Гуманитарное измерение боли и практики социальной анестезии. Монография

§ 1. Новая траектория профессионализации врача: социально-психологическая модель

позиции, просоциальные установки, влекущие максимизацию социальной по( лезности, ответственность; 2) когнитивная сложность мышления (высокая реф( лексивность, способность к принятию решений в условиях неопределенности и т.д.); 3) мобильность (понятая как интегральный показатель доверия, высокая вариативность поведения, коммуникативный потенциал). В то время как аспи( ранты и интерны считают самым важным профессиональным качеством в про( фессиональной деятельности когнитивную сложность мышления, наличие духов( но(нравственных качеств и мобильность. Совершенно иная картина наблюдает( ся у студентов(медиков: в образе врача и его профессиональной деятельности главными видятся мобильность и когнитивная сложность мышления.

Изучение профессионального сознания, субъектных и личностных качеств в профессиональной деятельности медика дает возможность разглядеть отвечаю( щую духу времени фигуру врача, прояснить его профессиональную идентичность, выявить констелляцию профессиональных качеств, эксплицировать возможнос( ти для усиления развития профессиональных способностей в образовательных практиках. Формирование и инициирование вышеуказанных личностных ка( честв, выступает условием разработки образовательных стратегий, адекватных современным российским реалиям высшего профессионального образования, ориентированных на формирование личности, расширение личностного потен( циала и рефлексивного сознания в профессиональной деятельности, а также вле( кущих толерантность к неопределенности в принятии решений, когнитивную и профессиональную гибкость, атрибуцию ответственности, доверительности и мобильности в профессиональных коммуникациях.

Таким образом, профессиональная деятельность врача дифференцируется как кумулятивная, она синергийно связывает личностный уровень с когнитив( ными процессами и поведенческими факторами. В результате проведенного эм( пирического исследования проанализированы основные характеристики профес( сиональной деятельности, которые учитываются в разрабатываемой социально( психологической модели врачевания.

Библиографический список

1.Знаков, В. В. Макиавеллизм: психологическое свойство личности и методика его исследования [Текст] / В. В. Знаков // Психологический журнал. — 2000. — № 5. — С. 16–22.

2.Карпов, А. В. Рефлексивность как психическое свойство и методика ее диагностики [Текст] / А. В. Карпов // Психологический журнал. — 2003. — Т. 24, № 5. — С. 45–57.

3.Корнилова, Т. П. Психология риска и принятия решений [Текст] / Т. П. Корни( лова. — М., 2003. — С. 264–265.

4.Леонтьев, Д. А. Тест смысложизненных ориентации (СЖО) [Текст] / Д. А. Леон( тьев. — 2(е изд. — М., 2000. — 18 с.

5.Личностный потенциал: структура и диагностика [Текст] / под ред. Д. А. Леонтье( ва. — М., 2011. — С. 219.

6.Луковицкая, Е. Г. Социально(психологическое значение толерантности к неопре( деленности [Текст] : дис. … канд. психол. наук / Е. Г. Луковицкая. — СПб., 1998.

7.Практическая психодиагностика: методики и тесты [Текст] / под ред. Д. Я. Райго( родского. — Самара, 2009. — С. 142–148, с. 581–584.

161

ГЛАВА II. ФЕНОМЕН БОЛИ И ЭВРИСТИКИ ВРАЧЕВАНИЯ

§2. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ

ÑДИСФУНКЦИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Актуальность. Актуальной проблемой стоматологии являются заболевания височно(нижнечелюстного сустава. От 40 до 60 % населения имеют различные заболевания ВНЧС, из них большая часть — функциональные нарушения [1]. В 70–89 % случаев синдром дисфункции височно(нижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным суставным нарушением [2]. Изучению причинных факторов патогенеза, диагно( стике и лечению данной патологии посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе [4, 5, 8, 10].

