Гуманитарное измерение боли и практики социальной анестезии. Монография

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

ной волшебной мечте всех врачей и всех пациентов — модели «устранение болез( ни» или «самовосстановление». К тому же, чем острее заболевание, чем больше речь идет о неотложном случае или о вмешательстве специалиста узкого профиля, тем более элементы такой модели являются выходом из ситуации. Кроме того, технический прогресс в медицине приносит подтверждение того, что в медленно увеличивающейся доле заболеваний эта модель самовосстановления действи( тельно может работать. Она не требует ни от врача, ни от пациента чрезмерных ожиданий. Но умение распознать это не всегда является само собой разумею( щимся в борьбе с патернализмом. В той степени, насколько борьба за право пациента на самоопределение оказывается удачной, тем больше возникает па( радоксальных последствий, в том числе и развитие своего рода неопатернализ( ма»[ 10, с. 114–166].

Цель врачевания, как она понимается в медицинском дискурсе, возвраще( ние к нормальному (здоровому) состоянию из отклоненного (болезненного) пу( тем оказания помощи в лечении заболеваний, сохранении и укреплении здоро( вья человека (пациента). Выздоровление — это возвращение к нормальному со( стоянию, с помощью «специалиста», врача. Медицинская помощь подразумевает применение особой технологии — лечения, направленного на тело или психику больного. Больной, в основном рассматривается как пассивный объект вмеша( тельства. Медицинский дискурс и конструируемая в его границах модель враче( вания имеют свои безусловные достоинства, среди которых — рациональное объяснение феномена здоровья и заболевания, возможность стратегического и тактического плана лечения. Медицинский дискурс опирается на знания (науч( ные, опытные, явные и неявные и т.д.), полученные в том числе и с помощью ис( пользуемых техник и технологий.

Однако медицинский дискурс ограничен, впрочем, как и любое другое кон( кретно(историческое знание, не свободен от достаточно серьезных недостатков. Речь идет о зависимости человека от медицинских услуг, о его все большей вов( леченности в медицинское пространство. Безмерное количество лекарственных препаратов, навязываемых не только через агрессивную рекламу, используемую фармацевтическими корпорациями, но и часто неоправданно самими врачами, приводит к новым заболеваниям, как разрушительным последствиям примене( ния лекарств, и далее, по замкнутому кругу. Медицинское лечение не всегда эф( фективно, поскольку возникают незапланированные негативные последствия, в том числе приводящие к смерти, в процессе врачевания. Врач часто не достига( ет намеченной цели по ряду причин.

Уменьшить вышеназванные ограничения и деструктивные последствия, «имманентно заложенные» медицинским дискурсом, возможно в контексте на( шей исследовательской темы, с одной стороны, внедрением в процесс профес( сиональной подготовки медиков социально(психологических мероприятий для обеспечения более широкого диапазона формирования профессионально важ( ных качеств врача. С другой стороны, психологические мероприятия, направлен( ные на раскрытие личностного и психологического фактора пациента и включе( ние его в целительный процесс, — усиливают синергетический эффект на раз( личных стадиях врачевания.

11

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

В условиях возрастания социальных требований к деятельности врача сегод( ня практически отсутствуют междисциплинарные исследования, ориентирован( ные на современные социально(психологические запросы в профессионализа( ции врача. Необходимость разработки социально(психологической модели вра( чевания вызвана не только «дефектом» подготовки врача, но также особенностями современной медицины, где часто абсолютизируется значение «технократичес( кого» фактора.

Сегодня ситуация врачевания проблематизируется внедрением на основе так называемого технократического подхода новых технологических средств в меди( цине (телемедицина, новое оборудование, современные диагностические комп( лексы и т.д.). Однако абсолютизация роли инструментального фактора, расши( рение влияния технократической парадигмы в медицинских реалиях отнюдь не свидетельствует о победе «объективности» в достижении знаний, а скорее рас( сматривается как «квазиобъективность». Речь идет о критерии «объективности», заданном классической рациональностью, технократическим подходом и меди( цинской моделью врачевания. В постнеклассической рациональности, как изве( стно, переосмысливается истинность и объективность знания. «Истинность» и «объективность» сегодня состоят во множественной субъективности, поэтому не случайно востребованным в психологических и междисциплинарных исследова( ниях является субъектный подход.

