ОЗО Бахарева 2022.docx

- демографические сдвиги (рождаемость, смертность, естественный прирост населения и т.д.)

Результат социальной эффективности здравоохранения заключается в предотвращении какой-то части заболеваний, уменьшении числа инвалидизированных и преждевременно умерших, а также в своевременной диагностике (маршрутизации), экономии времени пациентов при различных организационных формах медицинского обслуживания Социальный эффект здравоохранения связан с удовлетворением потребности населения в здоровье и одновременно зависит от изменения многих социальноэкономических факторов в стране.

Социальный эффект здравоохранения потенциально связан с экономическим, так как одним из его результатов является воспроизводство рабочей силы.

3. экономическая эффективность.

-экономический эффект деятельности органов и учреждений здравоохранения, отнесенный к сумме затраченных средств на здравоохранение.

Затраты – выраженная в денежных еденицах стоимость мероприятий по улучшению здоровья населения

-это положительный вклад, который вносит ЗО в рост нац дохода путем улучшения здоровья населения и увеличения продолжительности жизни Выражается

-степенью влияния на сохранение и улучшение здоровья населения

-повышением производительности труда

-предотвращением расходов на ЗО, расходов по соц страхованию и соц обеспечению

-экономией затрат в отраслях материального производства и непроизводственной сферы

-увеличением прироста национального дохода

При определении экономической эффективности комплекса мероприятий, обеспечивающих измеримый оздоровительный эффект в виде снижения заболеваемости, смертности и т. п., должны быть учтены и суммированы затраты на все отдельные мероприятия и сопоставлены с полученной отдачей и «выгодами» в виде экономически выраженного предотвращенного ущерба народному хозяйству страны Экономическая эффективность - важнейший показатель оценки экономической деятельности

системы здравоохранения в целом, отдельных организаций, специализированных служб, а также результатов медико-социальных программ. Этот показатель рассчитывается как отношение полученного экономического эффекта к затратам.

Критерии оценки:

-показатели прибыли или убытков, определяется как разница между доходами и затратами

-разница между экон ущербом вследствие заболеваемости до и после проведения активных мед мероприятий Экономический эффект – это предотвращенный экон ущерб, который удалось достичь в

результате применения комплекса мед мероприятий

-прямой – обусловлен улучшением методики или организации мероприятия, ведущим к его удешевлению

-косвенный – следствие мед и соц эффекта, это результат улучшения профилактики и

лечения, что ведет к уменьшению затрат за счет экономии средств на борьбу с заболеваниями и снижению экономического ущерба в связи с утратой трудоспособности и

смертностью

4. Понятие и виды экономического ущерба в здравоохранении. Методика расчета экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте.

Экономический ущерб – общие экономические потери, которые несет общество в связи с заболеваемостью и смертностью населеня

Виды

Предотвращенный экон ущерб – разница между экон ущербом до и после проведения мероприятий, направленных на улучшение здоровья населения Прямой экономический ущерб - это затраты материальных, финансовых, информационных и

других ресурсов (в стоимостном выражении), которые используются в процессе оказания населению медицинской помощи, на научные разработки, подготовку мед кадров, выплату пособий по временной утрате трудоспособности, пенсий по инвалидности – 10% Косвенный экономический ущерб - это экономические потери от снижения

производительности труда, непроизведенной продукцией, снижения нац дохода в результате болезни, инвалидности, преждевременной смерти – 90% Общие экономические потери делят на прямые и косвенные, что позволяет вывести

интегральный показатель стоимости «груза болезней» (общая стоимость болезней), который

включает в себя: прямые расходы + косвенные расходы

-Прямые расходы на больничную и вне больничную помощь, санитарноэпидемиологическое обслуживание, расходы на приобретение медикаментов, а также

расходы по социальному страхованию и социальному обеспечению (выплата пенсий);

-Косвенные расходы непрямые экономические потери, включающие недопроизводство валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с преждевременной смертностью, временной утратой трудоспособности и инвалидностью населения.

