Нарушения развития и социальная адаптация. Монография

тисоциальными формами поведения), ограничение полноценных

контактов с нормально развивающимися сверстниками — все это

позволяет говорить об отчетливой специфичности условий соци ализации умственно отсталых детей, особенно, если речь идет о легких формах интеллектуальной недостаточности и тем более о так называемых «ошибках отбора».

2. Нозологический и функциональный диагноз при нарушениях психического развития у детей

Диагностические аспекты коррекционной помощи детям с негру

быми формами психического недоразвития частично уже рассмат

ривались нами в предыдущих разделах работы и будут рассматри

ваться при дальнейшем ее изложении, поскольку понятие диаг

ноза в данном случае фокусирует в себе не только сложившиеся

теоретические взгляды на проблему психического недоразвития,

но и накопившиеся проблемы методического и организационно

го характера, в связи с чем, на наш взгляд, оно нуждается в осо

бом, углубленном анализе.

Прежде всего, следует заметить, что история формирования

концепции диагноза в отношении данной категории детей имеет ряд специфических особенностей, связанных с несколько искус ственным проецированием традиционной модели клинического мышления на объект, который можно рассматривать как клини

ческий лишь с определенными ограничениями. В частности, пер воначальное выделение такой категории, как пограничные фор мы интеллектуальной недостаточности, скорее можно связать не

столько с результатами углубленных исследований в области

детской психиатрии, сколько с потребностями практики спе циального школьного образования, развивавшейся по пути дифференциации обучения детей с разными возможностями и

способностями к этому обучению. Поэтому применение прин ципа нозологической квалификации к этой обширной группе со

стояний, составляющей, по данным разных авторов, от 2% до 20% среди детей школьного возраста, (В.М. Лупандин, 1978; И.Ф. Мар ковская, 1982; Ф. М. Гайдук, 1988 и др.) выполняет скорее номи нативную, чем содержательную функцию.

В подтверждение этого можно сослаться на А.В. Снежневско го (1968), называющего в качестве главного критерия нозологи

ческой самостоятельности психической болезни единство этио логии и патогенеза. Однако он же при этом замечает, что «у ряда

психических болезней найдена причина, но еще не исследован па

41

тогенез. В других болезнях более совершенно изучен патогенез,

но неизвестна этиология. Многие психические болезни выделе

ны в качестве нозологических единиц лишь на основании едино образия клинического выражения» (с.131). Следовательно, диаг ноз «задержка психического развития» или «пограничная интел лектуальная недостаточность» не является диагнозом в строго

клиническом смысле, поскольку охватывает группу, крайне раз

нородную не только по этиологии и патогенезу, но и по клини

ческим своим проявлениям. Поэтому право на существование та

кой диагноз получает не столько по клиническим, сколько по со циальным основаниям, отражая потребность в распределении детей по разным образовательным структурам, учитывающим раз ный уровень их возможностей в обучении.

Вместе с тем, абсолютно неправомерным было бы отрицание

важной роли клинического анализа этих состояний, поскольку хо

рошо известно, что в их формировании ведущее значение часто

приобретают факторы патобиологического ряда, создающие орга

нические предпосылки интеллектуальной недостаточности, отра

жающиеся на темпах и качестве психосоциального развития ре

бенка и нередко способствующие возникновению аффективных

и поведенческих расстройств. Однако на практике значительный

потенциал аналитических возможностей клинико психопатоло

гического метода исследования часто остается нереализованным, так как установка на нозологический диагноз, доминирующая в клиническом мышлении, требует, главным образом, констатации, описания и сведения к той или иной диагностической формуле

выявляемых у ребенка симптомов.

Возможно, такая схема является достаточной, если речь идет о психических заболеваниях, где установление нозологического ди

агноза, в том числе «развернутого» на синдромологическом уров

не, имеет основной своей практической целью обоснованное ока зание врачебной помощи, заключающейся, главным образом, в применении тех или иных медикаментозно терапевтических схем.