Теоретическими и методологическими доводами об ограниченности объяс( нительных возможностей и применения так называемой медицинской (физика( листской) модели врачевания являются следующие. Физикалистская медицина фундирована в классический тип рациональности. Классическое знание счита( ло своими «идеалами рациональности» познаваемость мира, универсализм, бес( субъектность, идею прогресса, эмпирический опыт. Центрируя внимание на объекте, «классик» стремится при теоретическом объяснении и описании эли( минировать все, что относится к субъекту, его средствам и используемым мето( дам. Взаимосвязь «субъект(объект» в классике простейшая и очевидная. Это когда субъект противостоит объекту, знание формулируется только об объекте, все субъективное из него устраняется [25].

Характерна для классики идея редукционизма. Редукционизм ищет специ( фику целого в составляющих его частях и сводит мироздание к первичным эле( ментам. Редукционизм, в попытке разрешить проблему «душа(тело», как прави( ло, предполагает наличие единственной причины, такой как мозг или поведен( ческий сеттинг, то есть линейные причинно(следственные отношения, игнорируя взаимозависимые действия. Редукция высшего к низшему, отрицание специфи( ки и самостоятельности высших форм, или редукционистская парадигма поро( дили механицизм, физикализм, натурализм, дуализм. Сторонники физикализма обычно ограничиваются тем, что приписывают физике онтологический автори( тет — физика выступает авторитетом относительно того, что есть в мире, а ее за( коны предполагаются истинными по отношению ко всем объектам в простран( стве и времени; физике приписывается эпистемологический авторитет — это стандарт получения адекватного знания о мире.

12

§1. Модели врачевания: редукция боли

Вмедицинской модели доминирует субъект(объектная парадигма (Р. Де( карт). Взаимосвязь «субъект(объект» в классике простейшая и очевидная. Это ког( да субъект противостоит объекту, знание формулируется только об объекте, все

субъективное из него устраняется. Медицинская модель — это классическая мо( дель медицинской деятельности, в рамках которой самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов врачевания) дос( таточно полно раскрывается в свете монодисциплинарного медицинского зна( ния. В основе медицинской модели лежит фундаментальное для современной медицины пред(понимание (неявное, закрепленное традицией знание), которое наделяет врача особого рода полномочиями по защите от болезней и оказанию помощи страдающим людям. Лишь врачи, обладая особого рода профессиональ( ным знанием, способны видеть истинные причины болезней и, обладая умени( ем воздействовать на них, способны оказать реальную помощь. В медицинской модели отчетливо прослеживаются центры самоидентификации в форме «знаю( щего» (поэтому ответственно действующего) «субъекта» (врача) и пассивного объективно представленного страдающего тела пациента как «объекта» врачева( ния. Традиционная биологически ориентированная логика медицинской моде( ли врачевания остается пока доминирующей в современной медицине.

В истории медицины известна «дискуссия», которая велась представителя( ми так называемой «школы объективности» (С. П. Боткин и др.) и «школы эти( ологии» (Г. А. Захарьин и др.). С. П. Боткина стали считать ключевой фигурой и автором так называемого объективного метода в медицине. Как заявляют ис( торики медицины, он стремился превратить клиническую медицину в точную на( уку и считал, что «неизбежный для этого путь есть научный... Если практически медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что при( емы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения боль( ного, должны быть приемами естествоиспытателя» [24]. При современном С. П. Боткину состоянии медицины «умение применить естествоведение к от( дельным случаям составляет собственно искусство лечить». Однако он считал, что «чем более совершенствуется клиническая медицина, тем меньше в ней будет места искусству и тем более она будет научна». «Значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точности и положительности наших све( дений». Понятие о болезни неразрывно связывается с ее причиной, которая все( гда обусловливается исключительно влиянием среды, действующей непосред( ственно на заболевший организм или через его ближайших и отдаленных род( ственников. Реакция организма на вредное действие, влияние на него среды и составляет сущность болезней [24].

