Основные клинические синдромы в нефрологии. Учебное пособие

Важность диагностики ГРС при циррозе печени связана с высоким процентом летальности данной категории пациентов. ГРС у пациентов с циррозом печени расценивается как функциональная почечная недостаточность и является диагнозом исключения. Предлагаемые диагностические лабораторные тесты для ГРС доступны, но неспецифичны. Морфологические изменения почек позволяют уточнить характер поражения, но не всегда возможно выполнить биопсию почек у пациентов с циррозом печени в связи с декомпенсацией функции печени и высоким риском развития инфекционных осложнений.

Лечение. Идеальным методом лечения ГРС является трансплантация печени: 10-летняя выживаемость после трансплантации печени у пациентов с ГРС достигает 50 %. Однако из-за длинных списков ожидания большинство пациентов умирают до трансплантации. В связи с этим на первый план выходит необходимость продления жизни пациентов, ожидающих трансплантации. На сегодняшний день, к эффективным альтернативным методам лечения, увеличивающим шансы пациентов с ГРС на выживание до проведения трансплантации, относятся препараты с сосудосуживающим действием, терапия, направленная на увеличение объема циркулирующей крови, и использование трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.

При развитии у пациента с циррозом печени ОПП 1 стадии необходимо устранить и минимизировать воздействие факторов риска: отменить диуретики, избегать назначения НПВП и других нефротоксичных препаратов. При выявлении инфекции проводить адекватную антибактериальную терапию и для увеличения объема циркулирующей крови применять альбумин. При отсутствии эффекта от терапии подключают сосудосуживающие средства.

При лечении ГРС применяют несколько терапевтическихсхем:

внутривенное введение терлипрессина в дозе 2мг в течение 8–12 ч

всочетании с альбумином в дозе 0,5–1 г/кг, средняя продолжительность терапии 1–9 недель;

приём внутрь мидодрина в дозе 7,5 мг три раза в день с увеличением до 12,5 мг/сут, октреотида в дозе 0,1–0,2 мг/сут; альбумин;

внутривенно: норэпинефрин в дозе 0,5–3 мг/ч минимум 5 дней, альбумин.

При лечении ГРС с вазоконстрикторами необходимо применение альбумина. Одномесячная выживаемость без трансплантации у пациентов, получающих терлипрессин с альбумином, составляет 87%, а упациентов, получающих один терлипрессин13 %. Использование в лечении альбумина с вазоконстрикторами позволяет добиться обратимости ГРС,

111

улучшает выживаемость и позволяет значительному количеству пациентов дождаться трансплантации печени.

Отмечены положительные результаты лечения ГРС I типа с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS), молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы, гемодиализа и гемофильтрации, однако требуются дополнительные исследования, позволяющие сравнить эффективность данных методов и фармакологической терапии.

TIPS способно снижать портальную гипертензию у пациентов с варикозным кровотечением и рефрактерным асцитом. Исследования показали, что TIPS может улучшать почечный плазмоток и СКФ, а также снижать активность РААС и СНС у пациентов с циррозом печени и ГРС как I, так и II типа. Улучшение функции почек обычно происходило медленно и наблюдалось примерно у 60 % пациентов. Метаанализ девяти исследований с участием 128 пациентов показал, что выживаемость после TIPS составляет от 47 до 64 %. В целом, функция почек улучшилась у 83 % пациентов. При этом надо помнить, что TIPS несет в себе риск увеличения частоты печеночной энцефалопатии и существует множество ограничений для проведения TIPS. Роль TIPS в лечении ГРС до конца не определена, использование этого метода остается экспериментальным из-за отсутствия проспективных исследований

иизвестных рисков процедуры, а также предпочтительности медикаментозного лечения в качестве первой линии лечения.

Гемодиализ используется большинством крупных центров для пациентов, которые находятся в списке трансплантатов. В исследованиях, как правило, использовали непрерывную вено-венозную гемофильтрацию

ипрерывистый гемодиализ, модальность которых зависела от гемодинамической стабильности пациента. Варианты гемодиализа включают систему рециркуляции молекулярного адсорбента. Это модифицированный метод диализа, в котором используется диализат, содержащий альбумин, который рециркулирует и перфузируется онлайн через колонки с активированным углем и анионообменником. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало улучшение ГРС-ОПП с помощью этого метода, хотя долгосрочная выживаемость оставалась очень низкой: выживаемость более 1 месяца только у 1 из 8 пациентов в группе лечения.

Вцелом решение о начале гемодиализа должно приниматься индивидуально для каждого пациента. Если трансплантация недоступна, гемодиализ,вероятно,будетпродолжатьсядляпациентоввлистеожидания.

112

Для пациентов с ГРС II типа, у которых часто развивается рефрактерный асцит на фоне редких парацентезов большого объема, теоретически привлекательным кажется перитонео-венозное шунтирование, поскольку оно приводит к увеличению объема плазмы и улучшению функции кровообращения. Однако было проведено мало исследований, оценивающих роль перитонео-венозного шунтирования в этой области, потому что этот метод преимущественно использовался для лечения рефрактерного асцита.