В настоящее время является общепризнанной концепция важной роли цен( тральной нервной системы в формировании патогенетических и клинических детерминант заболеваний ВНЧС. Все большее значение приобретает психосома( тическая теория возникновения дисфункций ВНЧС [5]. Особенно это относится к депрессивным расстройствам [1, 2, 5, 7] и стрессу [2, 3]. М. Н. Пузин с соавт. (2002) указывает на психоэмоциональное состояние, как на один из факторов, имеющих непосредственное отношение к появлению болезни. По выражению R. Slavicek (2008): «У душевнобольных жевательный орган становится сомати( ческой площадкой психического заболевания» [6].

Дисфункциональный височнонижнечелюстной синдром — ненормальная, непол( ноценная или нарушенная функция височно(нижнечелюстного сустава (ов) [10].

Цель исследования: оценка психологического статуса и качества жизни паци( ентов с дисфункциями височно(нижнечелюстного сустава и лиц группы риска.

Материалы и методы. Нами были обследованы 46 человек в возрасте от 19 до 40 лет. 38 человек в возрасте от 19 до 25 лет и 8 — от 26 до 40. Все обследованные были поделены на группы (табл. 1).

Таблица 1

Группы обследованных, в зависимости от жалоб и проявления заболевания височно:нижнечелюстного сустава

162

§ 1. Новая траектория профессионализации врача: социально-психологическая модель

Методы исследования: психодиагностическое тестирование (методика оцен( ки тревожности Спилбергера(Ханина, методика определения уровня рефлексив( ности А. В. Карпова, методика диагностики рациональности, интернальности, психологической устойчивости С. И. Филиппченковой, методика оценки уров( ня невротизации Л. И. Вассермана), опрос испытуемых (опросник качества жиз( ни SF(36, русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ), оп( росник социальной значимости болезни А. И. Сердюка), математико(статисти( ческая обработка результатов исследования с помощью пакета SPSS(16.

Результаты и обсуждение: В исследовании диагностировалось психоэмоци( ональное состояние испытуемых, ряд личностных и индивидуальных характери( стик, оценивалось качество жизни и значимость болезни для больных.

Результаты диагностики психоэмоционального состояния показали, что уровень личностной и реактивной тревожности по методике Спилбергера(Ханина у больных (1 группа) достоверно выше, чем в двух других группах (СТ1=46,6±3,4; ЛТ1=47,9±2,7). Кроме того, результаты группы риска (2 группа) также достовер( но выше по сравнению с контрольной группой (СТ2=41,3±3,0; ЛТ2=40,9±2,1; СТ3=37,2±2,4; ЛТ3=37,4±2,8). При этом среднегрупповые показатели всех трех групп находятся в диапазоне средних значений, поэтому у таких лиц отмечается относительное напряжение, беспокойство, озабоченность и нервозность (рис. 1).

Рис. 1. Уровень ситуативной и личностной тревожности в группах 1, 2, 3 (значимость различий на уровне р<0,05)

Диагностика степени невротизации (методика Л. И. Вассермана) выявила средний ее уровень во всех трех группах без достоверных различий (СН1=14,4±1,4; СН2=14,9±1,1; СН3=14,3±0,9 балла). У таких людей могут периодически возни( кать жалобы на плохой сон, головные боли, проблемы с сердечно(сосудистой дея( тельностью и желудочно(кишечным трактом.

Результаты оценки психологической устойчивости (методика С. И. Филип( пченковой) показали, что у лиц основной группы (пациенты с дисфункциями ви( сочно(нижнечелюстного сустава) наиболее низкие значения (ПУ1=4,1±0,4 бал( ла). У таких лиц отмечается утомляемость, беспокойство, неуравновешенность.

163

ГЛАВА II. ФЕНОМЕН БОЛИ И ЭВРИСТИКИ ВРАЧЕВАНИЯ

У испытуемых двух других групп выявлен средний уровень психологической ус( тойчивости (ПУ 2=5,6±0,7; ПУ 3=6,6±0,5 балла) (рис. 2).

