50. Какие вирусы играют роль в этиологии наиболее часто встречающихся увеитов?

В этиологии увеитов часто встречаются вирусы герпеса, гриппа, краснухи, аденовирусы, цитомегаловирусы. У детей рано приобретенные и внутриутробные вирусные увеиты вызываются вирусами краснухи, цитомегаловирусами, вирусами герпеса, ветряной оспы, кори, аденовирусами, реже вирусами лимфоцитарного хориоменингита.

51. В какой форме проявляется бруцеллезный процесс в увеальном тракте? Клиническое течение.

Чаще бруцеллезный процесс в увеальном тракте проявляется в форме банального экссудативного иридоциклита, проходящего остро или затяжно с рецидивами, иногда в течение нескольких лет.

Отмечаются боли, перикорнеальная инъекция, сужение зрачка, складки десцеметовой оболочки, преципитаты на задней поверхности роговицы, иногда гипопион.

При затяжном течении в радужке развивается сеть новообразованных сосудов, образуются мощные задние синехии, вплоть до полного сращения и заращения зрачка. Развивается вторичная глаукома.

Встречаются бруцеллезная лимбопатия, отечно-гипертрофический конъюнктивит, краевой склерозирующий кератит, фликтенулезный кератоконъюнктивит, склерит и эписклерит, редко миозит глазодвигательных мышц, неврит зрительного нерва, дакриоаденит, различные сосудистые поражения глазного яблока, дистрофия сетчатки.

52. Какие методы применяются для диагностики бруцеллезного процесса в увеальном тракте? Лечение. Дифференциальный диагноз.

Для диагностики применяются серологические и аллергологические методы: реакция бластотрансформации, торможение миграции лейкоцитов, определение количества лейкоцитов в периферической крови.

Лечение: десенсибилизирующая терапия, укрепление сосудистой стенки, улучшение микроциркуляции и трофики тканей. При системных проявлениях антибактериальную терапию и общее лечение проводят совместно с другими специалистами.

Назначают кортикостероиды, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапию, массаж, ЛФК. Местное лечение, как при других сходных заболеваниях.

Дифференцируют с гриппом, ОРВИ, брюшным тифом, Ку-лихорадкой, иерсинеозом, орнитозом, лептоспирозом, милиарным туберкулезом, сепсисом, ревматизмом, ревматоидным артритом.

53. Как протекают глаукомоциклические кризы?

Глаукомоциклические кризы описаны Познером и Шлоссманом в 1948- 1949гг.

Это повторные односторонние приступы повышения ВГД с появлением преципитатов на задней поверхности роговицы, которые исчезают быстро. Общее состояние остается удовлетворительным, функции глаза (острота, поле зрения) не нарушаются или незначительно снижены. При проведении гониоскопии угол передней камеры остается широким. Миотики с дексазоном и диакарбом прерывают приступ. Одни считают, что повышение ВГД - это следствие циклита, другие, что это промежуточная форма первичной и вторичной глаукомы.

Некоторые ученые описывают двусторонний глаукомоциклический криз и считают, что это своеобразное проявление вторичной глаукомы на почве переднего увеита аллергической природы.

54. Какие изменения отмечаются в глазу при синдроме Фукса? Лечение.

Синдром Фукса (гетерохромная увеопатия Фукса) относится к увеопатиям неясной этиологии. Процесс, как правило, односторонний. Характеризуется «белыми» преципитатами на задней поверхности роговицы, изменением цвета радужки (как следствие выраженных деструктивных изменений), помутнением хрусталика и повышением ВГД. Задние синехии, цилиарная инъекция и болевой синдром отсутствуют.

Лечение медикаментозное: введение глюкокортикоидов в виде депо (дипроспан) парабульбарно, ретробульбарно или в субтеноново пространство.

При глаукоме - гипотензивные капли, при неэффективности - антиглаукоматозная операция; при катаракте - факоэмульсификация катаракты; при помутнении стекловидного тела - витрэктомия.

ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной, 23 лет, обратился к врачу-окулисту с жалобой на боли в левом глазу, усиливающиеся ночью, покраснение и снижение зрения этого глаза. Такие жалобы остаются в течение 2-х дней. Больной несколько дней до этого состояния перенес грипп с повышением температуры. Участковый врач направил больного для осмотра к окулисту.