Однако при нарушениях психического развития эта задача явля ется второстепенной, на первый же план выступает задача комп

лексной психолого педагогической коррекции выявляемых у ре бенка дефицитов и искажений развития, коррекции, основанной на всей совокупности знаний о сущности этих нарушений, их иерархии и, конечно же, об удельном весе и конкретной транс формации органических расстройств в их структуре. Нозологичес кий же диагноз в данном случае (так же как, впрочем, и синдро

мологический) анализа подобных трансформаций не предусмат ривает, поэтому, на наш взгляд, он может претендовать лишь на

роль первичного, ориентировочного, приблизительного знания о

42

ребенке, если, конечно, не рассматривать его лишь как средство

селекции.

Понимание недостаточности нозологического принципа диаг ностики для оказания больному помощи, во многом выходящей за границы чисто врачебной компетенции, но имеющей при этом важное значение для его успешной адаптации и реабилитации, по

служило основанием для введения и разработки понятия функ

ционального диагноза (Т.А.Гейер , 1933; Д.Е. Мелехов, 1947;В.М.

Воловик, 1975; В.В. Ковалев, 1981, 1985). В самом общем виде в

психиатрии под ним подразумевается «диагноз индивидуальных особенностей заболевания, болезненных изменений и сохранных свойств личности, реакций личности на болезнь, преморбидного состояния социальной адаптации и ее возможностей в условиях

болезни» (В.В. Ковалев, 1985, с. 251). При этом подчеркивается

неразрывная связь функционального диагноза с клиническим, что

отражает единство биологического и социального в психиатричес

кой диагностике.

Достоинства идеи функционального диагноза очевидны уже

хотя бы потому, что он предписывает необходимость анализа ин

дивидуальных особенностей заболевания, что является важным

условием повышения эффективности помощи пациенту, адресо

ванной к тому же социально психологическому уровню его лич

ности. Вместе с тем отведение функциональному диагнозу роли некоего отнюдь не обязательного дополнения к клинической ква лификации тех или иных психических нарушений, особенно если речь идет о ребенке, представляется не вполне логичным и пра

вомерным, если вспомнить объективные трудности нозологичес кой диагностики в детском возрасте и особенно дифференциаль ной диагностики нарушений психического развития.

Если исходить из представлений о диагнозе, прежде всего, как

об основе оказания реальной помощи ребенку, то, на наш взгляд, правильнее было бы говорить о динамическом соотношении роли нозологического и функционального диагноза. Структура этого

соотношения в каждом конкретном случае будет определяться, с одной стороны, спецификой и выраженностью психических рас

стройств (клинический контекст), с другой стороны, характером

ииндивидуальным содержанием проблем психического развития

исоциальной адаптации ребенка (социально психологический контекст).

Впрактическом плане это означает, что если нет возможности для четкой клинической квалификации тех или иных нарушений,

то всегда есть возможность для коррекционных воздействий не медицинского характера. В случаях же, квалифицированных как

состояния психического недоразвития, функциональный диагноз,

43

несомненно, должен являться ведущим, т.к. только на его основе

возможна своевременная и полноценная коррекция фиксируемых

уребенка нарушений развития.

Вподтверждение этого тезиса можно сослаться на В.В. Кова лева, который в одной из своих работ подчеркивает, что «боль шие компенсаторные возможности детского организма, особен

но подкрепленные своевременными и полноценными мерами ре

эдукации, лечебной педагогики, логопедии, могут со временем

значительно сгладить или полностью компенсировать психичес

кий дефект, обеспечив в значительной части случаев нормальное психическое развитие»(1985, с. 252).

Таким образом, чрезвычайно важная роль функционального диагноза, как наиболее адекватной основы для социального про

гноза, для компенсации первичных и профилактики вторичных

нарушений психического развития ребенка, требует серьезной

концептуальной его разработки, во всяком случае не менее тща

тельной, чем разработка концепции диагноза нозологического.