Рис. 2. Уровень психологической устойчивости в группах 1, 2, 3

При диагностике личностных и индивидуальных параметров мы оценива( ли уровень рефлексивности (методика А. В. Карпова). Рефлексивность опреде( ляется как способность к самовосприятию содержания своей собственной пси( хики и его анализу, а также как способность к пониманию психики других лю( дей, включающей, наряду с рефлексивностью, как способность «встать на место другого» также и механизмы проекции, идентификации, эмпатии. Нами выяв( лены достоверные различия среднегрупповых показателей всех трех групп. Наи( более высокий уровень диагностируется у пациентов с дисфункциями височно( нижнечелюстного сустава (1 группа) (Р1=5,4±0,7 балла), самый низкий — у здо( ровых людей (3 группа) (Р3=3,9±0,7 балла) (рис. 3). Это свидетельствует о том, что у обследованных больных диагностируется повышенная социальная сенси( тивность и обостренное восприятие межличностных отношений.

рефлексивность

Рис. 3. Уровень рефлексивности в группах 1, 2, 3 (значимость различий на уровне р<0,05)

При этом мы обнаружили (методика С. И. Филиппченковой) обратную си( туацию в диагностике уровня интернальности. Интернальность — это индивиду(

164

§ 2. Особенности психологического статуса больных с дисфункциями...

альнаяособенностьличностибратьна себяответственностьзавсесферысвоейжизни, в том числе и за здоровье. Противоположностью интернальности выступает экст( ренальность, когда ответственность перекладывается на других. Наиболее низкие значения отмечаются у пациентов 1 группы (И1=4,9±0,4 балла). Чуть выше у лиц группы риска (2 группа) (И2=6,3±0,6 балла), наиболее высокие — у здоровых лю( дей (3 группа) (И 3=7,0±0,7 балла). Таким образом, у пациентов с дисфункциями височно(нижнечелюстного сустава наиболее низкий уровень ответственности за происходящее в их жизни, они склонны уходить от решения проблем (рис. 4).

локус контроля

Рис. 4. Уровень интернальности в группах 1, 2, 3

Такая же картина наблюдалась и в оценке уровня рациональности (методи( ка С. И. Филиппченковой). Люди с более низким уровнем рациональности (1 группа) склонны к большей спонтанности и необдуманности своих поступков, нежели лица с более высоким уровнем рациональности. Такая модель поведения часто ведет к психической дезадаптации (Рц1=6,2 ±0,6; Рц2=6,9 ±0,8; Рц3=7,0 ±0,5 балла) (рис. 5).

рациональность

Рис. 5. Уровень рациональности в группах 1, 2, 3

Кроме того, нами были проведены исследования пациентов с дисфункциями височно(нижнечелюстного сустава по опроснику качества жизни SF 36. Он позво(

165

ГЛАВА II. ФЕНОМЕН БОЛИ И ЭВРИСТИКИ ВРАЧЕВАНИЯ

ляет оценить общее здоровье, физическое здоровье и психосоциальное благополу( чие. Результаты исследования показали, что в области физического здоровья боль( ные практически не испытывают проблем (ФЗ=80,5±3,8; ФФ=89,4±5,1 балла). Уро( вень боли — низкий (Б=19,6±1,8 балла). При этом проблемная зона обнаружива( ется в области оценки психологического и социального благополучия (ОЗ=42,3±4,1; Жс=50,1±3,6; СФ=49,8±4,5; СФ=39,5±3,2; ПЗ=55,3±4,0 балла) (рис. 6).

Рис. 6. Показатели качества жизни пациентов ВНЧС, где 1. Физическое функционирование. 2. Ролевое (фи( зическое) функционирование. 3. Боль. 4. Общее здо( ровье 5. Жизнеспособность. 6. Социальное функцио( нирование. 7. Эмоциональное функционирование. 8. Психологическое здоровье

По опроснику социальной значимости болезни А. И. Сердюка мы выяви( ли, что пациентов с ВНЧС в большей мере беспокоит невозможность сделать ка( рьеру (2,5±0,06 балла), ощущение потери сил и энергии (2,1±0,03 балла), отказ от удовольствий (1,8±0,04 балла) (рис. 7).

Рис. 7. Показатели сфер социальной значимости болезни пациентов ВНЧС, где 1. Ощущение потери силы и энергии. 2. Ухудшение отношения в семье. 3. Отказ от удовольствий. 4. Ухудшение отношения на работе. 5. Ограниче( ние свободного времени. 6. Невозможность сделать карьеру. 7. Снижение фи( зической привлекательности. 8. Формирование чувства ущербности. 9. Огра( ничение общения. 10. Материальный ущерб

166

§ 2. Особенности психологического статуса больных с дисфункциями...

