Обеспечение права на охрану здоровья и способы его защиты. Монография

Система индивидуальных и коллективных прав в области охраны здоровья

Все эти финансово-экономические элементы составляют единый комплекс гарантирования права на охрану здоровья.

Россия пошла по пути совмещения различных источников фи- нансирования системы здравоохранения. Цель медицинского стра- хования – гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и фи- нансировать профилактические мероприятия.

Следует отметить, что в целом по стране резко возросло число частных медицинских учреждений.

Вторая группа гарантий – конституционный институт равно- правия, запрет дискриминации, которые являются гарантией соз- дания равных возможностей для человека в удовлетворении права на охрану здоровья. Конституция РФ закрепляет принципы соци- ального и правового равенства, которые являются важнейшими показателями зрелости всей системы общественных отношений.

Вместе с тем конкретная реализация принципа равенства про- исходит под воздействием многочисленных факторов, которые могут порождать весьма существенные социальные различия и элементы неравенства для жителей различных территориальных образований. Поэтому безусловный приоритет в механизме реа- лизации данного принципа в сфере охраны здоровья приобретает территориальный принцип. Создание условий для эффективного функционирования системы медико-социального обеспечения на всей территории РФ – важная социально-экономическая, полити- ческая и правовая задача. Несмотря на социально-экономическое развитие каждого отдельного региона, федеральные органы вла- сти призваны в целях обеспечения принципа равенства использо- вать все доступные средства для выравнивания уровня качества, доступности оказания медико-социальной помощи на всей терри- тории РФ.

Однако данный принцип не носит уравнительного характе- ра: он не требует ущемления прав более обеспеченных регионов и перераспределения средств в экономически менее развитые ре- гионы. Речь идет о государственной политике, направленной на развитие системы учреждений медико-социальной службы вне

101

ГЛАВА 3

зависимости от их удаленности от региональных центров, об осу- ществлении научных и практических программ по укреплению здоровья населения вне зависимости от социально-экономическо- го развития региона и т. д.

Следующую группу гарантий составляют специальные га- рантии права на охрану здоровья, которые призваны обеспечить претворение данного права в жизнь, защищать его от возможных нарушений. Конституционное закрепление целой системы кон- кретных социальных мер государственного обеспечения права на охрану здоровья является важной гарантией их реализации. Соблюдая принцип социальной справедливости, законодатель за- крепляет обязанности государства обеспечивать государственное финансирование медицинских программ, развивать социальные службы, устанавливая право каждого на получение обязательного минимального объема бесплатной медицинской помощи в госу- дарственных и муниципальных лечебных учреждениях.

Четвертая группа – государственное гарантирование выпол- нения конституционных обязанностей, которое достигается с по- мощью метода корреспондирующих предписаний, выраженного в использовании оборотов «принимаются меры по развитию», «по- ощряется» и т. д. Именно в таких специфических формах норма- тивных предписаний закрепляются государственные обязанности создавать условия, предоставлять средства, обеспечивающие граж- данам возможность реализовывать свое право на охрану здоровья. Закрепление в Конституции РФ соответствующих обязанностей государства как средство правового воздействия на обеспечение данного права есть своеобразная нормативная форма выражения важнейших (конституционных) гарантий на данное право1.

Конституционное предоставление льгот в сфере охраны здо- ровья отдельным категориям граждан (например, материнство и детство, семья находятся под защитой государства – ст. 38 Консти- туции) также является важной гарантией всестороннего обеспече- ния данного права.

1 Бондарь Н.С. Самоуправление народа...

102

Система индивидуальных и коллективных прав в области охраны здоровья

Ставя перед собой цель всесторонне гарантировать право на охрану здоровья граждан, Конституция РФ заложила принципы и основы процедурно-процессуального порядка защиты и восста- новления ущемленных и нарушенных прав в данной области. Эти конституционные установки развиваются и конкретизируются в нормах не только процессуального, но и материального права1.

Конституция РФ устанавливает ответственность за нарушение данного права, в частности, должностных лиц за ненадлежащую реализацию права на охрану здоровья2.

Юридические гарантии прав и свобод граждан закреплены в ст. 45 Конституции РФ. Всеобщая декларация прав человека уста- новила: «Каждый человек имеет право на эффективное восстанов- ление в правах компетентными национальными судами в случаях нарушения его основных прав, предоставленных ему конститу- цией или законом» (ст. 8). Судебной защите подлежат не только основные права и свободы, перечисленные в Конституции РФ, но также частные, содержащиеся в отраслевом законодательстве, в законах и подзаконных нормативных актах3.