Тем более что влияние нозоцентрической модели находит свое от

нюдь не косвенное отражение в проблемах чисто практического

уровня. Главную из них на сегодня, как нам представляется, мож

но было бы сформулировать как проблему интеграции деятель

ности специалистов разного профиля в структуре диагностико

коррекционной работы.

Отправной точкой здесь опять же может послужить цитата из монографии В.В.Ковалева: «Решение задач... функциональной ди агностики носит мультидисциплинарный характер и поэтому мо

жет быть успешным только при участии представителей смежных специальностей: психиатров, клинических и социальных психо логов, педагогов, логопедов и т.д.»(1985, с. 253).

Эта формулировка, отражая в целом идею комплексного под

хода в системе специализированной помощи детям с нервно пси хической патологией, акцентирована в основном на диагности ческих аспектах этой помощи, что вполне согласуется с реальной

практикой взаимодействия детского психиатра с представителя ми смежных дисциплин. Высшее положение в иерархии профес

сиональных отношений, статус основного координатора диагно стического процесса по праву было отдано психиатру, т.к. изна чально все проблемы ребенка с психическими отклонениями рассматривались в ракурсе клинического мировоззрения.По мере формирования «малой психиатрии», имеющей своим объектом пограничные состояния, по мере утверждения концепции реаби

литации, аппелирующей к личности больного, появляется все бо лее настоятельная необходимость в привлечении других специа

листов для выполнения вспомогательных функций как в диагно

44

стической, так и в лечебно реабилитационной работе. Постепен

но происходит неизбежное расширение сферы этой деятельнос

ти, сначала за счет патопсихологических, а затем педагогических и социально психологических ее аспектов, со временем приоб ретающих статус относительно самостоятельных направлений.

При этом сохранение клинических приоритетов в части случа

ев (например, при состояниях негрубого психического недораз

вития) начинает носить формальный характер, поскольку профес

сиональная компетенция психиатра также имеет свои границы,

не позволяющие полноценно контролировать и тем более опре делять содержание деятельности специалистов смежного профи ля. Поэтому в реальности основной формой сотрудничества пси хиатра с другими специалистами становится получение от них ин

формации, способствующей установлению диагноза, причем не

столько функционального, сколько опять же нозологического.

Такого рода заимствование сведений не только оправдано, но

вряде случаев и необходимо, однако, как нам представляется, оно

не должно носить одностороннего характера: лишь на основе вза

имного, в должной мере осмысленного обмена информацией воз

можно полноценное сотрудничество специалистов, которое дол

жно носить к тому же не иерархический, но по настоящему пари

тетный характер. Лишь в этом случае идея комплексного подхода

из декларации способна превратиться в реальность. Необходимость разработки целостной концепции функцио

нального диагноза при нарушениях психического развития у де тей представляется нам вполне очевидной, и в качестве первых

шагов на этом пути следует, на наш взгляд, приложить усилия для решения некоторых задач как методологического, так и органи зационно практического уровня, непосредственно связанных с

проблемой оптимального сотрудничества специалистов разного

профиля, участвующих в диагностической и коррекционной ра боте с детьми.

Для этого, во первых, следует проанализировать содержание

прикладной ценности и разрешающих возможностей клинико психопатологического, экспериментально психологического и

психолого педагогического методов диагностики.

Основанием для постановки такой задачи является представле ние о том, что ценность вклада каждого из перечисленных методов

вформирование диагностической версии определяется не столько их предметно содержательной спецификой, сколько спецификой объекта диагностики. В частности, если речь идет о вероятном про

цессуальном заболевании, то роль патопсихологического экспе римента, в первую очередь, будет заключаться в выявлении до

полнительных признаков, имеющих дифференциально диагнос

45

тическое значение. В этом случае, соответственно, ведущая роль

принадлежит клинико психопатологическому методу анализа.