Для предотвращения экон потерь проводятся различные профил мероприятия – вакцинация, диспансеризация и т.д.

Методика рассчета

Экономический ущерб = ЭУ от заболеваемости с ВУТ+ ЭУ от инвалидности + ЭУ от смертности + Затраты на деятельность ЛПУ (за год)

1. Ущерб от заболеваемости Заболеваемость = оплата больничных листов + стоимость недоданной продукции за год. БЛ = стоимость 1 дня ВН * потери по БЛ

НДП = стоимость НДП за 1 день * потери по БЛ ИЛИ

для работающего: Узр = ((Д + Бл) х Тр) + (Запу х Ч) + (Зст х Тк); для неработающего: Vзн= Запу х Ч + Зст х Тк;

Д — стоимость продукции, производимой в расчете на одного работающего за один рабочий день; Бл — среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности одного работника;

Тр — длительность лечения в рабочих днях; Запу — стоимость затрат на 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения;

Ч — число посещений амбулаторно-поликлинического учреждения;

Зст — стоимость затрат на 1 койко-день; Тк — длительность лечения в календарных днях.

2. Ущерб от инвалидности Инвалидность = пенсии + стоимость недоданной продукции за год.

Пенсия = средняя пенсия * число инвалидов НДП = стоимость НДП за 1 день * число раб дней в году * ср число недоработанных лет ИЛИ Уи = (Д х Тр) + (П + С + Л) х Тк,

Д- стоимость продукции, недопроизведепнон в результате инвалидности (за один рабочий день); Тр — число рабочих дней, потерянных по инвалидности;

П — размер пенсии по инвалидности в день; С — размер социальных льгот в день;

Л — затраты на медицинское обслуживание инвалида в день; Тк — число календарных дней, проведенных на инвалидности. 3. Ущерб от летальности

Летальность = затраты на погребение + стоимость недоданной продукции. ЗнП = пособие на погребение * число умерших трудоспособного возраста

НДП = стоимость НДП за 1 день * число раб дней в году * ср число недоработанных лет ИЛИ

для мужчин: Усм = (60-V)хД; для женщин: Усж = (55 - V) х Д, V — возраст умершего;

Д— среднегодовая стоимость продукции, недопроизведенной в результате преждевременной смертности.

Рассчитав суммарный экономический ущерб вследствие заболеваемости, инвалидности,

смертности в трудоспособном возрасте, можно найти экономический эффект (предотвращенный экономический ущерб) деятельности системы здравоохранения Э = У1 - У2

У1 — суммарный экономический ущерб до реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий:

У2 — суммарный экономический ущерб после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий.

5. Виды медицинского страхования и основные различия между ними.

1.Обязательное медицинское страхование (ОМС) – часть государственного социального страхования. Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

2.Добровольное медицинское страхование (ДМС) – разновидность личного страхования, которое позволяет получать помощь в организациях, не работающих по системе ОМС. Сюда, как правило, входит обслуживание в платных лечебно-профилактических учреждениях, более дорогостоящее лечение. Обеспечивает, как правило, более качественный уровень

медицинской помощи.

- осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика

- является дополнительным (к ОМС) медицинским страхованием.

- расширенный перечень услуг в рамках оплаты полиса, которые иначе были бы платными

- предоставляется в результате самостоятельного обращения граждан в страховую компанию или при условии действия подобных социальных программ у работодателя.

Можно выбрать более узкие медицинские специализации, конкретные клиники, оказывающие необходимые услуги, нестандартные варианты медицинской помощи.

Полис ОМС не обладает такими расширенными полномочиями, как ДМС, но гарантирован каждому застрахованному лицу. При его оформлении трудностей не возникает, предоставляется бесплатно, обладает минимальным необходимым спектром услуг.

6. Обязательное медицинское страхование - определение, принципы. Субъекты и участники ОМС, их права и обязанности.

Медицинское страхование — это совокупность социальных мер,направленных на оказание

помощи в период болезни, беременности и родов.