Отмечая высокую актуальность разрешения вопросов, свя- занных с охраной здоровья граждан, суд объясняет столь незна- чительный удельный вес рассматриваемых дел о возмещении вреда здоровью трудностями в применении действующего законо- дательства по разрешению данной категории дел.

В то же время государственная защита прав и свобод челове- ка не исключает самостоятельных активных действий каждого по их защите всеми способами, не запрещенными законом. Такой подход увеличивает возможности человека и гражданина в прояв- лении собственной инициативы, умножает способы отстаивания им своих прав. Такими способами защиты могут быть обращения в средства массовой информации, использование различного рода

1Воеводин Л. Д. Юридические гарантии конституционных прав и свобод лич- ности...

2Боброва Н. А. О конституционных гарантиях...

3Круглый стол «Конституция РФ и совершенствование юридических меха- низмов защиты прав человека».

103

ГЛАВА 3

общественных объединений, обращение к трудовому коллекти- ву, собраниям граждан с целью привлечь внимание к нарушению прав и свобод человека.

Медиация является средством внесудебного, досудебного, су- дебного этапов разрешения конфликтов для достижения мировых соглашений. При разрешении «медицинских дел», как правило, ре- шающее слово остается за результатами медицинской экспертизы и мнением специалистов. Так не легче ли не прибегать к длитель- ным и дорогостоящим судебным процедурам, а изначально дове- риться авторитетным в области медицины лицам, которым обо- юдно доверяют стороны?1

В социологических исследованиях, проведенных группой веду- щих специалистов Института социологии и регионоведения Южно- го федерального университета, накоплен значительный научный материал, демонстрирующий, что как для абитуриентов, плани- рующих поступать в медицинские учебные заведения, так и для действующих сотрудников здравоохранения крайне важна репута- ционная составляющая в лечебной профессии, которая у всех ас- социируется с доверием, ответственностью, желанием помочь лю- дям, не столько со стремлением качественно выполнить «работу», сколько с внутренней потребностью улучшить жизнь пациента2.

Судебные обжалования действий медицинских учреждений существенно подрывают авторитет врача, вредят репутации как конкретного медицинского работника, так медицинского учреж- дения в целом. Внутреннее рассмотрение конфликта через про- ведение процедуры медиации избавляет от этих репутационных

1Каменков В. Медиация в медицине. URL: https://statut.by/mediacia- novosti/1776-23-05-2018.

2Нор-Аревян О. А. Социальный капитал профессии в оценках российских вра- чей (на материалах социологического исследования в городских мегаполи-

сах) // Власть. 2018. Т. 26, № 1; Нор-Аревян О. А., Мосиенко О. С. Мотивация профессионального выбора и престиж медицинской профессии в оценках российских врачей (на материалах социологического исследования) // Го- сударственное и муниципальное управление. Ученые записки СКАГС. 2018.

№ 3.

104

Система индивидуальных и коллективных прав в области охраны здоровья

рисков. Любой конфликт зачастую вырастает из недопонимания и отсутствия этики общения. Медиация помогает разрешать эти конфликты в системе здравоохранения. Кроме того, эта процедура позволяет совершенствовать качество оказываемых услуг.

Медиация в сфере охраны здоровья – это способ урегулирова- ния споров, возникших между лицом, на чью сферу здоровья было оказано воздействие, и лицом, оказавшим такое воздействие, при содействии медиатора на основе добровольного согласия сторон в целях достижения ими взаимоприемлемого решения.

При этом медиация в системе здравоохранения – это более широкое понятие. Система здравоохранения в России – это боль- шая сеть государственных и муниципальных органов управле- ния и оказания помощи, включающая в себя также частные ме- дицинские учреждения. Поэтому конфликты в данной системе могу возникать не только между пациентом и врачом или лечеб- ным учреждением, но и между персоналом учреждений, органами управления и т. д.

Конкретные сферы, где медиация в сфере здравоохранения наиболее применима1:

–нарушение медицинской профессиональной этики;

–несоблюдение прав граждан на получение бесплатной каче- ственной медицинской помощи;

–нарушение условий договора оказания медицинских услуг;

–несоблюдение норм трудового законодательства в медицин- ской организации.

Процедура медиации по медицинским конфликтам способ-

ствует экономии времени (в том числе за счет того, что медиация не ограничена документооборотом и регламентированными зако- ном процедурами), значительному сокращению финансовых за- трат, конфиденциальному рассмотрению, добровольному исполне- нию медиативного соглашения.