По ряду показателей и новизны профессиональной деятельности С. П. Бот( кина его можно считать апологетом так называемого объективного метода, ко( торый ориентировался на критерии знания естественных наук (анатомию, фи( зику, химию, анатомию, физиологию). Можно назвать следующие достижения С. П. Боткина: инфекционное происхождение так называемой катаральной жел( тухи, связь образования желчных камней с микроорганизмами, учение о пери( ферическом сердце, о коллапсе, о причине смерти при крупозной пневмонии, о падении пульса вследствие слабости сосудов, о блуждающей почке и явлениях

13

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

энтероптоза, о наличии нервных центров и т.д. С. П. Боткин дал глубокий анализ поражений нервной системы, системы кровообращения, кроветворения. Он при( шел к широким обобщениям в области патологии. С. П. Боткин и его ученики раз( рабатывали вопросы физиологии, экспериментальной патологии, как научной основы терапии. Исходя из идей И. М. Сеченова о роли центров головного мозга в рефлекторном механизме физиологических процессов, С. П. Боткин показал рефлекторный механизм ряда патологических процессов. При изучении заболева( ний любой системы органов он уделял большое внимание рефлекторным влияни( ям, связывал с нарушением деятельности коры головного мозга как происхожде( ние болезней, так и возникновение отдельных признаков болезни и ее течение. С. П. Боткин создал неврогенную теорию патогенеза, он также положил начало принципиально новому этапу развития клинической медицины. Созданное им вместе с другими деятелями русской медицины физиологическое направление для того времени было наиболее передовым [21]. Также С. П. Боткин значительно рас( ширил медицинские знания о заразных заболеваниях, но при этом он ясно видел и отрицательные стороны современной ему «бактериологической эры», увлечения микробами, «из(за которых начинают забывать не только клинику, но и патологи( ческую анатомию тканей, забывают значение реакции организма на микробы». Он изучал взаимоотношение макроорганизма и микроорганизма, учитывал сопротив( ляемость человеческого организма и отмечал изменчивость болезни.

Однако оппоненты С. П. Боткина и его так называемого объективного ме( тода обвиняли его в недостаточном внимании к вопросам лечения больных с уче( том их индивидуальных особенностей. В действительности С. П. Боткин высо( ко ценил терапию и придавал ей большое значение. Он применял сравнительно небольшое количество лечебных средств и приемов, теоретически обоснованных и оправданных клиническим опытом. Стремясь расширить круг этих средств, С. П. Боткин побуждал своих учеников к изучению новых лекарств в экспери( менте и в клиническом наблюдении и проверял ряд средств, принятых в народ( ной медицине, вводя их в научный лечебный обиход.

Как свидетельствует история медицины, так называемая «школа этиологии» (Г.А. Захарьин и др.) иными методами, чем «Школа объективности» (С. П. Бот( кин и др.), рассматривала процесс лечения. Начиная с трудов Г. А. Захарьина и М. Я. Мудрова, отечественная медицина создала и развивала направление, ис( кавшее пути к изучению здорового и больного человека не только с точки зрения анатомического строения и местных анатомических расстройств, но в первую очередь с точки зрения общих физиологических связей всех систем и органов человеческого тела с внешней средой. Отечественная медицина в лице крупней( ших ее представителей не стала на путь локалистического, анатомического на( правления в медицине. Отечественные терапевты рассматривали организм как единство физического и психического, причем физическое, материальное рас( сматривалось как первичное, а психическое — как производное физического.

Основная заслуга Г. А. Захарьина заключается в развитии метода непосред( ственного клинического наблюдения и разработке метода опроса больного. В ме( тоде Захарьина отчетливо видна преемственная связь его с учением и деятельно( стью М. Я. Мудрова. Г. А. Захарьин развил основные положения его учения: ле(