Трансплантация печени является идеальным методом лечения ГРС

счастичным или полным выздоровлением, но она ограничена доступностью доноров. Пациенты с ГРС имеют более высокий риск послеоперационной заболеваемости, ранней смертности и более длительной госпитализации. У некоторых пациентов после трансплантации ухудшается клубочковая фильтрация, что может потребовать гемодиализа (35 % пациентов с ГРС против 5 % без него), причем 5 % из них может потребоваться длительный гемодиализ.

Поскольку почечная дисфункция часто встречается в первые несколько дней после трансплантации, обычно рекомендуется избегать нефротоксичных иммунодепрессантов (до 48–72 часов после трансплантации) до восстановления почечной функции. Однако СКФ постепенно улучшается и к шестой послеоперационной неделе достигает в среднем 40–50 мл/мин. Системные и нейрогуморальные нарушения, связанные

сГРС, также разрешаются в течение первого месяца после операции. Выживаемость в течение 3 лет приближается примерно к 60%, что лишь немного ниже 70–80 % выживаемости реципиентов трансплантатов без ГРС и заметно лучше, чем выживаемость пациентов с ГРС без трансплантатов, которая составляет практически0% через 3 года.

Одновременная трансплантация печени и почки является предпочтительным методом лечения пациентов, у которых не ожидается восстановления почечной функции, несмотря на трансплантацию печени. Из-за отсутствия надежных прогностических биомаркеров восстановления почек после трансплантации печени в относительно последние годы наблюдается резкое увеличение случаев одновременной трансплантации печени и почки. Объединенная сеть обмена органами (UNOS) в 2017 году опубликовала новые рекомендации по одновременной трансплантации печени и почек. Пациент, как минимум, должен соответствовать одной из трех категорий диагнозов:

диагноз ХБП с СКФ <60 мл/мин в течение более 90 дней подряд и начавшимся диализом или СКФ <30 мл/мин в день регистрации в листе ожидания органа;

113

имеет перенесенное ОПП с диализом не реже одного раза в 7 дней или СКФ <25 мл/мин не реже одного раза в 7 дней;

имеет метаболическое заболевание с гипероксалурией, или атипичный гемолитико-уремический синдром из-за мутаций фактора H или I, или семейный ненейропатический системный амилоидоз, или метилмалоновую ацидурию.

Из немедикаментозных методов лечения рекомендуется диета с низким содержанием соли (2 г) и достаточным количеством белка. Ограничивать потребление белка необходимо только у пациентов с тяжелой энцефалопатией.

Профилактика. Применение альбумина (1–1,5 г/кг) в сочетании с цефотаксимом у больных с циррозом печени и СБП заметно снижает процент циркуляторных нарушений и возникновения ГРС I типа. У пациентов с острым алкогольным гепатитом введение пентоксифиллина (400 мг 3 раза в день в течение 28 дней) снижает частоту ГРС и смертность (8 и 25 % соответственно) по сравнению с группой плацебо (35

и46 % соответственно). Однако нет долгосрочных данных о функции почек или смертности у этих пациентов. Поскольку бактериальные инфекции и острый алкогольный гепатит – два важных фактора, способствующих возникновению ГРС I типа, указанные профилактические меры могут снизить частоту этого осложнения.

Парацентез с аспирацией большого объема асцитической жидкости считается еще одним фактором риска развития ГРС, который можно предотвратить введением альбумина. У пациентов с портальным циррозом печени вероятность развития ГРС составляет 10 % через 1 год

и40 % через 5 лет. Одной из альтернатив лечения, направленной на профилактику ГРС, является проведение трансплантации печени у этих пациентов до развития ГРС, особенно в связи с выявленными факторами риска развития ГРС. К сожалению, при нынешней нехватке доноров это не представляется реальной возможностью.

Пациенты с циррозом печени с асцитом должны быть проинформированы о том, что подвержены риску развития ГРС, а также неблагоприятному прогнозу при отсутствии трансплантации печени. Они должны избегать приема облигатных нефротоксических препаратов, таких как НПВП, аминогликозиды.При ухудшении клинического состояния им необходимо немедленно обращаться к врачу для исключения развития ГРС.

114

Острое повреждение почек

Определение. Острое повреждение почек (ОПП) – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «остроеповреждение почек».

«Острая почечная недостаточность» – термин, который в настоящее время не рекомендуется к использованию, поскольку характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов (соответствует 3-й стадии острого повреждения почек), требующего начала ЗПТ и не соответствующий превентивной парадигме современной медицины.