Острота зрения правого глаза 1,0, левого 0,2, коррекция не улучшает.

При объективном осмотре левого глаза - блефароспазм, перикорнеальная инъекция глазного яблока, на задней поверхности роговицы имеются преципитаты серого цвета, в передней камере - фибринозный экссудат. Радужка отечна, изменена в цвете, рисунок стушеван, зрачок узкий, неправильной формы из- за наличия задних синехий. Рефлекс с глазного дна тусклый, глазное дно рассмотреть не удалось. При пальпаторном исследовании: ВГД в пределах нормы.

Ваш диагноз? Назначьте лечение. Какие исследования еще целесообразно провести больному?

Ответ к задаче 1

Острый иридоциклит левого глаза.

Лечение местное: закапывание капель, расширяющих зрачок (1% р-р мидриацила 3 раза в день, 1 % р-р атропина сульфата 2 раза в день), если зрачок не удается расширить и разорвать задние синехии, следует под конъюнктиву ввести 0,2 раствора сульфата атропина 0,1%, 0,1 р-ра адреналина 1:1000 и

0,3 раствора дексаметазона 0,1%. В/м назначают антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, эритромицин, тетрациклин).

Внутрь рекомендуют десенсибилизирующие средства (фенкарол, кларитин, супрастин и др.), поливитамины, аскорутин.

Необходимо общее обследование больного для выяснения причины иридоциклита и при ее установлении скорректировать общее лечение.

Задача 2

Родители пожаловались, что их ребенок 6 лет плохо видит, с трудом читает буквы и рисует, с чем они и обратились к окулисту по месту жительства. Было определено, что острота зрения правого глаза 0,2, коррекция не улучшает, левого глаза 0,15, коррекция не улучшает.

При объективом осмотре обоих глаз: передний отрезок без особенностей, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно- розовый, границы четкие. В центральной части обоих глаз имеется большой очаг беловато-серого цвета, неправильной формы, с четкими границами, с большим количеством пигмента. В области очага видны сосуды сетчатки и хориоидеи.

Из анамнеза выяснили, что девочка родилась первым ребенком в семье. Беременность протекала нормально, роды физиологические.

Какой диагноз следует предположить?

Какие общие исследования необходимо провести?

Необходимые рекомендации для лечения?

Ответ к задаче 2

Диагноз: врожденный токсоплазмозный хориоретинит.

Для подтверждения диагноза следует провести РСК (реакция связывания комплемента), РФА (реакция флюоресцирующих антител), РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), реакцию микропреципитации в агаре, РБТ (реакция бластотрансформации), реакцию лимфоцитов периферической крови под действием токсоплазмина. Проводятся кожно-аллергические пробы с токсоплазмином.

Лечение: внутрь пириметамин (хлоридин) по 0,025 3 раза в день в сутки, детям - по 1 мг/кг в сутки в сочетании с сульфадимезином по 0,5-1 г 2-4 раза в день.

Одновременно следует давать фолиевую кислоту по 0,02 г 3 раза в неделю. С 5-го дня лечения хлоридином и сульфадимезином назначают дексаметазон по 2 мг/сут в течение 7-10 дней. После завершения курса - бетаметазон по 1 мл или метилпреднизолон по 40 мг в неделю в течение 2-3 месяцев.

Назначают гепарин ретробульбарно, дицинон ретробульбарно и внутримышечно для рассасывания кровоизлияний в сетчатке и в стекловидном теле. Для разрушения цист в сетчатке проводят лазеркоагуляцию.

Лечение проводится под постоянным контролем картины крови и функции почек.

Задача 3

Больной С., 20 лет, шофер по профессии, поступил в глазное отделение с диагнозом «рецидивирующий увеит обоих глаз, начальная осложненная катаракта». Заболел три года назад. Обратился к врачу по месту жительства. Сначала поставлен диагноз «иридоциклит с гипопионом».

Проводили лечение и местное, и общее, но рецидивы продолжались.

При поступлении в глазной стационар острота зрения правого глаза 0,3, коррекция не улучшает, левого 0,1, коррекция не улучшает. Внутриглазное давление пальпаторно в пределах нормы; поле зрения: периферические границы на белый цвет на обоих глазах не изменены.