14

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

чение самого больного, требование строго определенной последовательности в обследовании больного и индивидуализации в подходе к назначению лечения и режима. Метод Захарьина — это не только «анамнез» (как ошибочно трактуют некоторые авторы), это подробный и тщательный систематический опрос боль( ного), имеющий целью установить вероятные причины болезни, ее развитие, функциональное состояние органов (нередко ранние появления ясных симпто( мов нарушения их деятельности), опрос, позволяющий назначить нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия. Инициатива опроса должна оставаться в руках врача. Опрос у Г. А. Захарьина охватывает не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние и обстановку жизни больного. Г. А. Захарьина инте( ресовали жилищно(бытовые условия больного, жилое и служебное помещения, обмывание, одежда, дурные привычки, излишества, табак, чай, кофе, питье, пища, вино, водка, выкидыши, умственная и физическая работа, отдых, ежеднев( ное пребывание в помещении и на воздухе, сон. Опрос представлял собой соеди( нение двух принципов: физиологического (по системам и органам) и топографи( ческого. Метод исследования Захарьина охватывает все органы и системы: дыха( ние, кровообращение, желудочно(кишечный тракт (желудок, кишечник, печень, селезенка), мочеполовую систему, обмен веществ, кроветворную и нервную сис( темы и нервно(эмоциональное состояние (сон, память, сообразительность, на( строение, головные боли, головокружение, парестезии и т.д.). Этот метод позво( ляет выявить функциональное нарушение заболевшего органа нередко ранее об( наружения анатомических изменений.

Кроме того, Г. А. Захарьин широко применял и проверенные методы объек( тивного исследования больных: осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов, лабораторные исследования мочи, мокроты, кала, крови, измерение температуры и специальные методы исследования зрения, слуха, осмотр горта( ни, исследование мочевого пузыря. Он довел до виртуозности методы непосред( ственного наблюдения при помощи органов чувств. Из нового Г. А. Захарьин брал то, что действительно оказывалось ценным и вводил у себя в клинике только те методы исследований, которые оказывались необходимыми. Главный «козырь» Г. А. Захарьина — то, что он придавал терапии большое значение. Не исключал в своем подходе к врачеванию Г. А. Захарьин важность режима и образа жизни больного, вопросы гигиены.

Таким образом, как пишут историки медицины, ошибочно противопостав( ление С. П. Боткина и Г. А. Захарьина как врачей совершенно различных, по( лярно противоположных в своих научных воззрениях, а именно представление С. П. Боткина как клинициста(экспериментатора, а Г. А. Захарьина как клини( циста(эмпирика. Общими для С. П. Боткина и Г. А. Захарьина принципиаль( ными чертами их медицинских воззрений были трактовка заболевания как про( цесса, затрагивающего весь организм, и указание на роль нервной системы в фи( зиологии и патологии.

Как нам представляется, методы, используемые С. П. Боткиным и Г. А. За( харьиным, скорее надо рассматривать через принцип комплементарности и допол( нительности. Как бы сегодня мы сказали, Г. А. Захарьин эксплицировал в боль( шей степени фактор субъектности в лечении и врачевании.

15

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

Примером абсолютизации роли и значения так называемых «объективных» методов, применяемых в медицинской реальности, является метод доказатель( ной медицины.

Термин «доказательная медицина» предложен учеными из университета Мак(Мастера г. Торонто (Канада) в 1990 году. Доказательная медицина — это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информа( ции, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилакти( ке, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения [4].

В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80 % медицинских работников в Европе и США. Причем центром приня( тия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист(медик (ученый, врач, провизор) — ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий. Влияние этой технологии на даль( нейшее развитие медицины может быть столь же эпохальным, как и след, остав( ленный в свое время «отцом медицины» Гиппократом [27].

Рождение доказательной медицины относят к 1830 году, когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание не( эффективно для лечения острой пневмонии [5, с. 12–20]. К началу XIX века ста( ла очевидной утрата доверия к старым теориям и методам лечения. Однако стали разрабатываться основные принципы статистики, которые впервые внедрены Ж. Гаваром в медицине [33]. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не должен основываться на умозрительном заклю( чении, а должен вытекать из результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым ме( тодикам. В дальнейшем клиническая медицина вступила в период, получивший название терапевтического нигилизма [29]. Он выражался в том, что вплоть до начала XIX в. диагностике заболеваний не уделялось должного внимания. Лабо( раторные методы исследования в то время были недоступны, заболевания диаг( ностировались только на основании клинической картины. Болезни рассматри( вались как клинические синдромы, и диагностика сводилась к умению их рас( познавать. Обследование больного было весьма поверхностным — расспрос, общий осмотр, оценка состояния пациента, определение характера пульса, цве( та мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь [19].