Этиология и патогенез. В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь, в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза. Критерий 48 часов принят для того, чтобы констатировать факт свершившегося ОПП («устоявшегося» ОПП). Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния:

преренальные (связанные с гипоперфузией почек);

ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа: внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция);

постренальные(связанныеспостренальнойобструкциейтокамочи). Механизмы развития ОПП и снижения СКФ при повреждении раз-

ных компартментов почки могут, в значительной степени, пересекаться. Поэтому четкую границу между различными патогенетическими вариантами ОПП зачастую провести невозможно. Например, преренальное ОПП может привести к развитию ишемического тубулярного некроза (ИТН) и перейти в ренальное ОПП. Основные причины ОПП представлены в табл. 1.

115

Ренальное ОПП

Макрососудистые Стеноз почечной артерии, сдавление вен/артерий Микрососудистые Тромботическая микроангиопатия (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолити- ко-уремический синдром, aHUS, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, антифосфолипидный синдром, злокачественная

АГ, склеродермическая почка, склеродермический почечный криз, преэклампсия/HELLP синдром, лекарственно индуцированная), холестериновая эмболия

Гломерулярные Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями); иммуно-комплексные заболевания (IgA-нефропатия; постинфекционныйострый гломерулонефрит;СКВ; смешанная криоглобулинемия при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите);олигоиммунный гломерулонефрит; ANCA-ассоциированный васкулит; ANCA-нега- тивный васкулит; ОПП, ассоциированная с протеинурией нефротического типа; мембранозная нефропатия с полулуниями; тромбоз почечных вен; миеломная болезнь, болезнь легких цепей

116

Эпидемиология. Эпидемиологическая структура ОПП существенно зависит от этиологии, а также от того, где формируется ОПП: на догоспитальном этапе («внебольничное ОПП») или в стационаре («внутрибольничное ОПП»). По данным литературы, наиболее часто ОПП осложняет течение сепсиса (68,4 %), пневмонии (52,5 %), сердечнососудистой патологии (47,4 %). ХБП также часто осложняется ОПП

(«ОПП на ХБП»; 45,6 %).

По суммарным данным заболеваемость ОПП варьирует от 140 до 2 880 случаев на миллион населения в год. При этом отмечается нарастание заболеваемости на 400 % с 1988 по 2002 гг., а также числа больных с ОПП, требующих ЗПТ. Несмотря на успехи в развитии медицинских технологий летальность при данном состоянии высока. В смешанной популяции госпитализированных пациентов она может достигать 72,6 %, а у пациентов с сепсисом 62,8 %. Смертность от ОПП превышает суммарную смертность от рака молочной железы, рака простаты, сердечной недостаточности и СД.

Классификация. Выявление и стратификация тяжести ОПП базируется на использовании двух диагностических тестов: концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи. В зависимости от выра-

117

женности изменений этих параметров выделяют три стадии ОПП. В соответствии с рекомендациями KDIGO ОПП диагностируется при наличии, как минимум, одного из следующих критериев (табл. 2).

Критерий 48 часов позволяет дифференцировать два различных вариантаОПП.В том случае, если ОПП возникает и полностью разрешается в течение 48 часов, следует говорить о транзиторном поражении почек. Если же признаки повреждения почек сохраняются в период более 48 ч (до 7 суток), то диагностируют персистирующий вариант ОПП, что требует проведения повторной оценки этиологии ОПП и более тщательного мониторинга динамии экскреторной функции почек. Следует, по возможности, дополнительно провести оценку состояния центральной и внутрипочечной гемодинамики, объема и адекватности перфузии почек, а также наличия осложнений ОПП (гиперволемия, ацидоз и гиперкалиемия), указывающих на необходимость проведения ЗПТ.

В случае персистенции признаков ОПП свыше 7 суток выставляется диагноз острой болезни почек (ОБП). Это патологическое состояние, не разрешившееся в сроки до 7 суток ОПП, продолжающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреж-

118

дения почек или их дисфункции различной степени выраженности. Классификация ОБП по стадиям представлена в табл. 3.

О ХБП говорят при наличии патологического состояния, возникающего либо в результате перманентного (первично хронического) воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, либо являющегося исходом ОБП, продолжающейся свыше 90 суток и характеризующегося персистенцией признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. В соответствии с современными класссификационными критериями выделяют 5 стадий ХБП и 3 категории альбуминурии. Основываясь на двух маркерах ХБП: СКФ и выраженности альбуминурии, эксперты KDIGO в 2012 году предложили комбинированные риски прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 4).

119

Таблица 4

Прогноз ХБП, определенный на основании категорий СКФ и альбуминурии: KDIGO 2012

Клиническая картина. В настоящее время клиническую диагностику ОПП рассматривют как непрерывную цепь диагностического поиска, который начинается с анализа факторов риска, субъективных и объективных симптомов и заканчивается установлением исходов этого состояния. Диагностический континуум включает в себя два основных этапа. Первый этап – это предиктивная (predictive) диагностика, заключающаяся в клинической оценке эпидемиологических данных упостелипациента,фактороврискаиассоциированныхс ОППсостояний, а также исследование ранних биомаркеров почечного повреждения. Содержание данного этапа диагностики соответствует современным

120