Гуманитарное измерение боли и практики социальной анестезии. Монография

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

Современная медицина построена на «усредненном» критерии подхода к большинству заболеваний и обезличенности пациента. Российская профилакти( ческая медицина не учитывает индивидуальные особенности, их лонгитюдные исследования, что значительно снижает требования, в свою очередь, к компетен( ции врача, его личному мастерству.

Несмотря на то, что сегодня можно говорить о достаточно высоком уровне развития медицины, взятом в её управленческом инструментальном аспекте, о достигнутых значимых результатах в организации здравоохранения, что подтвер( ждается данными об организационных эффектах, широтой распространения медицинских технологий, имеющих свой технократический эффект, — налицо амбивалентность, усматривающаяся в организационном контексте. Речь идет о том, что хорошая организация здравоохранения снижает требования к профес( сионализму врача. Технократическая медицина, повышение качества медицин( ской диагностики не требует искусства врача, на чем была построена вся меди( цина. Особо «трагичным» оказывается то обстоятельство, что внедрение новых технологий позволяет покрывать недостатки индивидуальной профессиональной подготовки врача.

Таким образом, современная медицинская практика является сложной диф( ференцированной системой, в которой врач и пациент могут находиться в раз( личных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во( первых, определённые традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во(вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каж( дый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и, особенно, для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И, тем не менее, в чем(то существенном эти взаимодействия являются упорядо( ченными, регулярными, как правило, обе стороны чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, «как принято». В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодей( ствий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ро( лью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли па( циента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчётливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от неё другая сторона. Та( кая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, это и суще( ственно облегчает социальное взаимодействие. Отношения врача и больного определяются сложными противоречиями между здоровьем и болезнью, а также социальными и психологическими условиями, в которых эти противоречия пре( одолеваются. В связи с этим социальная роль врача, а вследствие этого и соци( альная роль пациента в различных культурах и обществах может пониматься су( щественно по(разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Современные фундаментальная и прикладная медицина, сориентирован( ные на идеалы и нормы постнеклассической науки, на междисциплинарную па( радигму, обращаются к психологическим исследованиям с целью конвергенции

31

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

психологического фактора в лечебный процесс. Будучи комплементарной тра( диционному физикалистскому модусу излечения, социально(психологическая модель врачевания становится широко востребованной и отвечающей «духу» вре( мени. Она актуализируется, поскольку позволяет иначе интерпретировать слож( ный, неоднозначный, неопределенный, часто рискованный поведенческий сет( тинг субъектов врачевания, врача и пациента. Поскольку всякий человек есть не( которого рода «рефлексивная матрица», то есть кодовый набор, определяющий комплексы и стереотипы человека, то она навязывает человеку модус поведения быть всегда одинаковым. С такой маркировкой человек и воспринимает реаль( ность и предвосхищает её. Однако он часто ошибается, принимает неправильные или неадекватные решения. Поскольку реальность неопределенна, всегда шире и глубже его представлений и опыта, в том числе профессионального опыта и опыта излечения. Именно реальность заставляет человека отходит от этой рефлексивной матрицы, иначе говоря, некой ригидности психики и поведения. Вот здесь и выс( вечивается роль психологического фактора с целью обнаружить индивидуальные особенности и потенциал человека, чтобы направить его для эффекта врачевания.

Наше исследование направлено на разработку социально(психологической модели врачевания и решение проблемы оптимизации, с одной стороны — орга( низационных возможностей самого процесса врачевания, с другой стороны — создание благоприятных социально(психологических условий для реализации задач повышения качества жизни и укрепления здоровья. Ключевая фигура в процессе врачевания — врач. Качество его профессиональной подготовки и опы( та, личностные и индивидуальные особенности оказывают существенное влия( ние на результативность процесса врачевания.