Однако в конце XVIII – начале XIX века появляются новые объективные методы исследования: Г. Д. Фаренгейт в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер в 1761 г. — перкуссию грудной клетки, которая благодаря Ж. Н. Корвизару была введена в широкую клиническую практику. Р. Лаэннек изобрел стетоскоп в 1816 г. и раз( работал аускультацию. Использование данных открытий существенно пополни( ло семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики [2]. В России успехи клинической медицины связаны с именами М. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова, Г. А. Захарьина, С. П. Боткина. Их врачебное мышление от( личалось материалистичностью и практицизмом, глубокой врачебной эрудици( ей и стремлением к познанию новых научных фактов. В этот период системати(

16

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

чески описываются анатомические изменения, обнаруженные на аутопсии. При( верженцы данного направления проводили тщательное клиническое обследова( ние пациентов, а после их смерти соотносили клинические симптомы с анато( мическими изменениями, обнаруженными при вскрытии [21].

Подход, возникший в начале XIX века, широко повлиял на развитие меди( цинской науки. Речь идет о новом представлении о болезни. До этого врачи пред( ставляли болезнь исключительно как совокупность внешних клинических про( явлений. С появлением клинического мышления, общей патологии человека, патологической анатомии, патологической физиологии пришло понимание того, что болезнь — это патологический процесс в организме. Врачи не перестали уде( лять внимание субъективным симптомам, однако при этом все же пытались объяс( нить их наличие анатомическими изменениями, т.е. объективными признаками. Таким образом, объективность постепенно становится отличительной чертой научного подхода в медицине [20].

В1898 году И. Фибигер опубликовал результаты клинического испытания,

входе которого сравнивались результаты терапии больных дифтерией, распре( деленных на группы получавших и не получавших сыворотку для лечения [34]. Однако исследование осталось незамеченным. Лишь в 1948 году были опублико(

ваны результаты изучения эффекта стрептомицина при лечении больных тубер( кулезом. Именно данное испытание считается первым контролируемым иссле( дованием, соответствующим современным методологическим стандартам рандо( мизации (случайного распределения) и проведения статистического анализа [35].

Во второй половине ХХ века интерес к количественному методу оценки эффективности различных вмешательств коснулся не только сферы лечения [9]. Были разработаны новые методы диагностики, многие из которых оказались весь( ма дорогостоящими, а некоторые — небезопасными и связанными с риском раз( вития осложнения у пациентов. Целесообразность их использования также нуж( дается в изучении. Диагностике в этом плане до сих пор уделяется значительно меньше внимания, чем терапии. Как пишет Х. Р. Вульф, в наши дни контроли( руемых исследований проводится явно недостаточно. Возможно, это объясняет( ся тем, что врачи очень неохотно признают факт недостаточной достоверности результативности собственных действий [5].

На всех этапах развития медицинской науки врачебное решение всегда при( нималось исходя из общепринятых в тот момент теорий патогенеза болезней. По мнению Т. Гринхальха, нельзя преувеличивать значение теорий, пусть даже они выглядят убедительно и научно обоснованно. Необходимо помнить, что челове( ческий организм необычайно сложен и наши знания о механизмах заболеваний остаются неполными. Поэтому практически никогда нельзя с уверенностью пред( сказать, каким будет эффект от рационального, казалось бы, лечебного вмеша( тельства [7].

Т. Гринхальх ставит вопрос: как могло получиться, что из поколения в по( коление врачи назначали неправильное лечение, полагаясь на различные тео( рии? В донаучном периоде развития медицины они были ошибочными, в наше время они недостаточно полны, так почему же, используя новый метод лече( ния, врач не замечает, что применяемый метод не оказывает желаемого действия?

17

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

Начиная с середины XIX века эти вопросы не давали покоя всем критически мыслящим врачам, но лишь после Второй мировой войны проблемы, связанные с неконтролируемыми исследованиями, стали предметом систематического изу( чения [7].

