Основные клинические синдромы в нефрологии. Учебное пособие

Отсутствие полного восстановления функции почек после ОПП является важным фактором формирования и прогрессирования ХБП. В первую очередь это относится к пациентам, у которых имелись показания для проведения ЗПТ. Остается неясным, в какой мере связь между ОПП и неблагоприятными исходами обусловлена развитием острой дисфункции почек как таковой, развитием ХБП de novo или прогрессированием не диагностированной ранее ХБП. Тем не менее, учитывая временные критерии определения ХБП, через 3 месяца после эпизода ОПП следует говорить уже не об ОБП, а о ХБП.

Профилактика. Основная задача реабилитации при ОПП – профилактика развития ОБП, а основная задача при ОБП – профилактика развития ХБП. Пациентам, перенесшим эпизод ОПП, рекомендуется модификация образа: отказ от курения, употребления любого алкоголя, нормализация массы тела, ограничение потребления поваренной соли. Риск развития повторного ОПП у пациента без коррекции этих факторов останется, как минимум, таким же, как и до госпитализации.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что курение является дозозависимым фактором риска снижения СКФ как у мужчин, так и у женщин. Наиболее ярко этот неблагоприятный эффект проявляется среди курящих лиц с повышенным АД. Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) даже у практически здоровых лиц моложе 40 лет ассоциируется с нарастанием риска развития ХБП. Показано, что гемодинамические изменения в почках (нарастание СКФ и фильтрационной фракции) отмечаются у молодых здоровых людей с ИМТ≥25 кг/м2 при высоком потреблении соли. Поэтому пациентам с ХБП и (или) лицам с факторами риска ХБП, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела (поддержание ИМТ в пределах 20–25 кг/м2).

Высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей ассоциирован с активацией РААС и нарушением внутрипочечной гемодинамики. Поэтому пациентам необходимо ограничить прием натрия хлорида 2,4 г/сут, что соответствует 5,0 г поваренной соли. Не менее значимым в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя. Известно, что хроническая алкогольная интоксикация способствует, с одной стороны, непосредственному повреждению всех структур нефрона, а с другой, вызывает различные дисметаболические нарушения, ускоряющие процессы фиброгенеза. Единого взгляда на употребление алкоголя при заболеваниях почек в настоящее время нет, но в период реабилитации любое, даже потенциально токсическое воздействие на структурные элементы нефрона может оказаться прогностически неблагоприятным. В связи с этим пациентам после ОПП не следует рекомендовать употребление алкоголя любого вида.

161

При выборе медикаментозного лечения необходимо учитывать следующие факторы:

путь экскреции (почечный или внепочечный): следует отдавать предпочтение препаратам с внепочечным путем экскреции;

потенциальная нефротоксичность;

влияние стадии ОПП/ОБП на почечный и внепочечный метаболизм лекарственного препарата;

наличие подходящих альтернатив.

В идеале следует избегать применения потенциально нефротоксичных препаратов или комбинаций. При отсутствии альтернативы необходимо приложить усилия для смягчения возможных нефротоксических эффектов: расширить питьевой режим, избегать полипрагмазии.

Рекомендуется постепенное увеличение интенсивности и продолжительности тренирующих физических нагрузок до уровня, соответствующего рекомендациям для практически здорового человека.

Любую лекарственную терапию при ОБП необходимо проводить с учетом возможной нефротоксичности используемых препаратов. В составе реабилитационных мероприятий лекарственная терапия рекомендуется в первую очередь пациентам с АГ и ХБП. Единого мнения относительно лекарственной терапии (кроме лечения основного заболевания) после ОПП не существует. Целевыми уровнями АД у пациентов, перенесших ОПП, следует считать систолическое АД менее 140 и диастолическое АД менее 90 мм рт. ст. Для пациентов с уже имеющейся ХБП рекомендуется учитывать уровень альбуминурии. У пациентов с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое АД менее 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать.

Для достижения целевых уровней АД у пациентов с ХБП в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать иАПФ или БРА, если их применение не противопоказано.

За пациентами, перенесшими ОПП, рекомендуется осуществлять диспансерное наблюдение врачом-нефрологом, в течение первых трех месяцев – ежемесячно, затем – 1 раз в год. Показатели для контроля: волемический статус, АД, ЭКГ, физикальные признаки гиповолемии, общий анализ мочи + альбуминурия, биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, калий, натрий, глюкоза, расчет СКФ по формуле

CKD-EPI.