Если же, например, необходимо квалифицировать структуру и определить степень интеллектуального недоразвития, приоритет ное значение приобретают данные психолого диагностического исследования. При определении же характера и механизмов на

рушения учебной деятельности ребенка наибольший вклад сле

дует ожидать от психолого педагогического анализа.

Решение этой задачи будет, на наш взгляд, способствовать бо

лее рациональному и ответственному применению профессиональ ных знаний каждым специалистом и поможет в итоге методичес кому упорядочению комплексной процедуры диагностического исследования.

Во вторых, необходима разработка методической основы для

реализации принципа «диагностика как этап коррекции». В самом

общем виде сущность этого принципа состоит в необходимости ос

мысления любой диагностической задачи в контексте оптимиза

ции коррекционной помощи ребенку. Такой уровень диагностики

должен осуществляться вне зависимости от нозологической ква

лификации психических расстройств и охватывать все наиболее

важные сферы психосоциальной активности ребенка (игровая и

учебная деятельность, взаимоотношения с окружающими, особен

ности поведения). Максимальная индивидуализация конкретных проблем ребенка, установление их иерархической структуры в каж дом отдельном случае позволят определить приоритеты в коррек ционной работе, повысить точность и эффективность тех или иных

воздействий.

В третьих, нуждается в тщательной разработке процедура «бригадного консилиума». Имея один и тот же объект приложе

ния профессиональных знаний, педагог дефектолог, психолог,

детский психиатр, психотерапевт и др. специалисты склонны к оп ределенной автономизации оценок наблюдаемых ими особенно стей ребенка, к узкопрофессиональной их интерпретации. Успеш

ность коррекционной работы, на наш взгляд, зависит во многом от целостного представления о ребенке, исходящего из принци

пов личностного подхода к диагностике и организационно опи рающегося, прежде всего, на функциональный диагноз. Достиже ние такого уровня оценки возможно в структуре специально орга низованного консилиума, позволяющего осуществить обмен диагностической информацией и отработать оптимальные при емы профессионального взаимодействия.

Потребность в решении перечисленных задач, которыми, ра зумеется, не ограничивается обсуждаемая проблема, назрела уже

давно, однако упорядоченная, системная их разработка долгое

46

время не имела достаточной стимуляции извне, то есть не под

креплялась наличием серьезного социального заказа. Сегодня, как

нам представляется, уже есть структуры, не только нуждающиеся

вобновлении и совершенствовании организационно методичес ких моделей диагностической и коррекционной работы, но и спо собные к эффективной реализации их на практике (психолого ме

дико педагогические консультации, школьная психологическая

служба, различные повсеместно организуемые диагностические

и реабилитационные центры и т.п.).

3.Проблема социализации в исследованиях личности детей с психическим недоразвитием

Воснове наиболее целостной теоретической концепции раз

вития аномального ребенка, разработанной Л.С. Выготским, ле

жат, как в этом легко убедиться, прежде всего, представления об

особеннностях социального становления такого ребенка, то есть

вцентре внимания находятся проблемы развития его личности как

системного, прижизненно формирующегося образования. Боль

шинство положений этой концепции, давно отнесенных к кате гории классических, наиболее понятно и убедительно могут быть интерпретированы именно с позиций личностного подхода к ди агностике развития, а некоторые из них вне личностного контек

ста просто утрачивают полноту и глубину своего содержания.

Вчастности, многократно уже упоминавшееся понятие «соци альная ситуация развития» раскрывает сложнейший механизм не

только психического, но, прежде всего, личностного развития ре

бенка, предполагая активный характер его взаимодействия с ок ружающей средой, в результате которого и возникают качествен но новые психологические образования личности.

