Основные клинические синдромы в нефрологии. Учебное пособие

недостаточности у пациентов с ХБП С1–С5 и АГ при альбуминурии А3

ивыше (альбуминурия ≥300 мг/сут или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сут или ≥500 мг/г) рекомендуется добиваться снижения САД до уровня 120–130 мм рт. ст. и ДАД ≤80 мм рт. ст. при отсутствии противопоказаний. У пациентов с ХБП

иАГ рекомендуется избегать снижения САД ≤120 мм рт. ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов.

Лечение АГ у пациентов с ХБП основано на модификации образа жизни и лекарственной терапии. Независимо от степени повышения АД, всем пациентам с АГ рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию других факторов риска прогрессирования ХБП. Всем пациентам рекомендуется:

поддерживать регулярную физическую активность (не менее 30 мин динамических упражненийумереннойинтенсивности5–7днейвнед.);

контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения и достижения индекса массы тела в пределах 20–25 кг/м2, окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин),

отказаться от табакокурения,

ограничить потребление алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин) и избегать хронического злоупотребления алкоголем.

Известно, что механизмы развития и прогрессирования АГ при ХБП, в значительной степени, связаны с соль-чувствительностью, поэтому уменьшение потребления натрия хлорида до 5 г/сут является эф-

фективным методом контроля АД. Важно помнить, что снижение в рационе пищевого хлорида Na обладает не только самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность лекарственных средств, блокаторов РААС, БКК.

Медикаментозная терапия пациентов с АГ и заболеваниями почек основана на нефропротективных свойствах антигипертензивных препаратов. Выбор лекарственного препарата определяется не только его способностью снижать АД, но и влиять на протеинурию. Это свойство неоднократно изучалось в различных клинических исследованиях

71

ибыло убедительно показано, что наиболее выраженным антипротеинурическим действием обладают блокаторы РААС: иАПФ и БРА, за ними следуют высокоселективные β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые БКК.

Воснове современной стратегии лекарственной терапии пациентов с АГ и ХБП лежит использование комбинированной терапии, простой алгоритм лечения и стратегия «одной таблетки» у большинства пациентов. Исключение составляют пациенты низкого риска с АД <150/90 мм рт. ст., пациенты в возрасте 80 лет и старше, а также пациенты с синдромом старческой астении.

Первый шаг антигипертензивной терапии – назначение ингибитора РААС в сочетании с БКК или диуретиком, возможно использование петлевого диуретика, предпочтительно в форме фиксированной комбинации. Второй шаг, при недостижении целевых уровней АД, предполагает тройную комбинацию, например, к иАПФ и тиазидоподобному диуретику добавляется недигидропиридиновый БКК. Если же 3-компо- нентная терапия в рекомендуемых дозах недостаточна для контроля АД, то используются антигипертензивные препараты других групп, например, антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон (25–50 мг/сут) или β-блокатор или α-блокатор или проводится замена иАПФ/БРА на АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы). Алгоритм антигипертензивной терапии предполагает возможность или использования более высоких дозировок в комбинации, или сразу переход на 3-компонентную схему лечения. Оба подхода допустимы на этапе 2-компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого уровня в течение 3 месяцев с шагом титрации дозы приблизительно 4 недели. Следует подчеркнуть, что до перехода на 4-компонентную схему необходимо использование трех препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости.

Препаратами выбора при лечении АГ в сочетании с ХБП являются блокаторы РААС. В многочисленных исследованиях доказано: иАПФ

иБРА не только замедляют прогрессирование нефропатии, но и индуцируют регресс поражения почек. Этот эффект обусловлен как собственно антигипертензивным действием ингибиторов РААС, так и блокированием органоповреждающего действия ангиотензина II. Блокаторы РААС успешно устраняют спазм выносящих сосудов в почечных клубочках и тем самым уменьшают или прекращают гиперфильтрацию и протеинурию, замедляют темпы прогрессирования ХБП, существенно снижая риски почечной недостаточности, фатальных и нефатальных

72

сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин. По данным метаанализов, блокаторы РААС – единственные из всех антигипертензивных препаратов, которые достоверно снижают риск почечной недостаточности. Поэтому и АПФ или БРА рекомендуются назначать пациентам с ХБП, с СД, без СД, наличием альбуминурии вне зависимости от наличия или отсутствия АГ.

Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ или БРА дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной и переносимой дозе этих препаратов и оценивать эффект через 3–6 месяцев после начала терапии, когда антипротеинурический эффект достигает своего максимума. Нефропротекция препаратов этой группы проявляется и у пациентов с почечной недостаточностью. У диализных пациентов с остаточным диурезом рекомендуется применять блокаторы РААС с целью максимально длительного сохранения остаточной функции почек.

Применение ингибиторов РААС должно начинаться с небольшой дозы, с постепенным титрованием до максимально рекомендованной при обязательном ограничении потребления соли, под контролем уровней АД, креатинина и калия сыворотки. В зависимости от выраженности изменений этих показателей, дозы ингибиторов РААС корректируют или препарат отменяют. Важно оценивать лекарственные взаимодействия, например, с нестероидными противовоспалительными препаратами, не применять ингибиторы РААС в условиях гиповолемии или гипоперфузии почек другой этиологии, избегать любой комбинации иАПФ, БРА и терапии прямыми ингибиторами ренина у пациентов

сХБП. Двойная блокада РААС может повышать риск гиперкалиемии, гипотензии, ухудшать функцию почек и увеличивать риск неблагоприятных почечных событий.

Важно помнить об основных фармакокинетических параметрах блокаторов РААС, путях элиминации этих препаратов для рационального выбора антигипертензивного средства. В условиях сниженной СКФ у пациентов с АГ следует отдавать предпочтение препаратам

спреимущественно печеночным путем выведения. Среди них такие иАПФ, как рамиприл, фозиноприл, трандолаприл, моэксиприл, спираприл и такие БРА, как валсартан, телмисартан, эпросартан, ирбесартан.

Как дигидропиридиновые, так и недигидропиридиновые БКК эффективны при лечении пациентов с АГ и ХБП. Дигидропиридиновые БКК (такие как амлодипин) могут использоваться в качестве терапии первой линии при непротеинурической ХБП либо отдельно, либо

73

в комбинации. При протеинурической ХБП они используются в комбинации с ингибиторами РААС. В целом БКК хорошо переносятся, но могут усугублять периферические отеки, что особенно проблематично для пациентов с ХБП. Недигидропиридиновые БКК уменьшают альбуминурию и замедляют снижение функции почек.

У пациентов с ХБП часто встречается перегрузка жидкостью, поэтому использование диуретиков в рамках комбинированной антигипертензивной терапии является важным инструментом контроля АД. Диуретики имеют менее благоприятный профиль безопасности, чем блокаторы РААС. Для достижения необходимой эффективности лечения АГ

иренопротекции пациентам с ХБП рекомендуется использовать тиазидные и тиазодоподобные диуретики (при рСКФ >30 мл/мин/1,73 м2),

петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками (при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2). При этом важно помнить: сочетание петлевых и тиазидных диуретиков у пациента с ХБП существенно повышает риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и усиления функциональной неполноценности почек. В случае ухудшения функции почек на фоне комбинированной диуретической терапии следует отменить тиазидный диуретик. Коррекции дозы петлевых диуретиков

при снижении СКФ не требуется. Тиазидные диуретики утрачивают эффективность при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, а индапамид при СКФ <10 мл/мин/1,73 м2. На фоне приема диуретиков следует мониторировать уровень мочевой кислоты. Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены препарата.

Антагонисты альдостерона применяются для усиления антигипертензивной терапии у пациентов с резистентной АГ. И спиронолактон

иэплеренон обладают еще и антипротеинурическим эффектом. Эффективность применения антагонистов минералокортикоидных рецептов с целью снижения развития основных сердечно-сосудистых событий

исмертности у пациентов с ХБП С5Д подтверждена в нескольких рандомизированных клинических исследованиях. Применение антагонистов альдостерона проводится под тщательным контролем функции почек и уровня калия с учетом риска гиперкалиемии. Важно помнить о вероятности гормональных нарушений у мужчин на фоне приема спиронолактона. В этом отношении более безопасен селективный антагонист альдостерона эплеренон, он не имеет гендерных ограничений по длительности применения. Недавно появился новый нестероидный антагонист альдостерона финеренон с более высоким антифибротическим

74

и противовоспалительным действием, в апреле 2023 г. он одобрен Минздравом РФдля пациентов с ХБП и СД.

