ОЗО Бахарева 2022.docx

застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Договорные отношения в системе ОМС между участниками медицинского страхования

Предметом договора являются обязательства МО оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор считается заключенным с момента уплаты страхователем первого страхового взноса

7. Принципиальная схема взаимоотношений субъектов и участников обязательного медицинского страхования.

1-6 – перечисление средств

7 – СМО представляют интересы граждан (напр, контроль качества оказания мед слуг) 7 – получение полиса в СМО 8 – получение мед помощи в МО

(+ застрах лицо – работадатель – выплата 5,1% ФОТ в ФФ ОМС – направление средств в ТФ ОМС)

8. Содержание и основные задачи Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий.

ПГГ – документ, в котором определяется единая система планирования расходов на ЗО за счет средств ОМС Устанавливает перечень

-видов, форм и условий бесплатной МП

-заболеваний/состояний, при которых МП осущ бесплатно

-категории граждан, МП которым осущ бесплатно

-объем базовой программы ОМС

-финансовое обеспечение программы ОМС

-нормативы объема МП на 1 чел

-нормативы финанс затрат на МП на 1 единицу МП

-порядок и структуру формирования тарифов на МП, способы ее оплаты

-требования к ТПГГ по порядку, условиям оказания, доступности и качеству МП

-критериев качества и доступности МП

+ Подушевое финансирование - субъект РФ может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат МП с учетом особенностей населения, инфраструктуры, цен субъекта Нормативы, гарантирующие объём врачебной помощи устанавливаются исходя из

утвержденного количества получаемой медицинской помощи на 1 застрахованного гражданина; на условную величину финансирования условного размера врачебных услуг.

Базовой программой ОМС гарантировано получение следующих видов врачебных услуг:

-Начальная (первичная) МП состоит из услуг по предупреждению, диагностике и лечению заболеваний и оказывается застрахованному гражданину в том месте, где он зарегистрирован или постоянно проживает, амбулаторно или в дневном стационаре.

-Экстренная медпомощь — это действия медицинских работников и служб по оказанию скорой, неотложной помощи гражданам

-Специальная медпомощь оказывается в тех случаях, когда лечение необходимо в условиях стационара или в дневном стационаре с использованием современного оборудования.

-Паллиативная медпомощь оказывается бесплатно как в амбул, так и в стац условиях. Представляет собой комплекс различных врачебных услуг, направленных на уменьшение страдания и избавления от боли у безнадежно больных людей.

+ профил мед осмотры, диспанс и дисп набл + обеспечение ЛС (стационар, СМП, НМП)

+ пренат диагн, неон скрининг на 5 насл и врожд заболеваний + реабилитация + ЭКО

ТПГГ

включает оказание МП

-по базовой программе ОМС

-и сверх базовой программы ОМС

за счет

-федер бюджета

-бюджета субъекта

-местного бюджета

При формировании ТПГГ учитываются:

1)порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;

2)особенности половозрастного состава населения;

3)уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;

4)климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;

5)сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об

обязательном медицинском страховании.

Что может быть сверх базовой программы ОМС? - помощь при ВИЧ (в инф отд клиники ЮУГМУ)

- при онкологии (в ЧОКЦОИЯМ) - ВМП по ССХ, КАГ

- проезд пациентов с ПН к гемодиализу и обратно - доп стоматол услуги

- прижизненная пат/анат и имм/гистохим диагностика в амб усл - КТ при подозрении на КОВИД в амб усл

- МРТ в амб усл - санаторно-курортное лечение

- доп вакцинопрофилактика

-доп паллиативная помощь

-ВМП, трансплантация

-сан авиация

-психол помощь при палл помощи

-доп лекарственное обеспечение

-доп диагностика, мед-генетич иссл

-лечение за рубежом

-лечение орфанных заболеваний

-мед изделия для инвалидов

-и др

9. Права и обязанности страховщиков в системе ОМС, права и обязанности застрахованных лиц.

Застрахованное лицо

Право на

-бесплатную мед помощь на всей территории РФ в объеме программы ОМС

-выбор и замену СМО

-выбор и замену МО и врача

-информирование о видах, условиях предоставления мед помощи

-защиту прав и интересов в сфере ОМС

-возмещение ущерба от СМО, МО, причиненного по неоказанию/ненадлежащему услуг

-защиту персональных данных

Обязано

-предъявлять полис ОМС при обращении за мед помощью

-подать заявление в СМО о выборе СМО

-подать заявление в МО о прикреплении к МО

-уведомить СМО об изменении Ф, И, О, места жительства в теч 1 мес с момента изменений

-осуществить выбор СМО по новому месту жительства в теч 1 мес, в случае, если этой СМО нет

Страховщик – ФФ ОМС Обязанности

1. Аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения ОМС;

2. Финансирование расходов на медицинскую помощь; 3. Обеспечение равного доступа граждан к медицинским услугам на всей территории страны;

4. Реализация федеральных программ в сфере здравоохранения.