Активность пациента как субъекта врачевания оказывает не меньшее влия( ние на достижение эффекта в организации процесса врачевания. Такие субъект( ные ресурсы, как рефлексивность, ответственность, доверие, обладают огромным потенциалом, поэтому должны быть созданы социально(психологические усло( вия, чтобы содействовать их актуализации. Для этого необходимо наличие соци( ально(психологических условий и гарантий, рефлексия социально(психологичес( ких условий, препятствующих оптимизации, эффективности, сохранению дос( тоинства человека в ситуациях врачевания. Решение этих теоретических и прикладных вопросов возможно осуществить на основе соизмеримого с неклас( сической рациональностью и постнеклассической перспективой развития науки конструктивистского подхода.

В контексте наших исследований ведущей становится идея конструирова( ния социально(психологической модели врачевания. Ей имплицитно построе( ние образа врача, которому когерентен субъект профессиональной деятельнос( ти, профессиональное самосознание, профессиональная идентичность, профес( сионально(важные качества, профессиональное самоопределение, а также новая конфигурация личностных и субъективных качеств пациента, осуществляющего самоконтроль, саморегуляцию, несущего ответственность за свое выздоровление и отказ от дисфункционального образа жизни.

Социально(психологическая модель врачевания базируется на идеалах не( классической рациональности, субъект(субъектном подходе. В этом случае врач

32

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

должен опираться на автономию и представления самого пациента о том, что является благом для него, а точнее — решать этот вопрос в диалоге с ним, не рас( сматривая собственные представления как единственно правильные. По(друго( му при этом решается и вопрос об информировании пациента. Если в патерна( листской модели оно ставится в зависимость от доброй воли или желания врача, то в данном случае выступает как его обязанность, соответственно получение информации становится правом пациента знать обо всех существующих спосо( бах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Понятно, что при этом право выбора и ответственность уже не сосредоточиваются всецело в ру( ках врача, а распределяются между ним и пациентом.

В основе разрабатываемого подхода лежит сочетание теоретических приемов анализа базовых концептов и основных сторон феномена «холистическое здоро( вье» с эмпирическими социально(психологическими и психодиагностическими методами, позволяющими качественно и надежно эксплицировать ключевые экспектации и установки, связанные с данным феноменом.

Понятие холизм (греч. holos — целый) связано с разработкой в XX–XXI вв. системной парадигмы в познании и может быть рассмотрено как методологичес( кий принцип, в соответствии с которым «целое больше суммы своих частей», который противостоит принципу редукционизма. Холистический принцип от( дает приоритет (возникающим при взаимодействии элементов в системе) новым качествам или целым свойствам, отсутствующим у составляющих систему эле( ментов. Выделение таких качеств или свойств позволяет продифференцировать системы по характеру взаимодействия ее элементов на аддитивные (сумматив( ные), где целое равно сумме своих частей, и эмерджентные (или целостные), где наличествуют особые качества, например, органические, психологические, со( циальные системы.

Социально(психологическая модель врачевания усматривает в пациенте ак( тивную, рефлексивную фигуру, осуществляющую самоконтроль и саморегуляцию в период реабилитации и профилактики. Она формирует субъект(субъектную кон( тингентную коммуникацию «врач(пациент». Продукт рефлексивной активности идентифицируется как адекватная самооценка, самоконтроль, саморегуляция, пси( хологически ожидаемый результат. В социально(психологической модели враче( вания особенно значимой становится ответственность пациента за свое здоровье в период реабилитации и профилактики. Идея ответственности — это идея констру( ирования в проекции здоровья жизненного мира и самостроительства. Ответствен( ность за себя предполагает желание, мотивацию, способность индивида поддержи( вать стиль поведения, способствующий укреплению здоровья и отказ от дисфунк( ционального образа жизни. Чувство собственной ответственности, готовности пациентов следовать предписаниям врачей и медицинскому режиму коренится в их мотивированности и волевых интенциях. В профилактический и реабилитаци( онный период перенос ответственности за выздоровление на пациента, повыше( ние его интернального локуса контроля предполагают вызов самоподдерживающих произвольных изменений, а также изменение статуса «пациента(хроника».

