Основные клинические синдромы в нефрологии. Учебное пособие

МИНИСТЕРСТВОНАУКИИВЫСШЕГООБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГООБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТим.Х.М.БЕРБЕКОВА»

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В НЕФРОЛОГИИ

Учебное пособие

Рекомендовано Редакционно-издательским советом КБГУ в качестве учебного пособия для обучающихся

по специальности 31.05.01 Лечебное дело

Нальчик

КБГУ

2023

УДК 616-07 (075.8) ББК 5343 я 7+54.1 я73

О-75

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Ингушского государственного университета,

Р.Т. Дидигова

доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапевтических дисциплин Пятигорского медико-фармацевтического института (филиалВолгоградскогогосударственного медицинскогоуниверситета)

Л.И. Агапитов

Авторы: Эльгарова Л.В., Сабанчиева Х.А., Гергова Д.А.,

Кишева А.А., Кибишева А.Ю., Курданова М.Х.

О-75 Основные клинические синдромы в нефрологии: учебное пособие / Л. В. Эльгарова, Х. А. Сабанчиева, Д. А. Гергова, А. А. Кишева, А.Ю. Кибишева, М. Х. Курданова ; Министерство науки и высшего образования Российской Федерации, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова. – Нальчик :

Каб.-Балк. ун-т, 2023. – 195 с. – Библиогр. : с. 193–194. – 100 экз. –

Текст:непосредственный.

Издание содержит современные сведения о распространенности, этиопатогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении мочевого, отечного, нефритического, нефротического, гепаторенального синдромов, острого повреждения почек. Особое внимание уделено артериальной гипертензии и анемическому синдрому при хронической болезни почек.

Предназначенодляобучающихсяпо специальности«Лечебноедело».

УДК 613.64 (075.8) ББК 51.24 я73

Эльгарова Л.В., Сабанчиева Х.А., Гергова Д.А., Кишева А.А., Кибишева А.Ю.,КурдановаМ.Х.,2023

2

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………….. 4

Изолированный мочевой синдром …………………………………. 5

Отечный синдром …………………………………………………… 26

Нефритический синдром …………………………………………… 38 Нефротический синдром …………………………………………… 46 Синдром артериальной гипертензии ………………………………. 63

Анемический синдром ……………………………………………… 83

Гепаторенальный синдром …………………………………………. 96 Острое повреждение почек …………………………………………. 115

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ……………………………………………. 163 КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ………………………………………… 185

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ……………………………… 193

3

ВВЕДЕНИЕ

Одной из задач пропедевтики внутренних болезней, дисциплины, формирующей основы клинической деятельности, является знакомство с диагностикой основных синдромов наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Чем лучше овладеет будущий врач синдромнойдиагностикой,темлегчеемубудетвыйтинанозологическийуровень.

Заболевания почек широко распространены среди населения. Они оказывают значимое влияние на продолжительность и качество жизни пациентов, и являются серьезным вызовом для системы здравоохранения. Признаки повреждения почек выявляются как минимум у каждого десятого представителя общей популяции. Для правильной и своевременной диагностики широкого спектра нефрологических синдромов, которыми могут проявляться различные заболевания почек, будущие врачи должны знать возможности клинических методов обследования пациентов, лабораторной службы, визуализационных методов, уметь интерпретировать результаты обследования и грамотно формулировать

иобосновывать диагноз. Эти знания, умения и навыки являются основополагающими в лечебно-диагностической деятельности врача любой специальности.

Вучебном пособии представлена информация, необходимая сту- денту-медику для освоения основных клинических синдромов в нефрологии: мочевого, отечного, нефритического, нефротического, гепаторенального, острого повреждения почек. Особое внимание уделено артериальной гипертензии и анемическому синдрому при хронической болезни почек. В определенной последовательности изложены современные представления об этиопатогенезе, клинических проявлениях, диагностических подходах и принципах лечения наиболее часто встречающихся нефрологических синдромов в клинической практике. Для закрепления теоретического материала в учебном пособии представлены тестовые задания и клинические задачи. При составлении данной работы были использованы современные рекомендации международных и российских медицинских профессиональных сообществ. Все они представлены в списке рекомендуемой литературы.

Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета КабардиноБалкарского государственного университета. Авторский коллектив надеется, что представленный материал поможет студентам, ординаторам

имолодым врачам лучше ориентироваться в диагностике основных клинических синдромов в нефрологии.

4

Изолированный мочевой синдром

Определение. Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи. Изолированный мочевой синдром – состояние, проявляющееся персистенцией в общем анализе мочи (ОАМ) протеинурии и/или гематурии, и/или лейкоцитурии, и/или цилиндрурии при отсутствии артериальной гипертензии (АГ), отеков и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Мочевой синдром – наиболее постоянный признак поражения почек и мочевых путей. Его диагностическое значение особенно велико при отсутствии экстраренальных признаков заболевания почек (отеки, АГ), когда изменения в моче являются единственным диагностическим критерием патологии почек или мочевых путей, например, при гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом, латентном течении хронического пиелонефрита, при начальной стадии амилоидоза почек.