1Афанасьева О. Ю., Кирпичников М. В., Ярыгина Е. Н. Возможности применения медиации как альтернативного способа урегулирования конфликтов в сто- матологии // Российский судья. 2014. № 10. С. 6–9.

105

ГЛАВА 3

Субъектами медицинских конфликтов могут быть отдельные медицинские работники, медицинские коллективы, отдельные пациенты и их объединения, заинтересованные сообщества под- держки. Соответственно, возможны следующие типы конфликтов:

–межличностные с возможными вариантами сторон (медик – пациент; медицинский работник – медицинский работник; со- трудник медицинского учреждения – представитель админи- страции медицинского учреждения);

–межгрупповые (сотрудники медицинского учреждения – заин- тересованные сообщества поддержки; медицинский коллек- тив – медицинский коллектив);

–смешанные (администрация медицинского учреждения – па- циент, медицинский работник – медицинский коллектив). Сторонами в процедуре медиации могут выступать пациенты,

врачи, представители медицинской организации, желающие уре- гулировать спор с помощью процедуры медиации. Медиатор – не- зависимое физическое лицо, привлекаемое сторонами в качестве посредника в урегулировании спора для содействия в выработке сторонами решения по существу спора.

Процедура медиации проводится при взаимном волеизъявле- нии сторон на основе принципов добровольности, конфиденци- альности, сотрудничества и равноправия сторон, беспристрастно- сти и независимости медиатора.

Очевидно, что обе стороны конфликта должны быть заин- тересованы перенести рассмотрение спора из зала суда на не- зависимую площадку, более комфортную для всестороннего об- суждения процесса вмешательства в сферу здоровья, оказания услуги по предоставлению доступной и качественной медицин- ской помощи.

При проведении процедуры медиации сохраняется конфиден- циальность всей относящейся к указанной процедуре информа- ции, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, и случаев, если стороны не договорились об ином, что также делает данную форму взаимодействия сторон более пред- почтительной перед судебным процессом, так как вопросы, отно-

106

Система индивидуальных и коллективных прав в области охраны здоровья

сящиеся к обсуждению, касаются сферы здоровья и могут затраги- вать весьма деликатные детали медицинского вмешательства.

Применение процедуры медиации осуществляется на осно- вании соглашения сторон, в том числе на основании соглашения о применении процедуры медиации. Процедура медиации может быть применена при возникновении спора как до обращения в суд или третейский суд, так и после начала судебного разбирательства или третейского разбирательства, в том числе по предложению су- дьи или третейского судьи.

Деятельность по проведению процедуры медиации осущест- вляется как на платной, так и на бесплатной основе. Деятельность медиаторов и организации, осуществляющей деятельность по обе- спечению проведения процедуры медиации, оплачивается сторо- нами в равных долях, если они не договорились об ином. Это также является значимым преимуществом перед судебным рассмотрени- ем жалобы, так как позволяет существенно снизить расходы, кото- рые неизбежно возникают при судебном разбирательстве.

Специализацию процедуры медиации в сфере здравоохране- ния составляют следующие споры1:

–связанные с гражданскими отношениями в области охраны здоровья граждан;

–по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования;

–при заключении, исполнении, изменении, расторжении, при- знании недействительными договоров на оказание медицин- ских услуг;

–иные споры при оказании медицинских услуг.

Важно, чтобы и органы государственной власти были заинте-

ресованы в применении медиации. Для государственных органов управления здравоохранением это возможность проверить каче- ство оказания медицинских услуг. А для судов – возможность пе-

1Канунникова Л. В. Возможность внесудебного урегулирования споров между медицинскими организациями и пациентами посредством медиации // Ме- дицинское право. 2013. № 2. С. 26–28.

107

ГЛАВА 3

ренести рассмотрение конфликта из зала суда на иную площадку и найти взаимовыгодное решение без применения аппарата госу- дарственного принуждения. Законодатель создал массу предпо- сылок, используя которые граждане могут применить медиацию эффективно, разобравшись с вопросом, который стал предметом конфликта.

На наш взгляд, оговорки о медиации могут быть чрезвычай- но востребованными сторонами при заключении и исполнении договора возмездного оказания медицинских услуг (например, по сути: в случае конфликта стороны доверяют мнению конкретного специалиста в качестве решающего).

В Российской Федерации создана масса общественных орга- низаций, объединяющих медицинских работников, и их главная уставная задача – защита интересов их членов. Безусловно, обра- щение в такую организацию – хороший механизм для защиты на- рушенных прав, но едва ли он может быть до конца признан не- зависимым. Нужна независимая оценка разных специалистов, не аффилированных с конкретным медицинским учреждением, не связанных ни юридическими, ни этическими нормами.