Междисциплинарное знание как взаимодействие медицинского и психоло( гического измерений позиционируется в целях создания целостной «картины

33

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

здоровья», которая, в свою очередь, дает «семантическую» интерпретацию фак( тов как в медицине, так и в психологии. Так, «холистическая» парадигма в меди( цине связана с идеей значимости всех стадий заболевания (реабилитация, про( филактика, острая стадия заболевания). Концепция «холистического» здоровья имеет дело с физическими, психологическими, профессиональными, межлично( стными, духовными измерениями субъектов врачевания. Являясь междисципли( нарной, концепция «холистического» здоровья ориентируется на коммуникацию субъектов, производящих и потребляющих знания, диалог, пропаганду здорово( го образа жизни, на лечение и профилактику заболеваний, основана на компле( ментарности профилактики, лечения и реабилитации. Рефлексивные коммуни( кации, конструирование отношений доверия, диалога субъектов врачевания — результирующие условия холизма. Междисциплинарные исследования реализу( ют коммуникативные ситуации понимания в диалоге «врач(пациент».

В контексте наших исследований ведущей становится идея моделирования процесса врачевания. Ей имплицитно построение образа врача, которому коге( рентен субъект профессиональной деятельности, профессиональное самосозна( ние, профессиональная идентичность, профессионально(важные качества, про( фессиональное самоопределение.

Социально(психологическая модель врачевания элиминирует патерналис( тский взгляд на пациента, в ней между врачом и пациентом формируются субъект( субъектные отношения, и феномен «разделенной» ответственности путем восхож( дения к «рефлексивности». В разрабатываемой нами социально(психологичес( кой модели врачевания происходит сборка и интеграция субъектов врачевания. Пациент и врач выступают целостным коллективным субъектом лечебного, про( филактического и реабилитационного процесса. Врач рефлексивно управляет пациентом путем процесса «передачи оснований для принятия решений паци( ентом». В такой рефлексивной модели управления взаимодействуют два субъек( та, обладающие свободой воли, разделенной ответственностью, доверием.

Принцип субъектности как методологический принцип изучения социаль( но(психологических реалий обладает объяснительным потенциалом. Принцип субъектности состоит в восприятии и отражении реального мира системой субъек( тивных характеристик личности, группы в соответствии с потребностями, уста( новками, целями, намерениями и чувствами субъекта, отражает системный ха( рактер общества, элементами которого являются различные социально(психоло( гические образования: социальные и политические институты, организации, группы, функционирование, специфика и взаимодействие которых оказывают влияние на развитие тех или иных исторических событий, в какой степени они подвластны воле людей или протекают стихийно. Методологические ресурсы субъектного подхода позволяют нам использовать его для психологического ана( лиза субъектов врачевания. Социально(психологическая модель врачевания, по определению, элиминирует патерналистский взгляд на пациента, в ней между врачом и пациентом формируются субъект(субъектные отношения, и феномен «разделенной» ответственности путем восхождения к «рефлексивности». Субъек( тно(ориентированный подход легализует субъектные реальности через рефлек( сию. Каждый субъект рефлексирует среду, себя и других субъектов индивидуаль(

34

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

но, интерпретируя и переводя их в свою собственную реальность по(своему. Ре( альность — это форма представления бытия субъектом. Рефлексия моделирует реальность, превращая ее воображаемую реальность. Только с появлением субъек( тов возникают реальности как субъективные формы представления бытия. Субъектная позиция — это рефлексивная площадка, оснащенная языковыми средствами для осознания и структурирования им реальности самого себя и сво( ей деятельности.

Методологически интересной, представляется, на наш взгляд, проблема сборки субъекта, разрабатываемая в синергетической парадигме. Е. Н. Князева пишет, что знание принципов коэволюции сложных систем позволяет раскрыть основные смыслы нового понятия «сборка субъекта», которое неотделимо от сбор( ки мира — способов рождения и самоподдержания в нем целостных образований, интеграции частей в целое при построении сложных систем. Мир, наполненный сложными коэволюционирующими системами, нелинеен — следствия непрос( читываемы из причин: малые причины могут вызвать несоизмеримые, огромные и далеко идущие последствия, а относительно большие причины могут никуда не сдвигать систему, не вызывать видимых следствий, если система находится в устойчивом состоянии. Нелинейность связей между вещами и событиями опре( деляет нелинейность способов сборки и нелинейность синтеза простого в слож( ное [14, с. 86]. В субъекте (человеке как субъекте, коллективном человеческом субъекте, мире и каждой вещи как субъекте) — есть моменты самодвижения, ав( тономии, обращенности на самого себя, рефлексии.