Этиология. Причинами развития изолированного, впервые выявленного мочевого синдрома наиболее часто бывают гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая, миеломная, подагрическая нефропатии, туберкулёз почек. Так, при сочетании мочевого синдрома с АГ этиологическими факторами чаще всего выступают: гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия, ишемическая болезнь почек, диабетическая нефропатия; при сочетании с тубулоинтерстициальными изменениями: тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая, миеломная нефропатия; при сочетании с нефролитиазом: мочекаменная болезнь (МКБ), подагрическая, миеломная нефропатии, нефропатия при болезни Вальденстрема; при сочетании с острым повреждением почек (ОПП): гломерулонефриты.

Патогенез. Лейкоцитурия при инфекции мочевых путей представлена преимущественно нейтрофилами и обусловлена миграцией лейкоцитов в патологический очаг, далее в мочевыводящие пути и затем в мочу. Лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов характерна для первичного гломерулонефрита, вторичных нефритов при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, при волчаночном и тубулоинтерстициальном неинфекционном нефрите. При остром ТИН, особенно лекарственного генеза, в моче обнаруживают эозинофилы. Эритроцитурия возникает вследствие повышенной проницаемости базальной мембраны клубочков (БМК) и канальцев при гломерулонефритах, васкулитах, геморрагической лихорадке с почечным синдромом либо из-за повреждения сосудов при МКБ, туберкулёзе почек, форникальном кровотечении и др. Протеинурия в сочетании с изменениями осадка мочи характерна для большинства нефропатий, имеет либо клу-

5

бочковое (гломерулонефриты, гипертоническая нефропатия, диабетическая нефропатия), либо канальцевое (интерстициальные нефропатии, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая нефропатия и другие почечные патологии), либо смешанное (гломерулонефриты с тубулоинтерстициальным компонентом) происхождение. Бактериурия обусловлена попаданием микробов в мочу чаще восходящим и реже гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции. Кристаллурия – выделение с мочой оксалатов, уратов, трипельфосфатов – обусловлена выпадением солей в осадок при канальцевых дисфункциях (вследствие избыточного подкисления или ощелачивания мочи) или экстраренальных заболеваниях. Цилиндры – это белковые слепки канальцев. Гиалиновые цилиндры состоят преимущественно из белка Тамма – Хорсфалла канальцевого происхождения, они могут встречаться в патологически неизменённой моче, в повышенном количестве их обнаруживают при гломерулонефритах. Зернистые цилиндры – свернувшийся белок с фрагментами клеток эпителия и лейкоцитов на белковой основе, характерны для пиелонефритов. Восковидные цилиндры состоят из сывороточного белка

сбольшим содержанием липидов, чаще всего выявляются при нефротическом синдроме с гиперлипидемией и липидурией. При выраженной гематурии появляются эритроцитарные цилиндры; лейкоцитарные цилиндры, как правило, сопровождают лейкоцитурию.

Клиническая картина. При изолированном мочевом синдроме жалобы обычно отсутствуют, изменения в моче выявляют случайно. Ряд заболеваний почек может протекать латентно, клинически проявляясь лишь на поздних стадиях развития хронической болезни почек (ХБП). Поэтому для диагностики изолированного мочевого синдрома в рамках профилактических осмотров, ежегодной диспансеризации всем здоровым лицам следует периодически проводить исследование мочи. Особое внимание необходимо уделять лицам, имеющим факторы риска развития ХБП. К ним относятся люди пожилого возраста, родившиеся

снизкой массой тела, имеющие отягощенную наследственность по ХБП, перенесенное ОПП. К группе риска по заболеваниям почек относятся лица мужского пола, афроамериканцы, пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД), АГ, дислипидемией, ожирением, метаболическим синдромом.

Если мочевой синдром протекает с преобладанием лейкоцитурии, бактериурии, минимальной/умеренной протеинурии и с жалобами на дизурию, боли в пояснице или в проекции расположения инфекционного очага (надлобковая область, мужские половые органы), лихорадку, потливость, слабость, в анамнезе рецидивы острого цистита или пиелонефрита, следует думать о неспецифической инфекции мочевых путей,