5. Издание нормативных правовых актов и метод указаний по вопросам ОМС 6. Определение проядка взаимодействия в системе ОМС 7. Ведет единый реестр СМО, МО, застрахованных лиц Права

1. Контроль за соблюдением законодательства и использования средств ОМС

2. Осуществление санкций (в т.ч. штрафных) (+см 6 вопрос, еще что-то есть тут

https://studme.org/86017/sotsiologiya/prava_obyazannosti_subektov_obyazatelnogo_meditsinskogo_stra hovaniya)

10.Назовите и охарактеризуйте источники финансирования медицинских организаций.

Источники финансирования

Канал № 1 - финансирование медицинских организаций из средств федерального бюджета и бюджетов субъектов федерации - в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового

обеспечения деятельности бюджетных медицинских организаций Канал № 2 - финансирование из ФОМС - одна из разновидностей внебюджетных социальных фондов - 5,1 % ФОТ, платит работодатель

Канал № 3 - финансирование МО предприятиями, организациями посредством ДМС работников за счет средств предприятия через государственную или частную страховую компанию.

Канал № 4 - кредиты, ссуды, предоставляемые кредитными учреждениями (банками и другими финансовыми институтами) под проценты. Редко используется.

Канал № 5 - финансирование медицинских организаций общественными организациями: объединениями, ассоциациями, фондами, организациями, партиями Чаще всего это безвозмездно предоставляемые денежные средства, адресованные

определенным организациям здравоохранения для целевого использования по назначению, установленному владельцами выделяемых средств.

Канал № 6 - население (платные мед услуги) + внтренние источники:

- средства, полученные в результате экономии полученных бюджетных средств; - средства, полученные в результате сдачи помещений медицинских организаций в аренду.

11.Определение и функции заработной платы, характеристика основных форм оплаты труда в медицине.

Оплата труда — главный источник, основная форма денежных поступлений работника, образующая основу его денежных доходов. Тот, кто нанимает работника, обязан компенсировать ему затраты труда, расходование рабочей силы денежной выплатой в виде заработной платы.

Заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать интерес к качественному труду.

Функции заработной платы

- Воспроизводственная - заключается в том, что денежные выплаты работникам в форме оплаты их труда должны обеспечивать возможность воспроизводить рабочую силу, воссоздавать трудовой потенциал; - Компенсационная - состоит в том, что денежное вознаграждение за труд должно возмещать,

компенсировать затраты рабочей силы, энергии в процессе выполнения трудовой деятельности, возможный ущерб, наносимый здоровью работника; - Стимулирующая (мотивационная) - создает материальную заинтересованность работника в

повышении качества и эффективности работы, в росте производительности труда; - Распределительно-оценочная (социальная) - часть денежных доходов, получаемых

организацией, распределяется между работниками в форме оплаты их труда согласно

трудовому вкладу, вследствие чего заработная плата служит одним из способов оценки их трудовой деятельности.

Виды

Номинальная заработная плата — это сумма денег, которые сотрудник фактически получает за свою работу в час, день, неделю, год. Она отражает количественный аспект оплаты труда и состоит из таких компонентов:

-Основная ЗП - за отработанное время + включает в себя доплату за сверхурочные часы и ночное время, премии за сверхурочные часы и другие обязательные виды выплат.

-Дополнительная ЗП - за больничные, отпуска, перерывы в работе и в случае увольнения. Реальная заработная плата — это количество товаров и услуг, которые можно приобрести на номинальную заработную плату т е. это покупательная способность номинальной заработной платы. Реальная заработная плата зависит от номинальной заработной платы и цен на приобретаемые товары и услуги.

Определить изменение уровня реальной ЗП можно путем деления двух показателей:

-индекса номинальной ЗП ; (отношение среднемесячной ЗП в текущем году к среднемесячной ЗП прошлого года х 100 , в %)

-темпов инфляции (индекса роста потребительских цен).