Как известно, синергетика ориентируется на холистическое видение поня( тий «часть» и «целое», когда холизм заключается в том, что становящееся и ко( эволюционирующее целое больше суммы частей. Человек сложнее социальной группы или общества, ибо выше. Сильная нелинейность означает, что соответ( ствующее структурное образование на своем уровне организации обладает более сложным спектром пространственно(временных форм(структур и возможных режимов развития. Именно человек может выходить на такие автомодельные режимы, при которых он ощущает влияние неограниченно отдаленного, абсолют( ного будущего, сверхцивилизации. И вместе с тем именно человек строит и пе( рестраивает себя в основном из прошлого, из элементов памяти, возобновляя процессы по старым следам и встраивая крупные блоки прошлого в настоящее, и, погружаясь в дорогое и памятное ему прошлое, он прорывается в желаемое будущее. Высокая нелинейность и целостность человеческой индивидуальности воплощается в свободной человеческой деятельности, в полете его конструктив( ного воображения и в работе его творческой интуиции [14, с. 88–89].

Согласно синергетическому видению, сборка целого из частей (в нашем случае всех субъектов врачевания) не произвольно, а в соответствии с некоторы( ми законами — законами нелинейного синтеза. Сборка происходит путем не сле( пого перебора, а умного выбора наиболее релевантного, резонансного возбужде( ния структуры малым, но правильно организованным воздействием.

Сборка целого есть его конструирование. Оно означает момент активнос( ти, субъективности, рефлексивности при построении целого. Кроме того, конст( руирование означает выбор желаемого, наиболее благоприятного пути эволюции

35

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

из спектра доступных для реализации путей, выбор образа предпочитаемого бу( дущего.

Человек является существом, которое целенаправленно конструирует дей( ствительность. Можно выделить вслед за Е. Н. Князевой различные смыслы кон( струирования:

•конструировать — значит целенаправленно различать. Сингулярное, несвяз( ное, изолированное нельзя конструировать; всякий опыт существует толь( ко как различение. Нечто сконструированное — это, по словам Бейтсона, «the difference that makes a difference» («различие, которое имеет значение, которое нужно почувствовать» или «небезразличное различие»);

•конструирование порождает когерентный, относительный мир. Сконстру( ированная действительность когерентна, поскольку она конструируется как внутренне сопряженная, связная, в которой изолированное не существует и не может существовать. Сложные структуры, потоки информации, сети коммуникации наслаиваются друг на друга, приводя к возникновению но( вых эмерджентных качеств на уровне систем и систем систем, ни одно из которых не является конечным, окончательным, завершающим, неоспори( мым, мы живем «в мире кажущихся бесконечными метаморфоз интерпре(

таций, которые сменяют друг друга» Варела);

•конструирование есть безграничный, рекурсивный процесс. Человеческое конструирование оказывается единственным в своем роде и непрерываю( щимся процессом, который из настоящего отсылает в прошлое и будущее и включает в себя оба эти модуса времени. Оно ссылается на прошлое, ибо

основывается на опыте, и на будущее, поскольку опыт переконструируется как нечто повторяющееся и приближенное к новым экологическим усло( виям;

•конструирующий человек и конструируемый им мир составляют процессу( альное единство. Фон Фёрстер описывает человека как «самостоятельную, автономную, организационно замкнутую сущность». Наблюдающий орга( низм выступает не как независимая познающая инстанция по отношению к наблюдаемому объекту, а как часть и участник самого мира наблюдения. Конструирование представляет собой, стало быть, двоякий относительный процесс: конструирование генерирует действительность как сеть связей,

поскольку не элементы, а различия являются первичными. На основе по( стоянной рекурсии конструирование создает индивидуально оформленный

ине вводящий в заблуждение мир опыта, в котором познающий и познава( емое составляют неразделимое единство;

•конструирование есть процесс, порождающий континуальность и цикличес( кую причинность, этот процесс придает действительности вид неразрывного

икогерентного целого;

•конструирование — это индивидуальная, узаконивающая саму себя деятель( ность. Конструирование означает, что индивиды активно стремятся офор( мить данные своего опыта так, чтобы они были осмысленными и полезны( ми в ходе дальнейшего восприятия, переживания, освоения мира, структу( ры параметров сборки субъектов [14, с. 89–90].