6

туберкулёзе. В таких случаях нужно обращать внимание на эпидемиологический анамнез, перенесённый туберкулёз органов дыхания. Мочевой синдром с преобладанием эритроцитурии и протеинурии, с эпизодами выделения тёмной мочи и симптомами системных заболеваний соединительной ткани может быть проявлением системной красной волчанки (СКВ), узелкового периартериита, геморрагического васкулита, инфекционного эндокардита. Боли в пояснице, субфебрилитет, полиурия, никтурия, слабость после приёма нефротоксических лекарственных препаратов характерны для острого или хронического ТИН. Наличие мочевого синдрома в сочетании с АГ может свидетельствовать о хроническом характере заболеваний, даже если изменения в моче обнаружены впервые. Сочетание мочевого синдрома с тубулоинтерстициальными изменениями свойственно для тубулоинтерстициальных заболеваний: пиелонефрита, интерстициального нефрита, поликистоза, подагрической и миеломной нефропатии; сочетание же с синдромом обструкции мочевых путей – для аденомы простаты, опухоли мочевых путей, туберкулёза или посттуберкулёзных изменений, МКБ.

Объективные признаки заболеваний почек у пациентов с изолированным мочевым синдромом могут отсутствовать. Однако при целенаправленном поиске можно выявить сухость, бледность и расчёсы кожи, запах мочи при дыхании (терминальная стадия почечной недостаточности), повышение АД (хронический гломерулонефрит, хронический ТИН, диабетическая нефропатия), симптомы системных заболеваний соединительной ткани, болезненность в местах проекции почек (пиелонефрит, туберкулёз почек, МКБ).

Диагностика. Трудности для интерпретации представляет случайно выявленный мочевой синдром. При впервые диагностированном мочевом синдроме (изолированном или в сочетании с другими нефрологическими синдромами) сначала следует исключить его экстраренальное происхождение (патологические примеси из кишечника, гениталий, с кожи и слизистых оболочек наружных половых органов). Для этого необходимо до мочеиспускания провести туалет наружных половых органов, у постельных больных мочу из мочевого пузыря собирать катетером.

Далее следует уточнить источник мочевого синдрома по уровню расположения: верхние мочевые пути (почки), нижние (мочевой пузырь), мужские половые органы (простата, уретра, яички и др.) и женские половые органы. Для этого проводят трёхили двухстаканную пробу (допустимо у женщин). Изменения в первой порции мочи характерны для заболеваний уретры, в последней – мужских половых органов, во всех порциях – мочевого пузыря или почек. О патологии верх-

7

них мочевых путей свидетельствуют функциональные нарушения со стороны почек (полиурия или олигоанурия, гипо-, гипер-, или изостенурия, изменения рН мочи) и экстраренальные проявления (анемия, повышение АД, гипертрофия левого желудочка, ангиоретинопатия, отёки). Местная симптоматика (боли в проекции мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию, дизурия) позволяет судить о заболеваниях мочевого пузыря. С помощью цистоскопии уточняют характер изменений в органе.

Исследование эритроцитов под микроскопом или при фазовоконтрастной микроскопии позволяет отличить гематурию, связанную с поражением клубочков, когда в общем количестве эритроцитов преобладают их изменённые формы (при гломерулонефритах, диабетической нефропатии) от гематурии вследствие нарушения целостности сосудистой стенки в мочевыводящих путях, когда в моче обнаруживают неизменённые эритроциты (при МКБ, травмах почек, варикоцеле, форникальном кровотечении, некрозе сосочка).

Протеинурия не нефротического уровня (<3 г/сут) может быть как клубочкового, так и канальцевого происхождения. Механизм лейкоцитурии уточняют при подсчёте соотношения лейкоцитов в лейкоцитарной формуле мочи: при иммунных заболеваниях (гломерулонефриты) увеличено содержание лимфоцитов, при инфекционных (пиелонефрит, туберкулёз) преобладают нейтрофилы. Одновременно уточняют анамнез, проводят физикальное обследование в целях выявления признаков первичных заболеваний.

Инструментальные исследования позволяют уточнить симметричность (гломерулонефриты, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, миеломная нефропатия) или асимметричность изменений (пиелонефрит, туберкулёз почек, кисты, опухоли и другие заболевания) и обнаружить изменения в почках и мочевых путях. В случае обнаружения при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек очагов повышенной эхогенности можно думать о камнях или опухоли, участков пониженной эхогенности – об абсцессах, а анэхогенных структур – кистах. Наличие деформации или образования в мочевых путях, расширение чашечно-лоханочной системы и мочевых путей наталкивают на мысль о синдроме обструкции мочевых путей. С помощью компьютерной урографии можно обнаружить очаговые изменения и выяснить их генез. При изолированных протеинурии или эритроцитурии показана нефробиопсия, так как эти изменения могут быть первыми проявлениями различных почечных заболеваний.