162

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Проба Нечипоренко используется для:

а) количественного определения форменных элементовв 1 мл мочи б) исследования концентрационной функции почек в) измерения суточного диуреза

г) определения клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина

2.В норме реакция мочи чаще всего: а) слабощелочная б) слабокислая в) стойкая щелочная г) стойкая кислая

3.Лейкоцитурия не является характерным признаком: а) острого уретроцистита б) пиелонефрита в) туберкулеза почек

г) гломерулонефрита

4.Осадок розового цвета, образовавшийся при стоянии мочи более 1 часа, свидетельствует о наличии в ней:

а) эритроцитов б) уратов

в) некротических тканей г) оксалатов в моче

5.Лейкоцитурия – наиболее характерный симптом: а) пиелонефрита б) гломерулонефрита в) амилоидоза почек г) нефролитиаза

6.Понятие «мочевой синдром» включает в себя:

а) протеинурию, отеки, цилиндрурию б) протеинурию, лейкоцитурию, гематурию в) протеинурию, олигурию, АГ

163

7.Причины макрогематурии и протеинурии у мужчины с разлитой болью в животе после ДТП:

а) гематурия внепочечного происхождения вследствие травмы мочеточника, протеинурия может быть результатом распада форменных элементов крови

б) гематурия и протеинурия носят преренальный характер в) гематурия – внепочечная, протеинурия указывает на наличие за-

болевания почек г) протеинурия и гематурия почечного происхождения из-за нару-

шения фильтрации

8.В зависимости от основного патофизиологического механизма выделяют следующие типы протеинурии:

а) гломерулярная, тубулярная б) гломерулярная, тубулярная, преренальная в) преренальная, постренальная г) тубулярная, ортостатическая д) тубулярная, преренальная

9.Для гематурии почечного генеза не характерно:

а) отсутствие болевого синдрома б) наличие внепочечных проявлений

в) преобладание в мочевом осадке неизмененных эритроцитов г) сочетание с протеинурией и цилиндрурией

10. Для селективной протеинурии характерно:

а) потеря с мочой IgG, альбумина, трансферрина; потеря свойств гломерулярного фильтра для отрицательно заряженных частиц

б) потеря с мочой альбумина, трансферрина; потеря свойств гломерулярного фильтра для молекул радиуса >4 нм

в) потеря с мочой альбумина, трансферрина; потеря свойств гломерулярного фильтра для отрицательно заряженных частиц

г) потерясвойствгломерулярногофильтрадлямолекулрадиуса>4нм

11. Допустимое количество белка в суточной моче составляет:

а) 150 мг б) 50 мг в) 500 мг

г) не должно быть

164

12.Какое утверждение, касающееся ортостатической протеинурии, неверно?

а) протеинурия отсутствует в горизонтальном положении пациента б) суточная протеинурия не превышает 1 г в) в большинстве случаев развивается почечная недостаточность

г) у небольшого числа пациентов со временем отмечается стойкая протеинурия

13.В норме в моче, по методу Нечипоренко, количество эритроцитов в поле зрения составляет:

а)10–12 б) 5–6 в) 1–2 г) 40–50

14.Тотальная гематурия возникает при:

а) поражении паренхимы почек б) воспалении уретры в) травме уретры

г) воспалении предстательной железы

15.Функциональной является протеинурия, вызванная: а) повреждением канальцев почек б) большой водной нагрузкой в) физической нагрузкой

г) повреждением клубочков почек

16.Цвет мочи в норме обусловлен присутствием в ней: а) урохрома, уроэритрина, уробилина б) уратов, лейкоцитов, белка

в) эритроцитов, гемоглобина, миоглобина г) билирубина, холестерина

17.Появление цилиндров в моче связано с осаждением в просвете канальцев:

а) белка б) оксалатов в) фосфатов г) уратов

165

18.При выявлении изолированной микрогематурии, дифференциальный диагноз хронического алкогольного гломерулонефрита следует проводить:

а) с амилоидозом с поражением почек б) ишемической нефропатией в) мочекаменной болезнью

г) гипертоническим нефроангиосклерозом

19.Для подтверждения связи протеинурии с подвижностью почек проводят пробу:

а) преднизолоновую б) ортостатическую в) Олдрича г) Реберга

20.Большое количество уратов придает осадку мочи_______цвет

а) сливкообразный с зеленоватым оттенком б) розоватый с кирпичным оттенком в) белый г) желтый

21.В щелочной моче быстро разрушаются: а) кетоновые тела б) белок в) цилиндры

г) билирубин

22.Для уточнения генеза бактериурии целесообразно проведение анализа мочи:

а) по Зимницкому б) по Нечипоренко в) культурального г) биохимического

23.С помощью реакции Грисса в моче обнаруживают:

а) нитраты б) бактерии в) лейкоциты г) нитриты

166

24.Признаком гломерулярного генеза гематурии является выявление в моче:

а) неизменённых эритроцитов в сочетании с лейкоцитурией б) более 80 % структурно изменённых (дисморфных) эритроцитов,

эритроцитарных цилиндров в) более 80 % неизменённых правильной формы и одинакового

размера (изоморфных) эритроцитов г) неизменённых эритроцитов в отсутствие протеинурии

25.Большое количество переходного эпителия в осадке мочи свидетельствует:

а) о интоксикации б) хроническом гломерулонефрите

в) остром повреждении почек г) сахарном диабете

26.Постренальная протеинурия встречается при:

а) хроническом гломерулонефрите б) кровотечениях из мочевыводящих путей в) нарушении фильтрации в клубочках

г) заболеваниях сердца в стадии декомпенсации

27.Дляуточненияисточникамакрогематурииобследованиеначинают: а) с экскреторной урографии б) ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря в) цистоскопии г) нефросцинтиграфии

28.Преренальная гематурия может быть следствием:

а) полипоза мочевыводящих путей б) воспаления мочевыводящих путей в) антикоагулянтной терапии

г) нахождения камней в мочевом пузыре

29. Уратами называют соли ______ кислоты а) щавелевой б) мочевой в) фосфорной г) янтарной

167

30.Лабораторным методом диагностики гематурии является: а) микроскопия мочевого осадка б) УЗИ брюшной полости в) компьютерная томография г) цистоскопия

31.Острый нефритический синдром характеризуют:

а) артериальная гипертензия, азотемия, анемия; б)артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия;

в) артериальная гипертензия, протеинурия, гематурия; г) отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия;

32.Задержка натрия и воды при остром нефритическом синдроме обусловлена:

а) выраженной протеинурией и гипоальбуминемией б) снижением фильтрации в отдельных нефронах вследствие раз-

вития в них активного воспаления в) ишемией тубулоинтерстиция и некрозом канальцев

г) снижением скорости клубочковой фильтрации вследствие диффузного склероза клубочков

33.При гломерулонефрите сочетание гематурии и артериальной гипертензии входит в понятие:

а) синдрома аорто-мезентериального пинцета б) нефротического синдрома в) синдрома сосудистой нефропатии

г) острого нефритического синдрома

34.Остронефритический синдром характеризуется:

а) протеинуриейболее3,5г/сут,гипоальбуминемией,отеками б) внезапным появлением отеков, протеинурией, гематурией, арте-

риальной гипертензией, нарушением функции почек в) снижением скорости клубочковой фильтрации, развитием арте-

риальной гипертензии, уменьшением размеров почек г) удвоениемуровнясывороточного креатининаменеечемза3 месяца

35. Морфологическим вариантом гломерулонефрита, для которого характерна клиническая картина нефритического синдрома, является:

а) болезнь минимальных изменений б) мембранозная нефропатия

168

в) диффузный нефросклероз г) диффузный пролиферативный гломерулонефрит

36.К причинам развития нефритических отеков при остром постстрептококковом гломерулонефрите относят:

а) вторичную задержку натрия в ответ на гиповолемию б) задержку натрия и воды вследствие снижения фильтрации в

нефронах в) снижение гидростатического давления в клубочковых капилля-

рах вследствие гиповолемии г) снижение онкотического давления плазмы

37.К синдрому, чаще выявляемому при остром постстрептококковом гломерулонефрите, относят:

а) нефротический б) острый нефритический

в) быстропрогрессирующую почечную недостаточность г) изолированную гематурию

38.Для острого нефритического синдрома характерна:

а) гипопротеинемия б) гематурия в сочетании с протеинурией

в) микроальбуминурия и дизурия г) гиперхолестеринемия

39.Наиболее частой причиной развития нефритического синдрома является:

а) диабетическая нефропатия б) острый постстрептококковый гломерулонефрит в) амилоидоз почек

г) болезнь минимальных изменений

40.Одним из симптомов острого нефритического синдрома считают: а) низкую относительную плотность мочи б) протеинурию в сочетании с дисморфными эритроцитами в) высокий уровень холестерина в крови г) наличие неизмененных эритроцитов в моче

169

41.Облигатным признаком острого нефритического синдрома яв-

ляется:

а) гематурия б) гиперхолестеринемия в) глюкозурия г) лейкоцитурия

42.Характеристика отеков при нефритическом синдроме:

а) генерализованные, вплоть до анасарки б) периферические, умеренные мягкие в) отсутствуют

43.Особенности протеинурии при нефритическом синдроме: а) более 3,5 г/сут б) умеренная, до 1–2 г/сут

в) следы, до 0,15 г/сут г) не характерна

44.Цилиндры какого типа, в большинстве случаев, обнаруживаются

вмоче у пациентов с нефритическим синдромом?

а) восковидные б) лейкоцитарные в) эритроцитарные г) зернистые

45.Какие из перечисленных факторов приводят к развитию острого нефритического синдрома? 1) сывороточный; 2) вакцинный; 3) яд насекомых; 4) лекарственные вещества. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2 б) 1,2,3 в) 1,4

г) все ответы правильные

46.Гемодинамические нарушения при нефритическом синдроме обусловлены: 1) гиперволемией; 2) задержкой натрия и воды; 3) гиперренинемией; 4) повышением концентрации простагландинов; 5) спазмом сосудов. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,5 б) 1,2

170