36

§1. Модели врачевания: редукция боли

В.Е. Лепский, один из «адептов» понятия сборки субъектов, дифференци( рует процесс сборки субъектов на [15, с. 185–186]: совокупный субъект (субъект, образующийся в результате процессов сборки субъектов); базовые субъекты

(субъекты, которые собираются в совокупного субъекта); параметры сборки субъектов (один из инструментов понижения размерности (сложности) системы сборки субъектов) как коллективная переменная функция многих входящих в нее других переменных в анализе сложных самоорганизующихся систем сборки субъектов, дающая важную информацию о поведении последних) как сложно структурированных целостностей. Выделяются две группы параметров сборки субъектов: базовые основания и базовые факторы, влияющие на эти процессы сборки субъектов.

Базовые основания для сборки субъектов — это такие, которые определяют ведущие мотивы субъектов в их ориентации на процессы сборки. Среди такого рода оснований в первую очередь следующие: общность ценностей, культуры, целей, а также комплексные основания, формируемые, например, в процессах. Базовые факторы, влияющие на процессы сборки субъектов, — это факторы (группы факторов), наиболее значимые для данных процессов, влияние которых изучено в различных областях знания. В. Е. Лепский выделяет следующую струк( туру параметров сборки субъектов, которая может быть полезна как для поста( новки новых исследовательских задач, так и для практической работы. Основа( ниями для сборки субъектов являются: общность ценностей; общность культу( ры; общность целей (социальные цели общего благоденствия и развития, защита от угроз существованию, «проектная идентификация»).

Факторы, влияющие на сборку субъектов: инициаторы сборки; функцио( нальная целесообразность; специфика взаимодействия субъектов (особенности коммуникаций (степень и форма опосредованности, синхронность взаимодей( ствия, наличие анонимных субъектов), специфика рефлексивных процессов, моделируемость взаимодействий, специфика лидерства, этические системы, меж( групповые взаимодействия и отношения, пространство доверия).

В разрабатываемой нами социально(психологической модели врачевания происходит сборка и интеграция субъектов врачевания. Пациент и врач высту( пают целостным коллективным субъектом лечебного, профилактического и ре( абилитационного процесса. Врач рефлексивно управляет пациентом путем про( цесса «передачи оснований для принятия решений пациентом».

Под рефлексией нами понимается психическая, личностная активность че( ловека, возникающая в результате разрыва выполняемой деятельности и направ( ленная на его преодоление. Рефлексия — процесс критического осмысления те( кущей деятельности, умение выделять, анализировать и соотносить с ситуацией собственные действия, а также обоснование необходимости внесения корректи( вы в ход деятельности. Рефлексия направлена на выяснение оснований собствен( ного способа осуществления активности, на процессы взаимодействия с други( ми людьми. Рефлексирующий — это субъект, который может иметь образы себя и других субъектов вместе с их внутренними мирами. Рефлексивная личность — это самотрансценденция в жизненной ситуации, это перспективное сознание и ответственность в поступке.

37

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

В такой рефлексивной модели управления взаимодействуют два субъекта, обладающие свободой воли, разделенной ответственностью, доверием.

Основными характеристиками субъект(субъектных отношений пациента и врача являются: наличие и осознание субъектами врачевания общей и единой для всех цели совместной деятельности; самоотношение пациента к самому себе как к субъекту лечебного процесса; формирование определенного типа личности пациента, характеризующегося активностью, автономностью, самостоятельнос( тью, психологической готовностью брать на себя ответственность за свое здоро( вье; партнерские (психологически равные) отношения между субъектами враче( вания (пациентом и врачом); преобладание горизонтальных коммуникационных связей, имеющих добровольный характер и исключающих какие(либо формы принуждения; наличие и оценка обратной связи при осуществлении субъектами врачевания своих действий.