8

Лабораторная диагностика. Преобладание лейкоцитов (>5 в поле зрения) или изолированная лейкоцитурия в общем анализе мочи характерны для пиелонефрита, острого ТИН, туберкулёза почек, волчаночного нефрита (лимфоцитурия), а преобладание эритроцитов с протенурией или без нее (>1–2 в поле зрения) – для гломерулонефрита, МКБ, опухоли, гидронефроза и других заболеваний. Уратурия в норме допустима и обычно обозначается знаком «+». При постоянной и массивной уратурии («++» или «+++») следует думать о дисфункции канальцев, МКБ, подагрической или миеломной нефропатии, болезни Вальденстрема. Оксалатурия свидетельствует о дисфункции канальцев, некоторых заболеваниях печени и кишечника, МКБ. Для уточнения степени эритроцитурии и лейкоцитурии, их соотношения (должно быть соответственно 1:3–4) исследуют среднюю порцию мочи по Нечипоренко. Лейкоцитарная формула мочи позволяет уточнить характер лейкоцитурии. Нейтрофилурия характерна для пиелонефрита, а лимфоцитурия — для гломерулонефрита, ТИН. Протеинурия более 3 г/сут свидетельствует о поражении клубочков и позволяет исключить заболевания с преимущественным поражением канальцев. Если в результате пробы по Зимницкому выявлена гипостенурия, то можно заподозрить ТИН, пиелонефрит, подагрическую нефропатию, миеломную нефропатию, поликистоз почек, обструктивную нефропатию. Изостенурия, никтурия, полиурия характерны для хронического ТИН. Бактериурию при инфекциях мочевых путей выявляют при бактериоскопии или с помощью тест-полосок (нитритный тест), а также путём бактериологического посева мочи. При подозрении на туберкулёз мочевой системы выполняют посев мочи на специальные среды. Если моча тёмная, необходимо исключить билирубинурию (гепатиты), гемоглобинурию, миоглобинурию (синдром длительного раздавливания, нетравматический рабдомиолиз).

Вобщем анализе крови изменений может не быть (при первичных гломерулонефритах, вторичных нефропатиях, при СД, подагре, поликистозе почек, МКБ). Лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) характерны для пиелонефритов; анемия, лейкопения, повышение СОЭ – для вторичных гломерулонефритов, системных заболеваний соединительной ткани.

Вбиохимическом анализе крови при гломерулонефритах повышено содержание C-реактивного белка, сиаловых кислот,α1- и α2-глобулинов; повышено (или снижено) содержание IgA, снижены общая гемолитическая активность, титр отдельных фракций комплемента. Для вторичных гломерулонефритов в рамках системных заболеваний соедини-

9

тельной ткани характерны гипергаммаглобулинемия, повышение IgG, для острого ТИН – повышение СОЭ, анемия (в клиническом анализе крови). Оценка функции почек: креатинин сыворотки крови повышен при ОПП или ХБП. При подозрении на первичное общее или системное заболевание проводят специальные исследования (содержание глюкозы плазмы крови при СД, иммунный профиль при системных заболеваниях соединительной ткани, электролиты, мочевая кислота, билирубин и др.).

В уточнении генеза мочевого синдрома значительную помощь могут оказать инструментальные методы исследования. Методом выбора является УЗИ почек, позволяющее оценить размеры, контуры, эхогенность почек, наличие и состав конкрементов, очаговых изменений. С помощью обзорной и экскреторной урографии можно увидеть уменьшение размеров почек, что характерно для ХБП или их увеличение при ОПП, амилоидозе почек; деформацию контуров (пиелонефрит, гидронефроз, опухоль), нарушения уродинамики (обструкция мочевых путей), новообразования, асимметрию функции почек и очаговые изменения (пиелонефрит, туберкулёз, новообразования почек, МКБ, поликистоз, гидронефроз). Данный метод также распознаёт снижение интенсивности, позднее контрастирование на стороне поражения, замедление выведения контраста или признаки обструкции мочевых путей. Посредством компьютерной урографии уточняют очаговые изменения, диагностируют новообразования. Цистоскопию при заболеваниях мочевого пузыря проводят при подозрении на туберкулёз, опухоли и др.

Протеинурия. Под общепринятым термином «протеинурия» понимают выделение белка с мочой. Применявшийся ранее термин «альбуминурия» не отражает в полной мере качественного состава белков мочи: с мочой могутвыводиться не только альбумины, но иглобулиновые фракции, т. е. может наблюдаться как альбуминурия, так и глобулинурия. Термин «альбуминурия» можно использовать лишь в тех случаях, когда говорятоналичиивмочетолько альбуминовых фракцийбелка.

Небольшая потеря белка с мочой возможна и у практически здорового человека: содержание белка в суточном количестве мочи колеблется от 10–30 до 60–100 мг. В норме белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных отделов почечных канальцев. При современных методах исследования в моче здоровых людей обнаруживается до 20 белковых фракций, в том числе преальбумины, альбумин, постальбумины, сидерофилин, церулоплазмин, гаптаглобины, иммуноглобулины A, G и др. До-

10