Выводы

Таким образом, в ходе психодиагностического исследования мы обнаружи( ли определенные проблемные зоны психоэмоционального состояния у больных ВНЧС: повышенная тревожность, низкий уровень психологической устойчиво( сти, средневыраженный уровень невротизации. При этом рефлексивность — выше показателей здоровых людей и лиц группы риска. Это свидетельствует о по( вышенной социальной сенситивности и обостренности восприятия межличност( ных отношений. При этом уровни интернальности и рациональности снижены по сравнению с другими группами. Ухудшение качества жизни у таких больных происходит не по причине физического страдания и болей, а из(за психологи( ческого и социального неблагополучия.

Библиографический список

1.Клиническая гнатология [Текст] : учеб. пособ. / В. А. Хватова. — М. : Медицина, 2005. — С. 122–126.

2.Болевая дисфункция височно(нижнечелюстного сустава [Текст] / М. Н. Пузин, А. Я. Вязьмин. — М. : Медицина, 2002. — С. 4, 38.

3.Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы [Текст] : учеб. пособ. / И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, М. М. Антоник. — М. : МЕД( пресс(информ, 2010. — С. 5.

4.Артикуляционные дисфункции височно(нижнечелюстных суставов. Ч. 2. Диагнос( тика артикуляционных дисфункций височно(нижнечелюстного сустава [Текст] / В. Д. Пантелеев // Институт стоматологии. — 2002. — № 14, апрель. — С. 26–29.

5.Обоснование психосоматической природы расстройств височно(нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц, и их комплексное лече( ние [Текст] / Е. А. Булычева // Стоматология. — 2007. — Т. 86, № 6. — С. 58–61.

6.Жевательный орган [Текст] / R. Slavicek. — М. : Издательский дом «Азбука стома( толога», 2008. — С. 304–305.

7.Нормализация окклюзии [Текст] / М. Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс. — М. : Медицина, 1986. — С. 251–256.

8.Создание физиологического положения височно(нижнечелюстного сустава с ис( пользованием нейромышечного лечения с помощью ортотика [Текст] / Barry Cooper, DDS, Israel Klenberg, Phd, DDS, DSc. Dental Market # 4 , 2010 — С. 58–67.

9.The Glossary of Prosthodontic Terms [Теxt] // The Journal of Prosthetic Dentistry. — 1999, jan. — Vol. 81, Num. 1. — Р. 102.

10.Occlusion for Fixed Prosthodontics: A Historical Perspective of the Gnathological Influence [Теxt] / Paul H. Pokorny, DDS, MSD, Jonathan P. Wiens, DDS, MSD, and Harold Litvak, DMD, MSD // The Journal of Prothetic Dentistry. — 2008, april. — Vol. 99, issue 4. — Р. 299–313.

167

ГЛАВА II. ФЕНОМЕН БОЛИ И ЭВРИСТИКИ ВРАЧЕВАНИЯ

§3. ПУТИ РЕКРУТИРОВАНИЯ ЭЛИТЫ: ЛИЧНОСТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

ÈРИСК ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Рассуждать об элите, её готовности отвечать на вызовы современности, сте( пени её социальной ответственности, уровне её продуктивности, таланта, про( фессионализма, можно, опираясь на различные основания и контексты. Спра( ведлива и актуальна сегодня постановка вопроса о выделении тех «актуализиро( ванных» элит(качеств личности, которые порождаются современными ситуациями социальной неопределенности и риска. Сегодня всеми аналитиками темы «эли( ты» дифференцируются такие блоки субъектных и личностных качеств и инва( риантов как: 1) когнитивная сложность мышления (наличие социального мыш( ления, высокая рефлексивность, способность к принятию решений в условиях риска и неопределенности и т.д.); 2) мобильность (понятая как интегральный показатель доверия, высокая вариативность поведения, коммуникативный по( тенциал); 3) духовные позиции, просоциальные установки, влекущие максими( зацию социальной полезности. Они же распознаются нами как актуальный для идентификации элит(качеств личности и её потенциала «предмет» заботы о себе. Как мы гипотетически полагаем, социальные ситуации неопределенности и рис( ка, какими являются российские реалии начала ХХI века, задают свою контин( генцию вышеуказанных блоков.