При осмотре обоих глаз: нерезко выраженная смешанная инъекция глазного яблока, свежие и старые преципитаты на задней поверхности роговицы, взвесь во влаге передней камеры, зрачок неправильной формы, задние синехии. Помутнение в задних слоях хрусталика, грубые помутнения в стекловидном теле.

На глазном дне: экссудативные хориоретинальные очаги, отдельные кровоизлияния в сетчатке, в центральной части глазного дна имеются эпиретинальные мембраны, границы диска зрительного нерва нечеткие.

При осмотре полости рта на слизистой имеются болезненные афты беловатого цвета с красным ободком вокруг.

На мошонке поверхностные небольшие язвы.

На коже туловища и рук имеются фолликулы.

При флюоресцентном ангиографическом исследовании отмечается генерализованное поражение сосудистой системы глаза.

Ваш диагноз? Какова предполагаемая причина заболевания? С чем дифференцируют настоящее заболевание? Лечение.

Ответ к задаче 3

Болезнь Бехчета. Предполагается вирусная природа заболевания. Дифференцируют с саркоидозом, болезнью Крона, синдромом Стивенса- Джонсона, энцефалитом и другими сходными по клинической картине заболеваниями.

Лечение местное: под конъюнктиву и ретробульбарно введение кортикостероидов, мидриатики.

Общее лечение: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, переливание одногруппной крови, дегидратирующая и десенсибилизирующая терапия, кортикостероиды внутрь и комбинация преднизолона с иммунодепрессантами, хлорамбуцил по 12 мг в сутки в течение 2 лет.

Афты на слизистой полости рта и язвы половых органов обрабатывают септическими растворами.

Прогноз для зрения неблагоприятный, т.к. эффективного лечения нет.

Задача 4

Больной, 27 лет, обратился к окулисту с жалобой на боль в правом глазу, усиливающуюся ночью. Боль локальная, не иррадиирует. Это уже второй рецидив. Лечили местно: закапывание средств, расширяющих зрачок, антибиотики внутримышечно, десенсибилизирующие общеукрепляющие средства.

Состояние улучшилось, и полностью исчезли все явления воспаления. Зрение не ухудшилось. До появления изменений со стороны органа зрения, у больного был диагностирован уретрит. Два дня назад вновь началась боль в глазу, глаз покраснел. При объективном исследовании: смешанная инъекция правого глазного яблока, преципитаты на задней поверхности роговицы. Зрачок узкий.

При обследовании полости рта отмечаются поверхностные безболезненные эрозии на слизистых оболочках полости рта, языка. На коже выявляется псориазоподобная сыпь.

Заключение терапевта: поражение миокарда с нарушением сердечного ритма.

Назовите этот синдром. Расскажите дифференциальную диагностику. Какой самый частый симптом этого синдрома у детей? Лечение.

Ответ к задаче 4

Диагноз: уретро-окулосиновиальный синдром, или синдром Рейтера. Дифференцируют с синдромом Стивенса-Джонсона, болезнью Бехчета, болезнью Бехтерева.

Наиболее частым симптомом у детей является конъюнктивит с болезненным увеличением околоушных лимфатических узлов.

Лечение: препараты тетрациклинового ряда, НПВС и глюкокортикоиды, плаквенил, соли золота. Наиболее целесообразно лечить по схеме, предложенной в 2000 году Ю.Ф. Майчуком: это максаквин по 400 мг/сут в сочетании с супрастином в течение 10 дней.

Местно: 0,3% р-р окацина закапывают 5-6 раз в сутки и закладывают мазь эубетал 4-5 раз в сутки.

Одновременно проводят лечение таких осложнений, как артрит, бронхит, орхит и др.

Литература

1. Архипова Л.Т., Гундорова Р.А., Кузнецова И.А. Патогенетическое лечение посттравматических увеитов. – М., 2002.

2. Зайцева Н.С. и др. Увеиты.-М.:Медицина.-1984.-291с.

3. Ярцева Н.С., Деев Л.А. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей/ Под ред. Х.П. Тахчиди– М., 2007.- С.-224- 268.