ОМС — это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов

организаций, администрации территории соответствующего уровня, личных средств граждан с целью оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам при наступлении страхового случая

Документы

!Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных мед учреждениях № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»

Цель ОМС

- Гарантировать гражданам за счет фонда получение бесплатной медицинской помощи

при возникновении страхового случая - заболевания, несчастного случая или другого состояния, предусмотренного страховой программой;

-Гарантировать медицинскому учреждению (медицинскому работнику) финансирование затрат, связанных с выполнением медицинских услуг (по фактическим объемам и уровню качества в соответствии с договором, заключенным между медицинским субъектом и страховой организацией.)

Принципы ОМС

1. Страхование носит всеобщий характер. Каждый гражданин обязан зарегистрироваться, независимо от его возраста, половой принадлежности, места проживания или состояния здоровья.

2. Государство гарантирует предоставление медицинских услуг в обязательном порядке. Финансирование производится благодаря бюджету системы, которая находится в государственном владении.

3. Расход средств происходит, в тот момент, когда человек обращается за помощью. 4. Объем оказываемых услуг не связан с ранее сделанными страховыми взносами, что гарантирует одинаковые возможности гражданам с разным уровнем дохода.

5. Обращение гражданина предполагает получение медицинской помощи, а не финансовой. 6. Страхование по ОМС относится к бессрочным услугам.

7. Страхователи должны выплачивать взносы, в соответствии с нормами, прописанными в федеральных законах.

Объект – страховой случай (риск)

-травма

-забол

-беременность

Субъекты

1.Застрахованные лица (есть полис)

- Работающие по трудовому договору; - Самостоятельно обеспечивающие себя работой (ИП, лица занимающиеся частной практикой); - Неработающие граждане:

= Дети до 18 лет; = Неработающие пенсионеры;

= Граждане, на очной форме обучения в организациях профессиональных и высшего образования; = Безработные граждане, зарегистрированные в центре занятости

= Граждане, занятые уходом за детьми, инвалидами

2.Страхователи

а) для работающих - лица, производящие выплаты:

-организации;

-ИП

-физ лица, не признаваемые ИП (адвокаты, юристы, актеры и т.п.;)

б) для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов РФ (Правительство), иные организации, определенные Правительством РФ 3. Страховщик (ФФ ОМС) - страховщик в рамках реализации базовой программы ОМС

Основные задачи федерального фонда ОМС:

1.Аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения ОМС;

2.Финансирование расходов на медицинскую помощь;

3.Обеспечение равного доступа граждан к медицинским услугам на всей территории страны;

4.Реализация федеральных программ в сфере здравоохранения.

5.Непосредственное финансирование МО - осуществляют территориальные фонды ОМС.

Участники (связаны системой договоров)

ТФ ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. Задачи ТФ ОМС:

1.Непосредственное финансирование МО за оказанные объёмы медицинской помощи в рамках программы госгарантий;

2.Разработка ТПГГ и определение тарифов на оплату МП

3.Контроль за использованием средств ОМС СМО и МО

4.Учет СМО, МО, застрахованных лиц договор о финансовом обеспечениии с СМО (финансы, которые СМО потом отдаст МО)

Страховая медицинская организация (СМО)

-имеет лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке.

-ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты

медицинской помощи.

-отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Задачи 1. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению

2. Контроль за объемом и качеством медицинских услуг Права

1) Свободно выбирать медицинские организации для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; 2) Участвовать в аккредитации медицинских организаций;

3) Устанавливать размер страховых взносов по ДМС; 4) Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

5) Предъявлять в судебном порядке иск медицинской организации или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязанности 1) Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

2) Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС 3) Добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

4) Создавать в установленном порядке страховые резервы;

5) Защищать интересы застрахованных. договор на оказание и оплату мед помощи с МО

Медицинские организации

1.К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС ‚ в соответствии с Федеральным законом № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

2.Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании

договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМСи не вправе отказать