В целях нашего теоретического и практического исследования мы выделяем такие субъектные и личностные качества, которые, по нашему мнению, необхо( димо в первую очередь учитывать, «расширять» и развивать, решая практические вопросы формирования элитарных качеств личности в образовательных и психо( лого(педагогических практиках и, тем самым, актуализируя проблему рекрутиро( вания элиты в российских реалиях. Речь идет о такой конфигурации субъектных качеств (как рефлексивность, рациональность, толерантность к неопределеннос( ти), которая демонстрирует когнитивную сложность мышления и личностных диспозиций (таких как автономность, ответственность, доверие, духовно(нрав( ственные качества, просоциальные установки), которые симптоматичны и явля( ются доминантами в становлении и конституировании элит(личности.

Рефлексивность является определяющим свойством любых человеческих действий, показателем становления субъектности и личности человека, одним из индикаторов восхождения к элитарности. Поэтому развитие рефлексивных спо( собностей является важнейшим компонентом «заботы о себе» как способа лич( ностного бытия, условия для развития личностного потенциала, формирования элит(качеств. Обычно рефлексия понимается как противоположность «внешне( му», «трансцендентальному» восприятию акт. Рефлексия — процесс критичес( кого осмысления текущей деятельности, умение выделять, анализировать, соот( носить и трансформировать свои действия и поступки с наличной ситуацией, умение подняться над ситуацией. Рефлексия направлена на выяснение основа( ний собственного способа осуществления активности, на коммуникацию. Реф( лексивные коммуникации, конструирование отношений доверия, диалога субъек( тов и личностей являются условием вхождения в социальные и межличностные отношения. Как механизм саморазвития личности рефлексия обеспечивает мо(

168

§ 3. Пути рекрутирования элиты: личностный потенциал и риск ответственности

билизацию личностно(интеллектуальных ресурсов в проблемных и рискованных ситуациях, заданных социальной траекторией.

Рефлексивная активность всегда селективна — это означает, что субъект мо( жет придавать большое значение одним полученным данным (как правило поло( жительных о себе данных) и «не замечать» других (обычно отрицательных, снижа( ющих его самооценку). Сведения, полученные путем саморефлексии, имеют боль( ше шансов привести к психологически ожидаемому результату. Рефлексивность — это инстанция, контролирующая внутренний опыт. Важная функция рефлексив( ности состоит в структурировании своих осознаваемых субъектом психических свойств, их произвольном контроле и коррекции [3]. А. В. Карпов и В. В. Поно( марева усматривают генеративно(порождающий потенциал рефлексивности. Реф( лексивность «раскрывается как такое качество субъекта, суть которого состоит в его способности к экспликации, выявлении, «распознавании», а, в известной мере, и в формировании других свойств и качеств, к их осознанию и репрезентации как своих и образующих его «самость», то есть субъектность как таковую» [5].

Экзистенциально(герменевтическая традиция изучения рефлексии позво( лила включить её в бытие человека, в контекст жизни человека в качестве важ( нейшего механизма саморазвития личности. Рефлексия «…задает связанность и осмысленность событийности человеческой жизни, обеспечивает мобилизацию личностно(интеллектуальных ресурсов в проблемно(конфликтных ситуациях и порождает действенно(преобразующее отношение личности, как целостного Я человека, к его социокультурному и вещно(экологическому окружению» [11].

При переходе от теоретического уровня анализа феномена личностной реф( лексии к практическому её измерению возникают теоретические трудности. На них указывает А. В. Карпов, диагностика рефлексивности которого использует( ся в нашем исследовании. По мнению А. В. Карпова, разработка проблемы реф( лексии должна проводиться дифференцированно, по конкретным направлени( ям, а сам феномен необходимо изучать как психический процесс, психическое свойство и психическое состояние. А. В. Карпов выделяет разные модусы реф( лексии: «...Рефлексия является такой синтетической психической реальностью, которая может выступать (и реально выступает) и как психический процесс, и как психическое свойство, и как психическое состояние одновременно, но не сво( дится ни к одному из них» [4]. В подходе А. В. Карпова рефлексия рассматрива( ется как важнейшая регулятивная составляющая личности, как индивидуальная мера рефлексивности, что может быть рассмотрено в контексте личностного по( тенциала [4]. Понятие личностного потенциала справедливо раскрывает идею из( меняющейся личности.