Бета-блокаторы могут быть назначены на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению: сопутствующей сердечной недостаточности, стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий, аневризмы аорты, для контроля частоты сердечных сокращений, а также у женщин детородного возраста, планирующим беременность или беременным. Бета-блокаторы эффективно снижают АД при ХБП благодаря их влиянию на СНС, обладают кардио- и нефропротективным действием, снижая развитие интерстициального фиброза после повреждения почек. При снижении СКФ менее 50 мл/мин может потребоваться коррекция дозы бисопролола и небиволола. Карведилол и метопролол XL можно безопасно использовать при всех степенях почечной недостаточности без коррекциидозы.

Для снижения риска прогрессирования почечной патологии, смерти от сердечно-сосудистых и ренальных осложнений пациентам с ХБП могут быть назначены (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа) иНГЛТ-2.

Назначая антигипертензивные препараты необходимо помнить о распространенных побочных эффектах каждого класса. Так, ингибиторы РААС могут вызвать иОПП, особенно в условиях гипоперфузии и гиповолемии, гиперкалиемию. ИАПФ ассоциированы с умеренным повышением риска ангионевротического отека, особенно у представителей негроидной расы, у таких пациентов следует отдавать предпочтение БРА. Тиазидные и петлевые диуретики могут привести к гипокалиемии. Дигидропиридиновые БКК достаточно часто приводят к развитию отеков. Прием иАПФ может сопровождаться появлением сухого кашля, что в ряде случаев приводит к отмене препаратов этой группы.

У каждой фармакологической группы есть абсолютные и относительные противопоказания. Для блокаторов РААС – это беременность, лактация, высокая гиперкалиемия (≥5,5 ммоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, ангионевротический отек в анамнезе. Недигидропиридиновые БКК абсолютно противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией левого желудочка. У диуретиков относительным противопоказанием является подагра. Антагонисты альдостероновых рецепторов не рекомендуется назначать (абсолютное противопоказание) пациентам с ХБП С4 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудше-

75

ния функции почек. Для бета-блокаторов абсолютными противопоказаниями являются: синоатриальная, атриовентрикулярная блокада II–III степени, синдром слабости синусового узла и бронхиальная астма.

Достижение целевого АД обычно требует использования комбинированной терапии. Многочисленными исследованиями и метаанализами показано, что комбинация антигипертензивных препаратов любых двух классов приводит к снижению АД, в два раза превышающему эффект двойной дозы монотерапии. Наряду с этим снижается частота побочных эффектов, улучшается переносимость лечения, повышается приверженность к терапии. Назначение двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке стало возможно за счет появления на фармацевтическом рынке достаточного количества фиксированных комбинаций. Комбинация блокаторов РААС с БКК обладает аддитивным антигипертензивным эффектом и значительно снижает частоту отеков, которые ассоциированы с приемом БКК. Двухкомпонентные фиксированные комбинации блокаторов РААС с диуретиками в 1,5 раза увеличивают антигипертензивный и антипротеинурический эффект препаратов, предотвращают «феномен ускользания» РААС от ее угнетения иАПФ и уменьшают риск развития гипокалиемии.

Наряду с двойными комбинациями, широкое применение которых уже стало рутинным в клинической практике, все чаще возникает необходимость в тройной терапии, что также может быть реализовано в виде рациональных фиксированных комбинаций. На российском фармацевтическом рынке представлено несколько препаратов в виде линейки дозировок, что позволяет использовать их для лечения широкого круга пациентов с разными уровнями АД и переносимостью препаратов. Сочетание трех компонентов усиливает антигипертензивное действие, снижает частоту побочных эффектов каждого препарата, упрощает режим приема препаратов, что повышает приверженность к лечению и значительно удешевляет его. По данным исследований, тройная комбинация способна обеспечить контроль АД уболее80 % пациентов.

Особого внимания заслуживает лечение АГ у пациентов, получающих ЗПТ. Эта категория пациентов нуждается в максимально индивидуальной тактике лечения АГ с обеспечением стабильности АД, исключением эпизодов интрадиализной и ортостатической гипотонии. Частота АГ у пациентов с почечной недостаточностью достигает в среднем 82 % и существенно влияет на выживаемость. Пациентам, находящимся на гемодиализе, можно назначать все антигипертензивные препараты, при этом их дозы зависят от стабильности гемодина-

76

мики и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны: бета-блокаторы смягчают некоторые аритмогенные эффекты диализа, уменьшают жесткость артерий и гипертрофию левого желудочка, среди диуретиков препаратами выбора являются петлевые диуретики. У пациентов с ХБП С5Д для снижения риска развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности рекомендуется назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов. В большинстве случаев при хорошей переносимости эксперты полагают целесообразным начинать антигипертензивную терапию у этой категории пациентов при стойком повышении АД 130/80 мм рт. ст. и выше и добиваться достижения уровня АД ниже 130/80 мм рт. ст. У пациентов, находящихся на гемодиализе, важно не забывать об ограничении потребления соли (менее 5 г/сут) и контроле за массой тела (междиализная прибавка массы тела не должна превышать 0,8 кг/день), эти меры имеют важное значение для контроля АГ.