Проведение медицинской экспертизы является важным фак- тором, определяющим эффективность выбранного варианта ле- чения, диагностики, реабилитации. Проводят такую экспертизу в основном сотрудники государственных или муниципальных уч- реждений и организаций либо аффилированные с ними. Поэтому опять-таки речь идет о государственной позиции. И это важно. Если речь идет о государственном лечебном учреждении или му- ниципальном, то, при всем уважении к позиции государственных органов, это позиция скорее аффилированная, чем независимая.

Медиация является лучшей процедурой для выявления удов- летворенности пациента качеством оказанной медицинской помо- щи, всестороннего изучения обоюдного мнения по услуге, оказан- ной медицинским учреждением.

Статья 12 Федерального закона «Об альтернативной процеду- ре урегулирования споров с участием посредника (процедуре ме- диации)» закрепляет, что медиативное соглашение по возникшему

108

Система индивидуальных и коллективных прав в области охраны здоровья

из гражданских правоотношений спору, достигнутое сторонами в результате процедуры медиации, проведенной без передачи спора на рассмотрение суда или третейского суда, представляет собой гражданско-правовую сделку, направленную на установление, из- менение или прекращение прав и обязанностей сторон1. К такой сделке могут применяться правила гражданского законодатель- ства о возмещении вреда. Как известно, оказание медицинской услуги регулируется в основном нормами гражданского права, по- этому в рамках процедуры медиации стороны могут отказаться от предъявления требований, посчитав их необоснованными, или са- мостоятельно выбрать форму и размер возмещения ущерба, при- чиненного здоровью.

3.2. Организационные механизмы обеспечения права на охрану здоровья

Большое значение имеют организационные гарантии в обла- сти охраны здоровья. Само существование системы государствен- ного и муниципального здравоохранения есть важная гарантия обеспечения права на охрану здоровья. Для того чтобы норматив- но заданный уровень гарантирования стал всеобщим явлением в повседневной работе, укоренившейся традицией, необходимы су- щественные организационные усилия. Нормативно закрепленные гарантии достигают своей цели лишь в случае создания стабиль- ного организационного режима гарантирования. Нормативные и организационные гарантии образуют неразрывное единство – специальное организационно-правовое гарантирование2.

Организационные гарантии в области охраны здоровья – это система соответствующих мер социально-экономического и ме-

1Федеральный закон «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» от 27.07.2010 № 193-ФЗ // «Российская газета». 2010. 30 июля.

2Боброва Н. А. Гарантии реализации государственно-правовых норм.

109

ГЛАВА 3

дико-санитарного характера. Наиболее важны из них такие, как проведение широких оздоровительных и профилактических ме- роприятий, принятие мер по оздоровлению окружающей среды, созданию на производстве и в быту надлежащих санитарно-гиги- енических условий, устранению причин производственного трав- матизма.

Сфера государственного управления системой здравоохране- ния представляет собой широчайшее поле для реализации и обе- спечения конституционного права на охрану здоровья. Исполни- тельный характер государственно-управленческой деятельности, ее функциональная направленность на проведение в жизнь кон- ституционных положений предполагают практическое осущест- вление, исполнение органами государственной власти и местного самоуправления норм, закрепляющих и обеспечивающих права в сфере охраны здоровья.

Именно в руках аппарата государственного управления непо- средственно сосредоточены рычаги организационно-правового характера, необходимые для обеспечения реальности правового статуса человека в сфере охраны здоровья. Органы исполнитель- ной власти и местного самоуправления, выполняя исполнитель- но-распорядительные функции, непосредственно либо через свои нижестоящие звенья руководят деятельностью государственных и муниципальных предприятий, организаций и учреждений, фак- тически обеспечивающих реализацию права на охрану здоровья. Система государственного управления имеет в своем составе специальные правоохранительные звенья, осуществляющие кон- троль (надзор) за соблюдением законности в сфере руководства социальными объектами. Управленческая практика свидетель- ствует о том, что органы исполнительной власти и местного само- управления осуществляют в значительном объеме подзаконную нормотворческую деятельность. В рамках этой деятельности они проводят в жизнь меры, способствующие наиболее полной реали- зации конституционного права на охрану здоровья. Таким обра- зом, аппарат исполнительной власти и местного самоуправления занимает центральное место в установленной действующим зако-

110