История медицины удостоверяет, что выбор клинического решения, осно( ванный только на теоретических данных (независимо от того, в донаучный или научный период они появились) и на результатах неконтролируемых эксперимен( тальных исследований, ненадежен. В связи с этим решение врача по возможности должно опираться на результаты контролируемых исследований. Такие исследо( вания, если они хорошо спланированы и проведены на высоком методологичес( ком уровне, сводят к минимуму вероятность возникновения ошибок, характер( ных для неконтролируемых исследований.

История медицины свидетельствует, что существует два направления — те( оретическое и эмпирическое. Представители первого видели свою задачу в на( коплении знаний об устройстве человеческого организма и механизмах развития болезней. Сторонники эмпирического направления, напротив, скептически от( носились к любым теориям и считали основой медицины непосредственное на( блюдение за больным.

Сегодня используются оба подхода: теоретический — в лаборатории, эмпи( рический — у постели больного, и оба они необходимы. Лабораторные исследо( вания способствуют накоплению теоретических знаний, на основе которых со( здаются новые методы диагностики и лечения, а в ходе клинических испытаний в соответствии с принципами доказательной медицины оценивается их эффек( тивность. В основе доказательной медицины лежит эмпирический подход, по( скольку главный ее принцип состоит в непосредственном наблюдении за изме( нением состояния больных на фоне того или иного вмешательства [7].

Р. Флетчер разрабатывает основы клинической эпидемиологии как науки, позволяющей осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациен( та на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспе( чения точности прогнозов. Целью клинической эпидемиологии становится раз( работка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематичес( ких и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений [28, с. 12].

Доказательная медицина с ее методологией проведения рандомизированных клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и метаанали( за имеет большое значение для клинической практики. В то же время необходи( мо сознавать присущие данному подходу ограничения. Фактически доказатель( ная медицина представляет собой крайний случай эмпирического направления в медицинской науке. Это означает, что любой полученный результат всегда от( носится лишь к той или иной группе больных, участвовавших в исследовании.

Сторонников доказательной медицины иногда обвиняют в том, что они от( дают приоритет «количеству», а не «качеству», игнорируя индивидуальные осо( бенности больного и опыт врача. Отметать подобные упреки было бы неверно.

18

§ 1. Модели врачевания: редукция боли

Следует подчеркнуть, что ни одно контролируемое клиническое исследование или метаанализ не может научить врача, как ему лечить конкретного пациента. Дело врача определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином контро( лируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся. При этом если врач сочтет, что больной не относится к «среднему пациенту», и отка( жется от использования данных контролируемого исследования, необходимо четко обосновать свое решение.

Концепции доказательной медицины распространяются по трем основным направлениям: разработка клинических рекомендаций, описывающих действия специалистов(медиков в определенной клинической ситуации; формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований; издание специализированных обучающих и справочных бумаж( ных и электронных журналов, руководств, книг и Интернет(ресурсов.

Ю. К. Абаев резюмирует о контексте и тенденциях развития доказательной медицины. Он пишет: «Несмотря на значительное распространение принципов доказательной медицины в странах Западной Европы и США, в СНГ развитие этой современной концепции существенно сдерживается, что объясняется сле( дующими причинами: низкой степенью мотивации специалистов, ответственных за принятие решений; активным влиянием на этих специалистов представите( лей фармацевтической индустрии, пытающихся превратить доказательную ме( дицину в инструмент поиска конкурентных преимуществ; отсутствием системы подготовки специалистов здравоохранения по доказательной медицине» [1].

Названные факторы усугубляются редким использованием врачами книж( ных, электронных баз данных и государственных справочных изданий из(за фи( зической недоступности — отсутствия компьютеров и возможности выхода в Интернет, малого тиража изданий и др. В сложившихся условиях важны разра( ботка образовательных программ, проведение конференций, семинаров, темати( ческих лекций, посвященных современным подходам к выбору медицинских тех( нологий.