Выделяются профессионально важные качества врача как субъекта профес( сиональной деятельности: эмоционально(волевая устойчивость, внимательность, ответственность, профессиональная память, аналитическое клиническое мыш( ление, принципиальность, аккуратность, эмпатия, коммуникативные способно( сти, способность быстро принимать решения в условиях риска, высокая само( оценка, высокая рефлексивность, добросовестность, честность, доверие к себе и Другому, толерантность, профессиональная идентичность, авторитетность.

Таким образом, профессиональная деятельность врача дифференцируется как кумулятивная, она синергийно связывает личностный уровень с когнитив( ными процессами и поведенческими факторами. В результате проведенного эм( пирического исследования проанализированы основные характеристики профес( сиональной деятельности, которые учитываются в разрабатываемой нами соци( ально(психологической модели врачевания. Доверие и ответственность — результирующие условия холизма.

К. Дернер раскрывает отношения врача и пациента в социально(психоло( гической модели врачевания как отношения «субъект – субъект» [10, с. 114–116] (позиция партнерства или противостояния) следующим образом: «Я, врач( субъект, признаю Тебя, пациента, также субъектом. И тем самым делаю возмож( ной нашу встречу на равном для обоих уровне. Эта позиция, говоря о взаимных ожиданиях, построена на партнерстве. При этой позиции я признаю Другого моим партнером, исхожу из равновесия наших интересов, которое способствует тому, что каждый из нас делает свой взнос с целью решить стоящую перед нами проб( лему — болезнь. В этой ситуации решающим является наше совместное действие, направленное на достижение консенсуса. Таким образом мы приходим к «общей действительности», которая оправдала себя не только при острых, но и при хро( нических болезнях, в том числе затрагивающих личность пациента. Она способ( на не только привести к восстановлению старого порядка, но и выработать но( вый продуктивный порядок, соответствующий новому состоянию пациента, бла( годаря рефлексии о значении болезни.

Несмотря на то, что модель позиции партнерства остается идеальной, она, к сожалению, страдает от попыток принять желаемое за действительное и от от( сутствия лидера. Основной упоминаемый недостаток такой позиции сводится

38

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

к тому, что в реальности (пока) пациенты, а тем более врачи в большинстве сво( ем не способны и не готовы довериться этой системе. Поэтому случается, что оба автономных субъекта сводят свою партнерскую позицию к формальной и рито( рической стороне. Они ведут себя так, как будто бы пытаются превзойти друг друга, подчеркивая право пациента на самоопределение. На содержательном уров( не это нередко означает, что я как врач использую свои реальные преимущества в знаниях и власти и применяю их на деле без уведомления пациента. Таким об( разом, я, с одной стороны, удовлетворил все ожидания ответственности, касаю( щиеся партнерства и права на самоопределение, а с другой — вернулся к моей патерналистской позиции так, что теперь этого никто не замечает».

В социально(психологической модели врачевания доверие выступает одной из главных психологических детерминант субъект(субъектных отношений паци( ента и врача. Доверие — понятие философского, междисциплинарного, психо( логического дискурсов. Этимологически слово «доверие» является производным от слова «вера». В ходе развития культуры эти слова приобретали различные смыс( ловые оттенки. Доверие это «…психическое состояние, в силу которого мы пола( гаемся на какое(то мнение, кажущееся нам авторитетным, и потому отказыва( емся от самостоятельного исследования вопроса, могущего быть нами исследо( ванными. Итак, доверие отличается как от веры, так равно и от уверенности. Вера превышает силу внешних фактических и формально(логических доказательств. Доверие же касается вопросов, находящихся в компетенции человеческого по( знания, доверяется тот, кто не хочет или не может решить или сделать что(либо сам, полагаясь или на общепринятое мнение, или на авторитетное лицо. Уверен( ность — сознание собственной силы и состоит в доверии к истинности своего зна( ния или правоте своего дела, доверие, напротив, проистекает из сознания слабо( сти, неуверенности в себе, признания авторитета» [3].