Формы

Повременная - зависит от количества отработанного времени. Ее расчет можно сделать, например, путем умножения часовой тарифной ставки на фактически отработанное время. Тем не менее чаще в отраслевой системе оплаты труда в здравоохранении устанавливается базовый оклад, гарантирующий оплату за выход на работу. В повременной форме существуют две системы оплаты труда:

-простая повременная - исходя из тарифной ставки и отработанного времени

-повременно-премиальная - +премии

Сдельная - за фактически выработанное количество продукции, либо за степень исполнения работы. Возможности применения этой системы оплаты в здравоохранении ограничены, так как медицина — нематериальная сфера деятельности. Однако в стоматологии, сдельная форма оплаты труда может быть увязана с выработкой (производительностью труда). Сдельная форма оплаты труда:

-прямая сдельная - оплата производится за все количество продукции по твердым расценкам

-сдельно-премиальная - + премия при перевыполнении плана

-сдельнопрогрессивная - по разным расценкам (в пределах плана - по нормативным, сверх плана - по повышенным)

-аккордная - устанавливается общая сумма заработной платы за выполнение определенного

комплекса работ в определенные сроки.

Договорная - определяется условиями подписанного с работодателем трудового договора, в котором заранее обговаривается фиксированная ставка и возможные надбавки и поощрения за быстрое и качественное выполнение работы.

12. Характеристика основных компонентов формирования заработной платы в государственной системе здравоохранения

Принципы определения уровня заработной платы

-непрерывное повышение жизненного уровня трудящихся;

-рост производительности труда должен опережать рост средней заработной платы.

-должно учитываться значение отрасли в системе народного хозяйства;

-должна учитываться квалификация работников и условия их труда.

Надбавки и премии вводятся для стимулирования добросовестного отношения к труду, повышения качества и эффективности. Надбавки и премии отражают результаты собственных достижений работника.

Порядок формирования заработной платы в медицинских организациях

-Базовый должностной оклад (базовая ставка заработной платы) — минимальный должностной оклад работника, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат.

-Компенсационные выплаты — доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических условиях).

-за работу с вредными и опасными условиями труда;

-за совмещение профессий;

-за работу в ночное время;

-за выполнение работы временно отсутствующего работника без освобождения от своей основной работы;

-другие выплаты.

-Стимулирующие выплаты — премии и надбавки стимулирующего характера, премии и иные поощрительные выплаты (например, выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, за качество выполняемых работ, за стаж непрерывной работы, выслугу лет, премиальные выплаты по итогам работы).

-премии и вознаграждения;

-надбавки за стаж непрерывной работы;

-надбавки за сложность и напряженность труда;

-надбавки за присвоение ученой степени;

-надбавки за звание "Заслуженный врач" и "Народный врач" и другие выплаты.

Различие между надбавками и премиями:

-надбавки выплачиваются ежемесячно в одинаковом размере в течение установленного периода,

-премии могут быть нерегулярными, и их размер существенно зависит от достигнутых результатов и меняется довольно часто.

Механизмом реализации этой системы оплаты труда состоит в заключении трудовых договоров с каждым работником организации здравоохранения

13. Основные требования и порядок организации платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.

"Платные медицинские услуги" - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров ДМС Документы: оказывается в соответствии с постановлением Правительства РФ № 1006 «Об

утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских

услуг» Существуют две модели организации платных медицинских услуг в государственных

медицинских организациях.

1 модель - оказание платных медицинских услуг в специально созданном подразделении больницы (поликлиники и стационара)

-более высокие цены,

-необходимы дополнительные площади, медицинский персонал, медицинское оборудование,

-необходимо обеспечить не смотря на количество пациентов зарплату среднему и младшему медицинскому персоналу.

+ нет претензий от КРУ, прокуратуры и в ряде случаев от пациентов.

2 модель - оказание платных медицинских услуг в существующих специализированных отделением наравне с бесплатными пациентами + более низкие цены

+ не требуется дополнительных площадей, медицинских кадров и некоторой медицинской аппаратуры.

-невозможно разграничить рабочее время по оказанию бесплатных и платных услуг

(претензии от КРУ и прокуратуры)

смешанная модель - , а именно поликлиника работает по 1-й модели, стационар по 2-Й.

Порядок предоставления

-Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

-Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования.

-При заключении договора потребителю предоставляется информация о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках ПГГ и ТПГГ

-Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых без взимания платы в рамках ПГГ

-Могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного МЗРФ, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

-Могут предоставляться

а) на иных условиях, чем предусмотрено ПГГ б) анонимно,

в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, г) при самостоятельном обращении

- В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).

14. Основные элементы себестоимости платной услуги, рентабельность.