Для индивидуального субъекта использование «субъектного фактора» озна( чает стимулирование его рефлексивных процессов. Рефлексия, саморефлексия реорганизуют эго(структуры личности, стимулируют самодетерминацию (как повышение уверенности в себе, расширение возможностей самоконтроля, внут( реннего локуса(контроля), потенциируют личностную автономность, ответствен( ность. Для личности в условиях особенно рискованных и неопределенных ситу( аций, включение рефлексивного сознания имеет стратегическое значение, по( скольку позволяет увидеть вариативные возможности.

169

ГЛАВА II. ФЕНОМЕН БОЛИ И ЭВРИСТИКИ ВРАЧЕВАНИЯ

Присущая человеческому сознанию способность к рефлексии является од( ной из базовых предпосылок перехода от внешней детерминированности к само( детерминации (автономии) личности. Личностная автономия — это рефлексия собственной ситуации выбора, обозначение границ Я, осознание реалий возмож( ного и условий наличного, способность трансформировать существующие прави( ла и основополагающие принципы, ценности, смыслы. Как механизм саморегу( ляции автономия согласует свою «интенциональность» с опытом Другого, с тре( бованиями среды. Как личностный ресурс автономность предполагает сохранение целостности личности, позитивную идентичность, способность к осмысленному внутреннему выбору, к трансформированию «заданных» принципов, ценностей, смыслов. В персональной матрице элит — личности автономия отчасти манифе( стирует наличие таких качеств как авторство, личностное своеобразие.

Горизонт личности, в первую очередь для элит(личности, определяется на( ряду со свободой (автономией) ответственностью, понятой как «факт» выбора личности, признанием за нею этого выбора социумом. Степени свободы (авто( номии), риски ответственности, единственность и исключительность поступка задают масштаб элит(качеств личности.

Ответственность сопряжена с возможностями личности соответствовать тому, что может быть (цели, смыслу, долгу и т.д.), она сопрягает сущее и долж( ное. Конструкт «ответственности» отображает личностную интенцию к выделе( нию себя, дифференциации к внешнему миру, и тем самым к прогнозированию, контролированию, управлению социальным миром. Ответственность означает принятие на себя «авторства» за сложившуюся или разворачивающуюся ситуа( цию, за поступок, поступание. Ответственность предполагает как внимание к социальной реальности и её проблемам, так и сознательное самоограничение собственной свободы. Условиями для реализации ответственного поведения со( временной личности, согласно М. Фуко, становятся постоянное восстанавлива( ние, конституирование своей автономности, выявление своих границ, определен( ности индивидуального существования, работы над собой, заботы о себе. Вызо( вы современности демонстрируют всё возрастающую значимость личностной ответственности в социальном бытии. Ответы на эти вызовы в первую очередь — «за» элитой. Вспомним, что известный испанский философ начала ХХ века Х. Ор( тега(и(Гассет относил к элите тех, кто обладает интеллектуальным или мораль( ным превосходством, наивысшим чувством ответственности.

Чувство ответственности во многом обусловлено локусом контроля, как показывает психологическая диагностика. Если человек склонен принимать от( ветственность за события, происходящие в его жизни, на себя, это свидетельствует о наличии у него внутреннего (интернального) контроля. Если же он приписы( вает ответственность за всё в основном внешним факторам или судьбе, то это говорит о внешнем (экстернальном) контроле. По мнению Дж. Роттера, соответ( ствующий локус контроля формируется в процессе социализации личности [12]. В психологии выделяют и измеряют чувство личной ответственности, которое вместе с интернальностью оказывает влияние на выбор защиты и стратегий со( владания. Выбор стратегий совладания — феномен, тесно связанный с самооп( ределением личности и который фактически является одним из результатов са(

170