД нормальный циркадный ритм АД определяется как падение АД со снижением на 10–20 % в ночное время по сравнению с дневным. Соответственно, другие циркадные паттерны АД, в том числе резкое снижение (>20 %), отсутствие снижения (<10 %) и, наоборот, повышение АД также определяются средним АД в ночное время по сравнению с дневным АД. Известно, что среди пациентов с ХБП достаточно часто, а по некоторым данным до 75 %, встречаются нон-дипперы или найт-пикеры, для которых характерны более высокие уровни сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и более высокий риск прогрессирования ХБП.

Внеофисные измерения АД позволяют выявить такие профили АД, как маскированная АГ и гипертония белого халата. Маскированная (скрытая) АГ – форма гипертензии, особенностью которой являются нормальные показатели офисного АД (<140/90 мм рт. ст.) и повышенные– по данным СМАД и/или ДМАД. Гипертония белого халата – это форма АГ, при которой повышение АД ≥140 и/или ≥90 мм рт. ст. отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом ДМАД и/или СМАД показатели АД остаются в пределах нормальных значений. По данным исследований, проведенных в разных странах, распространенность гипертонии белого халата у пациентов с ХБП колеблется от 2 до 41 %,а распространенность скрытой гипертензии – от 6 до 51 %. При маскированной АГ чаще встречаются повреждения органов-мишеней и иные неблагоприятные события. Недавние исследования показали, что скрытая АГ при ХБП связана с повышенным риском развития гипертрофии левого желудочка, протеинурии и снижения расчетной СКФ. Также скрытая АГ ассоциируется с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью, почечной недостаточностью и смертностью от всех причин. Выявление гипертонии белого халата, маскированной гипертензии имеет потенциальные последствия для лечения. Инициация антигипертензивной терапии может быть рассмотрена для пациентов с существенной маскированной гипертензией, то-

69

гда как для пациентов с гипертонией белого халата выбор может быть сделанвпользуотсрочкиначалалечения.

Крайне важно точное и правильное измерение АД у пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом. Большие колебания натрия и воды в организме у этой категории пациентов способствуют выраженной вариабельности АД, поэтому АД, измеренное методом ДМАД, болееинформативно,чемпоказателиАД передсеансомгемодиализа.

Итак, на сегодняшний день в постановке диагноза АГ рекомендуется руководствоваться данными регистрации как клинического АД на повторных визитах, так и данными домашнего или/и амбулаторного мониторинга АД, если это экономически приемлемо и технически осуществимо. Пациентам с ХБП рекомендуется начинать лечение при уровне АД, измеренном в медицинском учреждении,≥140/90 мм рт. ст.

Лечение АГ при ХБП является важным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому пациентам с ХБП С1-С5 рекомендуется проводить антигипертензивное лечение, которое направлено как на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция), коррекцию ее осложнений, так и на предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

Одной из задач лечения является достижение целевых уровней АД. Оптимальная цель АД при лечении АГ в целом и при ХБП в частности остается предметом дискуссий и споров, несмотря на данные многочисленных клинических исследований. Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости – до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. и ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. К наиболее значимым рекомендациям по профилактике и лечению АГ при заболеваниях почек относят те, что исходят от Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек – Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO, 2021). Рабочая группа KDIGO

предложила считать целевым уровнем у пациентов с ХБП – систолическое АД менее 120 мм рт. ст. По мнению российских нефрологов (клинические рекомендации 2021 г.), у пациентов с ХБП и альбуминурией А1–А2 (альбуминурия <300 мг/сут или <300 мг/г) необходимо добиваться снижения САД до уровня 130–139 мм рт. ст. Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска развития почечной

70