Как и в случае с гемодиализом, в настоящее время нет рандомизированных клинических испытаний, изучающих, как лучше всего лечить АГ после трансплантации почки. АГ является обычным явлением после трансплантации. Более высокое АД связано с худшими результатами трансплантации и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Эксперты KDIGO полагают, что у реципиентов почечного трансплантата целесообразно добиваться снижения уровня АД ниже 130 и 80 мм рт. ст. В качестве антигипертензивных средств первой линии предлагаются дигидропиридиновый БКК или БРА, которые значительно снижают потери трансплантата (на 38–65 %).

Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия

Среди всех форм АГ реноваскулярная гипертензия составляет 2–5%, а среди пациентов, поступающих в терапевтические стационары с симптоматическими почечными гипертензиями, на ее долю приходится до 10 % и более. В специализированных стационарах, куда направляются пациенты, прошедшие предварительное клиническое обследование, лица с реноваскулярной гипертензией составляют около 30 % по отношению ко всем госпитализированным с АГ различного происхождения.

В основе реноваскулярной гипертензии всегда лежит одноили двустороннее сужение просвета почечной артерии либо одной или нескольких крупных ее ветвей. В результате через участок артерии с патологически суженным отверстием в почку в единицу времени поступает меньше крови. Это приводит к развитию ишемии почечной ткани, выраженность которой зависит от степени стеноза пораженной артерии.

77

Этиология. В настоящее время известно более 20 заболеваний и патологических состояний, которые могут вызвать вазоренальную гипертензию. В 60–85 % случаев основной причиной этой формы вторичной гипертензии в возрасте 40–50 лет и старше является поражение почечной артерии или ее ветвей атеросклерозом. Считают, что клинические проявления реноваскулярной гипертензии возникают лишь в тех случаях, когда атероматозная бляшка суживает просвет артерии на 50–90 %. Характерно, что атеросклеротические бляшки локализуются преимущественно у устья или у проксимальной трети почечной артерии. Правая и левая почечные артерии поражаются примерно одинаково часто. Значительно реже атеросклеротические изменения отмечаются в области бифуркации почечной артерии и в ее ветвях. В подавляющем большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение почечной артерии, тогда как двустороннее поражение ее встречается примерно в 1/3 случаев и приводит к более тяжелому течению реноваскулярной гипертензии, которая у 2/3 больных приобретает злокачественный характер. Заболевание в 2–3 раза чаще встречается у мужчин.

Стеноз почечной артерии может быть следствием фибромускулярной дисплазии (гиперплазии), которая как причина вазоренальной гипертензии занимает второе место после атеросклероза. Встречается фисбромускулярная дисплазия преимущественно в молодом и даже детском возрасте (от 12 до 44 лет); средний возраст составляет 28–29 лет. У женщин она обнаруживается в 4–5 раз чаще, чем у мужчин. Этиология заболевания неизвестна, но существует мнение, что оно может быть врожденным.

Морфологически фибромускулярная дисплазия проявляется в виде дистрофических и склерозирующих изменений, захватывающих преимущественно среднюю и в меньшей мере наружную оболочку почечных артерий и их ветвей. При этом гиперплазия мышечных элементов стенки может сочетаться с образованием микроаневризм. В результате наблюдается чередование участков сужений и расширений (аневризм), что придает артериям своеобразную форму – нитки жемчуга или бус. В некоторых случаях поражается преимущественно внутренняя оболочка сосудов (интима) с развитием выраженной гиперплазии, что дает основание говорить об интимальной форме фибромускулярной дисплазии.