В психологических исследованиях верифицируется, вслед за философско( этическим знанием, доверие как ценностное отношение к личности другого, ос( нованное на позитивном прогнозировании его будущих поступков. Доверяя дру( гому, человек рассчитывает, что тот не поступит ему во вред, не предаст, не исполь( зует в своих корыстных целях полученную информацию, не будет пренебрегать ею. Эти ожидания не всегда в опыте оправдываются, поэтому доверие — это риск [36].

Доверие, как подчеркивает большинство психологов, это явление одновре( менно и внутриличностное и социальное. Направленность психики человека в мир и в себя одновременно формирует ценностно(смысловые, социальные ус( тановки «доверия». Первичные установки «на доверие» генетически имеют био( социальную природу, возникают на ранних стадиях онтогенеза из базовой по( требности в безопасности. Вторичные установки, как направленность на мир и на самого себя, интериоризируясь, представляют собой личностные установ( ки, которые фиксируются как качества личности, отделяющие ее от других людей [23].

Итак, доверие — это социально(психологический, субъектный и личност( ный феномен. Доверие есть одно из средств сохранения психосоциальной иден( тичности. Будучи неизбежным условием взаимодействия человека с миром, оно создает эффект синергийности социально(психологического бытия человека.

39

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

Ответственность человека за свое здоровье и повышение интернального локуса контроля является главным условием холизма. Ответственность за себя предполагает желание и способность человека осуществлять и поддерживать стиль поведения, способствующий укреплению здоровья. Это предполагает отказ от дисфункционального стиля поведения (курение, алкоголь и другие вредные при( вычки).

Под ответственностью понимается способность человека, личности, субъек( та селективно, осознанно, реагировать (положительно или отрицательно), воз( действовать, контролировать, управлять, генерировать свою активность в скла( дывающейся ситуации. В гносеологическом аспекте ответственность есть акт осознания или рефлексии субъектом своего авторства по отношению к обстоя( тельствам, в которых он оказался, своей способности делать выбор и воздейство( вать на ту ситуацию, в которую он попал. Аксиологическое измерение ответствен( ности раскрывает ценностное отношение субъекта к наличному и возможному. Содержание предмета ответственности обладает ценностным значением для субъекта, связано с его желаниями, потребностями, надеждами. Ответственность идентифицируется с моральными обязательствами.

Психологическая сущность ответственности — максимальное выражение субъектной позиции в деятельности: добровольное взятие на себя гарантий по уровню качества деятельности, гарантий ее результата, готовность отвечать за любые последствия. В психологии выделяют и измеряют чувство личной ответ( ственности, которое вместе с интернальностью оказывает влияние на выбор за( щиты и стратегий совладания.

Принятие на себя ответственности, перенос ответственности, снятие с себя ответственности означают степени готовности личности в полной мере учиты( вать все последствия своих действий или бездействий. Бегство от ответственнос( ти в условиях неопределенности ситуаций и множественности рисков фундиро( вано в психологические защиты субъекта. Это компульсивность, перенос ответ( ственности на Другого, отрицание ответственности, избегание автономного поведения, принятия решения.

В условиях глобализации, нарушающих привычные формы социальной ре( гуляции и глобальных рисков, провоцируемых, воспроизводящихся субъектом риска повышение ответственности, развитие способности ответственности рас( сматривается как компенсация за порождение тотальных рисков. В эпоху глоба( лизации происходит кумулятивное накопление результатов технологического изменения мира, возрастает их масштабность и необратимость. У личности, субъекта «застревает» мысль о тотальной ответственности перед будущим. Ответ( ственность призвана решать проблему предсказуемости общественной жизни. Ответственность предполагает как внимание к реальности, так и выбор, но так( же периодическое сознательное самоограничение собственной свободы.

Социально(психологическая модель врачевания усматривает в пациенте активную, рефлексивную фигуру, осуществляющую самоконтроль и саморегуля( цию в период реабилитации и профилактики. Идея ответственности — это идея конструирования в проекции здоровья жизненного мира и самостроительства.

40