Этот случай демонстрирует «самоидентификацию» медицины. Как пишет Н. А. Магазаник, «модное стремление к максимальной доказательности еще не делает медицину какой(то другой, хотя ее современные методики впечатляют, но полученные с их помощью результаты являются только вершиной айсберга всех наших знаний. Доказательная медицина — это та же медицина, что и прежде, просто более знающая медицина» [17, с. 112–120]. Вывод из анализа ошибок до( казательной медицины, который делает вслед за другими авторами Н. А. Мага( заник, гласит: причиной ошибок является «человеческий фактор». И хотя про( гресс идет семимильными шагами, но люди не меняются. Доказательную меди( цину тоже создают люди, а им свойственно ошибаться. Поэтому ошибки были, есть и будут. Доказательная медицина, как и прежняя не гарантирована от оши( бок. Некоторые ее постулаты, в которые сегодня свято верят, могут впоследствии оказаться заблуждениями. Впрочем, это свойство любой науки.

Массовые исследования, которыми так гордится доказательная медицина, таят в себе изъян особого рода. Никто не спорит, что только при рассмотрении больших групп больных можно обнаружить закономерности, которые не заметны

19

ГЛАВА I. БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

при изучении заболеваний у отдельных больных. В большой группе неизбежно нивелируются индивидуальные особенности каждого пациента в отдельности. Один больной стар, другой молод, у третьего склонность к аллергическим реак( циям, у четвертого недостаточность сердца, у пятого диабет и т.д. Массовые ис( следования для того и применяют, чтобы избавиться от этих сбивающих с толку подробностей и упростить задачу. Только так можно выявить то, что наиболее существенно для данной группы в целом, что объединяет этих разных больных. Однако этот общий взгляд на проблему может иметь нежелательные последствия в практической работе. «Энтузиаст доказательной медицины привыкает относить( ся к своим больным просто как к представителям громадной группы, они для него вроде молекул, которые ничем не отличаются друг от друга. Поэтому если како( му(то пациенту рекомендуемое лечение не помогло, врача это не слишком огор( чает, что поделаешь, ведь статистический разброс неизбежен. Да, этому больно( му не повезло, зато многим другим стало лучше, а это главное. Такая осечка его ничему не научит, он и дальше будет поступать точно так же» [17, с. 118].

Однако врач лечит не среднестатистического больного, а конкретного че( ловека со всеми его индивидуальными особенностями. И эти особенности могут влиять на исход лечения. Как и насколько они влияют — сложный вопрос, на него нет общего ответа, всякая особенность влияет по(своему. Можно, конечно, пре( небречь ими и действовать строго по инструкции; так нередко и поступают, что( бы облегчить свою работу. Но не лучше ли взять в расчет эти особенности и при( способить универсальную рекомендацию к нуждам именного того больного, ко( торый нуждается в помощи именно сейчас? Конечно, такое индивидуальное лечение не будет полностью удовлетворять требованиям доказательной медици( ны. Однако ведь по своей специфике врачевание — занятие штучное, вроде изго( товления скрипок.

Врач должен каждый раз принимать решение и действовать, не имея всей, да к тому, же еще и достоверной информации. Например, в одном случае анам( нез сомнителен, а то и вообще отсутствует (больной без сознания); в другом — нет возможности или времени провести лабораторное исследование; в третьем — результаты анализов ложатся в промежуточную область и могут быть истолкова( ны по(разному. Трудности такого рода встречаются постоянно. Чтобы справит( ся с ними и безотлагательно начать лечение врач и сейчас в эпоху доказательной медицины вынужден решать многие вопросы в одиночку и приноравливать ре( комендуемое в учебниках лечение к больному, опираясь только на здравый смысл, интуицию и опыт.

Рациональная критика метода доказательной медицины приводит к пони( манию того, что существует проблема востребованности индивидуального опы( та врача и его значения для принятия клинических решений. Н. А. Магазаник описывает его так: «У каждого врача есть необычные наблюдения в своей прак( тике, которые научили его многому, часто гораздо основательнее, чем книги или статьи. Дело в том, что эти конкретные наблюдения окрашены собственными переживаниями и размышлениями врача. Именно из таких бесчисленных встреч с больными один на один, ошибок и удач складывается индивидуальный опыт — главный капитал каждого врача. Так было и так будет всегда и никакой, самый

20