Представления Л.С. Выготского о первичном, «ядерном» де фекте и вторичных нарушениях развития без особых оговорок

могут рассматриваться в ракурсе проблемы трансформации внеш несредовых влияний через сферу индивидуального, как в его орга ническом (в данном случае биологический дефект), так и в его пси хическом выражении (природно психическое, элементарные пси хические процессы). То же относится и к проблеме дефекта и его компенсации, правильное, неупрощенное понимание которой

возможно лишь через категории «социальная позиция», «соци альные требования», «социальная обусловленность». Даже обще

известное положение Л.С.Выготского о «зоне ближайшего разви

47

тия», традиционно рассматривавшееся психологами и педагога

ми лишь в связи с обучением (обучаемостью) ребенка, в связи с

потенциальными возможностями его когнитивной организации, не может ограничиваться рамками только познавательной дея тельности.

Так, С. Пэрис и Д. Гросс (1988), рассматривая это положение с

позиций современных психологических представлений, отмеча

ют, что сильной его стороной является подчеркивание динами

ческих изменений в детском развитии именно с опорой на соци

альную поддержку, оценивают зависимость ширины этой «зоны» от мотивационных компонентов деятельности и от потребности в социальной поддержке.

Отчетливо гуманистическая ориентация взглядов Л.С. Выгот

ского, прослеживающаяся на всех уровнях исследования пробле

мы умственной отсталости — от глобальных методологических по

строений до конкретных принципов диагностики и коррекции на

рушений психического развития, обозначила магистральные

направления отечественной дефектологии. Однако именно такая

ориентация лишала их перспективы в условиях строящегося то

талитарного общества, которое последовательно и жестко вытес

няло научную методологию, подменяя ее диктатом идеологичес

ких догм и мифов. Возникла почва, порождающая постоянные

противоречия между теорией, подчеркивающей огромную роль социальных факторов в психическом развитии ребенка, и реаль ной практикой «социалистического образа жизни», по существу отрицающей идею самоценности индивида, личности, с одной

стороны, и тщательно камуфлирующей несостоятельность обще ственных институтов и всего общества в целом в решении про блемы «созидания человека нового типа», с другой стороны.

Отсюда постепенное формирование тенденции к объяснению

аномалий развития и социального поведения ребенка преимуще ственно с медико биологических позиций, с позиций примата фи зиологии высшей нервной деятельности. В практическом плане —

это закономерное отведение приоритетной роли в диагностике на рушений психического развития психиатрии или детской психо

неврологии.

Процессы дегуманизации деформируют и педагогику, начина ющую игнорировать собственно личностные аспекты воспитания ребенка. Причины этих деформаций точно и кратко сформули рованы В.В. Давыдовым в предисловии к «Педагогической психо логии» Л.С. Выготского (1991), не издававшейся в нашей стране по

идеологическим соображениям с 1926 года. Их суть В.В. Давыдов видит в том, что «под влиянием авторитарно бюрократической си

стемы демократические пути нашего образования были суще

48

ственно извращены и деформированы, оно превратилось в еди

нообразную казарменную организацию, в которой учащиеся ста

ли лишь объектами регламентирующих манипуляций учителей и воспитателей, предначертания и поучения которых дети должны были неуклонно выполнять и запоминать. Образование потеряло свой подлинный развивающий характер. «Личная деятельность»

ребенка, его «самость» выпали из такой тотализированной

образовательной системы» (1991, с.7).

В полной мере сказанное может быть отнесено и к проблеме

диагностики умственной отсталости, в толковании которой в раз ное время допускались и заблуждения, и искажения, связанные не столько с уровнем научных представлений о сущности этого фено мена, сколько с компромиссными позициями исследователей, вы

нужденных считаться с требованиями методологии и идеологии

своего времени. В конце 50 х — начале 60 х годов, ознаменовав

ших начало «реабилитации» психологии как самостоятельной на

учной дисциплины, появляется определение умственной отста

лости, в достаточной мере отражающее ситуацию, сложившуюся

в науке тех лет, и сохранившееся в почти неизмененной форму

лировке до наших дней: «Стойкое нарушений познавательной де

ятельности, возникшее вследствие органического поражения го

ловного мозга» (С.Я. Рубинштейн,1979, с.8).