Структура цены

Ц=С+П+Нфр, где:

Ц - цена услуги

С- себестоимость или затраты на производство услуги П - прибыль

Нфр - налоги от финансового результата, т.е. не входящие в себестоимость или прибыль. Себестоимость — это затраты лечебного учреждения на оказание медицинской услуги, выраженные в денежной форме. Она включает в себя материальные затраты и оплату труда работников лечебного учреждения. Себестоимость показывает, в какую сумму обходится учреждению медицинское обслуживание, отражает текущие расходы.

Прибыль закладывается в цену как процент от себестоимости. Финансовые средства, эквивалентные себестоимости, покрывают лишь необходимые издержки производства, но никоим образом не могут помочь развитию производства медицинских услуг. Этой цели служит прибавочный продукт любого производства — прибыль.

Рентабельность - это отношение прибыли к себестоимости выраженное в %

Структура себестоимости

С= (ФОТ + Нфот) + (Мус + Иус + Оус) + Скр +Пр

прямые расходы - непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания

ФОТ— расходы на оплату труда Нфот — начисления на оплату труда

Мус — расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр. Иус — износ мягкого инвентаря Оус — износ оборудования (амортизация)

Скр — косвенные расходы (на немедицинские подразделения) - необходимые для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги

-оплата труда общего учрежденческогоперсонала; начисления на заработную плату общего учрежденческого персонала;

-хозяйственные затраты (на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включаязатраты на текущий ремонт и т.д.);

-износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях; амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов,непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;

-затраты на командировки и служебные разъезды;

Пр — прочие расходы.

15. Основные подходы к формированию цены на медицинские услуги

(мед услуги не облагаются НДС, а товары облагаются по льготной сетке)

Структура цены

Ц=С+П+Нфр, где:

Ц - цена услуги С - себестоимость или затраты на производство услуги П - прибыль

Нфр - налоги от финансового результата, т.е. не входящие в себестоимость или прибыль (земельный налог, налог на недвижимость).

Порядок определения цен на медицинские услуги

-в гос-х МО - органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.

-в иных (частных) МО - цены на платные медицинские услуги определяют самостоятельно.

Классификация цен

Бюджетные оценки — это расчетная стоимость медицинских услуг, использующаяся для осуществления взаиморасчетов между учреждениями одной территории или подразделениями внутри одного учреждения.

Государственные цены (прейскурантные) - используются при оказании платной медицинской помощи и действуют как территориальные прейскурантные цены и отличаются от «бюджетных оценок» тем, что включают прибыль. Процент прибыли колеблется от 15 до 25% от себестоимости медицинской услуги.

Договорные цены — цены на медицинские и сопутствующие им услуги по заказам организаций и предприятий. Они утверждаются прямыми договорами между медицинской организацией и заказчиком работ. Эти цены проявляют себя как свободные.

Тарифы на медицинские услуги — это денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинского учреждения по выполнению ТПГГ. Тариф в отличие от других цен регулируется и пересматривается при участии стороны, представляющей интересы государства. В этом смысле тарифы являются предметом государственного регулирования и контроля.

Особенности тарифов

-устанавливаются только на те виды медицинской помощи, которые включаются в территориальные программы ОМС

-тарифы утверждаются на основе тарифного соглашения между страховыми СМО, органами государственной власти и органами управления здравоохранением

-рассчитываются на каждый из используемых объемных показателей, к которым относятся: годовая программа амбулаторного пациента, пролеченный больной в стационаре, консультация, операция, диагностическая лечебная манипуляция

-состав тарифа характеризуется следующей классификацией расходов: текущие расходы + средства на развитие медицинской организации = расходы.

Регулирование цен в здравоохранении

Система регулирования цен — это совокупность регуляторов, воздействующих на движение цен и обеспечивающих на этой основе благоприятные условия для эффективного функционирования рыночной системы.

Она включает следующие элементы:

-Саморегулирование – путем взаимодействия спроса и предложения.

-Регулирование на уровне фирмы включает соглашение о разделе сфер влияния отдельных фирм

-Государственное регулирование включает ценовое право, наблюдение за ценами, косвенное регулирование (маневрирование налогами) прямое регулирование (фиксирование цены, снижение цен )

16. Предпринимательство в здравоохранении: определение, особенности и функции.

Предпринимательство – свободное экономическое хозяйствование в различных сферах

дея, осуществляемое субъектами рыночных взаимоотношений в целях удовлетворения потребностей потребителей и общества в товарах и услугах и получения прибыли,