Одной из причин вазоренальной гипертензии может быть болезнь Такаясу, называемая еще неспецифическим аортоартериитом или панартериитом аорты и ее ветвей. Заболевание впервые описано окулистом Такаясу в 1908 г. Оно носит распространенный характер с возможным

78

вовлечением в патологический процесс и сосудов почек. В структуре причин вазоренальной гипертензии на долю неспецифического аортоартериита почечных артерий приходится 17–22 % случаев. Морфологически заболевание характеризуется аллергическим воспалением

скартиной фибриноидного набухания и некроза соединительной ткани, гиперплазией стенок артерий, вызывающей сужение или полную их облитерацию. При этом отмечается ослабление или даже исчезновение пульса на одной из конечностей, что и послужило основанием для названия аортоартериита болезнью отсутствия пульса. Этиология заболевания неизвестна. По патогенезу его относят к аутоиммунным заболеваниям. Клинически оно характеризуется признаками активного воспалительного процесса и сопровождается субфебрильной температурой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией, повышением показателей дифениламиновой или сиаловой пробы, фибриногена, появлением С-реактивного белка. При поражении сосудов почек развивается тяжелая реноваскулярная гипертензия. Поскольку заболевание носит системный характер, хирургическое лечение обусловленной им реноваскулярной гипертензии малоэффективно или вообще неэффективно. В отдельных случаях может развиться и тромбоз почечной артерии

сразвитием ОПП.

Вряду других причин реноваскулярной гипертензии следует назвать сдавление почечной артерии, ее крупных ветвей рядом растущей опухолью, гематомой, тромбоз или эмболию почечной артерии, образование аневризмы, врожденный стеноз почечных сосудов (в 5–6 % случаев), гипоплазию главных почечных артерий, нефроптоз, опухоли, кисты, аномалии развития почек и др.

Патогенез. В патогенезе реноваскулярной гипертензии решающее значение принадлежит повышению активности РААС, что обусловлено снижением магистрального почечного кровотока и перфузионного давления в приносящих клубочковых артериолах и как следствие этого избыточной секрецией ренина клетками юкстагломеруального аппарата. Кроме того, в развитии реноваскулярной гипертензии участвуют и другие механизмы повышения АД: повышение активности СНС, уровня катехоламинов в крови и недостаточность почечных депрессорных факторов.

Вначале развития реноваскулярной гипертензии в ответ на повышение активности прессорных факторов в венозной крови, оттекающей от ишемизированной почки, нарастает концентрация простагландинов Е и А, обладающих депрессорным эффектом. При длительном течении реноваскулярной гипертензии синтез простагландинов существенно

79

истощается и снижается их концентрация в крови. При этом между содержанием простагландинов в почечной ткани и уровнем АД при реноваскулярной гипертензии наблюдается четкая обратная зависимость. У таких больных снижена также концентрация кининов и калликреина в крови, оттекающей от ишемизированной почки.

Истощение депрессорной функции почек способствует стабилизации высокого уровня АД при реноваскулярной гипертензии. Повышение активности прессорной почечной РААС приводит к нарастанию концентрации натрия в гладкомышечных волокнах сосудистой стенки периферических артерий и повышению чувствительности их к сосудосуживающим веществам – ангиотензину, катехоламинам. В конечном итоге это сопровождается увеличением общего периферического сопротивления.

Таким образом, патогенез реноваскулярной гипертензии весьма сложен, до конца не изучен, связан с повышением активности почечных и внепочечных прессорных факторов, а также с недостаточностью депрессорной функции почек.

Клиническая картина реноваскулярной гипертензии зависит от вызвавшей ее причины. Реноваскулярную гипертензию можно предположить в случае повышения АД в молодом возрасте, стабильного характера высоких цифр АД. Аналогичные особенности АГ наблюдаются при быстром развитии ее у лиц старшего возраста (после 40–50 лет) вследствие атеросклеротического поражения почечной артерии или ее ветвей. Для реноваскулярной гипертензии характерно преимущественное и значительное повышение диастолического АД и небольшое пульсовое давление. Не менее важным клиническим симптомом этой формы АГ является отсутствие эффекта либо незначительный эффект от антигипертензивной терапии. О реноваскулярном происхождении АГ могут свидетельствовать и признаки системного поражения сосудов типа панартериита аортыи ее ветвей (болезнь Такаясу).

В 40–80 % случаев при сужении почечной артерии можно выслушать систолический шум, если поместить фонендоскоп слева или справа от пупка либо в области поясницы в месте проекции сужения почечной артерии. Шум этот чаще и лучше выслушивается при фибромускулярной дисплазии, чем при атеросклеротическом или ином сужении почечной артерии.

Вазоренальная гипертензия значительно чаще, чем АГ другого происхождения, приобретает злокачественное течение с характерным высоким и стабильным уровнем АГ, выраженными изменениями со

80