С одной стороны, здесь легко усматривается дань психофизи ологическим приоритетам и, с другой стороны, стремление обес печить запросы сложившейся медико педагогической практики

сее отчетливо клиническими предпочтениями. Однако вряд ли

такое определение может быть сегодня принято безоговорочно как

стеоретических, содержательных позиций, так и с точки зрения его практического приложения.

Во первых, зафиксированная в нем модель умственной отста

лости ориентирует на построение совершенно определенной ди агностической концепции, опирающейся на стойкость наруше ния познавательной деятельности и его органическое происхожде

ние. По этим признакам оно может быть отнесено лишь к части детей, отстающих в психическом развитии, а именно к детям, стра

дающим олигофренией. Более того, в комментариях к этому оп ределению подчеркивается опасность расширительного толкова ния умственной отсталости, в частности, за счет задержек психического развития. Однако, поскольку в определении не оговариваются ни мера выраженности нарушений познаватель ной деятельности, ни временной диапазон их стойкости, то оно

вполне может быть применимо и к детям с задержкой психичес кого развития церебрально органического генеза (К.С. Лебедин

ская, 1982), потому что длительность снижения познавательной

49

активности у них весьма продолжительна, а степень возможной

ее компенсации все таки ограничена.

Во вторых, как уже говорилось выше и как показывает опыт практической диагностики и данные специальных исследований (И.А.Коробейников, 1987; В.В. Ковалев, Г.С. Маринчева, 1988, 1989), ориентация на выявление симптомов органического пора

жения головного мозга часто бывает непродуктивной. Общеизве

стны случаи, когда при наличии выраженных органических рас

стройств интеллект ребенка и его психическое развитие в целом

существенно не страдают и даже могут находиться в пределах воз растной нормы. Но, что более важно, при отсутствии диагности чески значимых органических нарушений, при отсутствии сведе ний в анамнезе о возможных повреждающих воздействиях на мозг

ребенка массивность, выраженность его психического недораз

вития без всяких сомнений может быть квалифицирована как ум

ственная отсталость.

Кроме того, данным определением, по сути дела, исключается

возможность депривационного происхождения умственной отста

лости. Тем не менее известно, что ранняя и тяжелая психическая

депривация способна приводить к последствиям не менее тяже

лым, чем те, что возникают под действием повреждающих биоло

гических факторов (Й.Лангмейер, З. Матейчек, 1984). В частнос

ти, и проведенное нами исследование (И.А. Коробейников, В.М. Слуцкий, 1990), направленное на изучение особенностей форми рования интеллекта ребенка в условиях психической депривации, с достаточной определенностью демонстрирует значение специ

фической средовой ситуации развития в формировании клини ческой картины умственной отсталости.

В третьих, в обсуждаемом определении феномен умственной

отсталости сводится лишь к нарушениям когнитивной сферы, что

не может не вызывать возражений с общетеоретических психоло гических позиций. Преимущественный акцент на интеллектуаль ном недоразвитии в трактовке умственной отсталости был под

вергнут принципиальной критике опять же Л.С. Выготским, под черкивавшим идею неразрывности интеллекта и аффекта, «их

внутреннюю связь и единство» (1983, т. 5, с. 256), как основу для верного понимания своеобразия умственно отсталого ребенка и как исходный пункт для формирования общих принципов постро ения коррекционной работы с ним. Несправедливым было бы уп рекать современных специалистов в области аномалий психичес кого развития в незнании этих положений, ставших постулатами

дефектологии. Однако постулат — не должностная инструкция, и реальная дефектологическая практика во многом по прежнему ис

ходит из упомянутого определения умственной отсталости, выд

50