КОСОГЛАЗИЕ

ЗАНЯТИЕ 4.

НАРУШЕНИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

Косоглазие: виды, классификация, диагностика, лечение. Определение характера зрения при двух открытых глазах . Осмотр больных косоглазием, определение угла отклонения по Гиршбергу и на синоптофоре. Амблиопия с правильной и неправильной фиксацией. Степени амблиопии. Нистагм. Диффдиагностика содружественного и паралитического косоглазия. Демонстрация приборов для восстановления зрительных функций: безрефлексный офтальмоскоп, локализатор-корректор, синоптофор, призмы, компьютер, цветные светофильтры.

ВВЕДЕНИЕ

В структуре заболеваний глаза и придаточного аппарата среди детского населения, как и среди взрослого, лидирует миопия – 34% (2,1 млн. случаев, 4501,2 на 100 тыс. детского населения) (В.В. Нероев, 2014).

Патология глазодвигательной функции, видимым проявлением которой обычно является косоглазие, встречается у 1,5-2,5% детей (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987; Кащенко Т.П., 2002).

Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных и монокулярных функций. Это затрудняет зрительную работу больных косоглазием, ограничивает возможность выбора профессии и службу в армии.

Предупреждение и устранение косоглазия с одновременным восстановлением утраченных функций – восстановлением бинокулярного зрения – важная задача научной и практической офтальмологии.

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

1. Студент должен знать:

• основную классификацию содружественного косоглазия (Э.С.Аветисов);

• клинические симптомы содружественного косоглазия;

• клинические симптомы паралитического косоглазия;

• основные осложнения содружественного косоглазия;

• степени амблиопии по снижению зрения;

• классификацию амблиопии по состоянию зрительной фиксации

• степени отклонения косящего глаза;

• состояние бинокулярного зрения;

• противопоказания (при наличии косоглазия) при трудоустройстве и отборе в армию.

2. Студент должен уметь:

• собрать анамнез у родителей;

• определить характер зрения при двух открытых глазах (четырехточечный цветотест);

• исследовать остроту зрения (детская таблица, таблица Головина – Сивцева, «кольца» Ландольта и др.);

• определить величину угла косоглазия (способ Гиршберга).

План изучения темы «Косоглазие»

Этапы работы	Место работы	Время	Методы и средства обучения
1. Ознакомление с темой	Лекционный зал	90 мин	Лекция, демонстрация рисунков, таблиц, слайдов, видеофильмов
2. Самоподготовка	Дома, в библиотеке, в кабинете самоподготовки на кафедре	120 мин	Учебная литература (основная и дополнительная), конспект лекций, данное учебно-методическое пособие
3. Работа на практическом занятии	Учебная комната кафедры	180 мин

Основная литература

1. Тахчиди Х.П. и соавт. Офтальмология.- М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2011. – С. 121 – 133.

2. Офтальмология: Учебник / Под ред. Е.И. Сидоренко. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 309 – 327.

3. Лекции на тему «Косоглазие».

Дополнительная литература

1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И, Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. – М.: Медицина. 1987. – С. 192-222.

2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. – М. – 1977.

3. Данное методическое пособие.

Патология глазодвигательного аппарата

Движения глазного яблока осуществляются шестью глазодвигательными мышцами: 4 прямыми и 2 косыми. Все прямые и верхняя косая мышцы начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты, образуя здесь так называемую мышечную воронку. Внутри воронки находятся зрительный нерв, глазная артерия, глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы.

Верхнюю, внутреннюю, нижнюю прямые и нижнюю косую мышцы иннервирует глазодвигательный нерв (n.oculomotorius), верхнюю косую – блоковый нерв (n.trochlearis), наружную прямую мышцу – отводящий нерв (n.abducens). Все эти нервы входят в глазницу через верхнюю глазничную щель.

Нарушения состояния глазодвигательной функции могут быть связаны с местными причинами (изменения в мышцах или нервных ветвях) и центральными, когда имеются воспалительные, сосудистые, опухолевые процессы, травматические поражения проводящих путей и центров глазодвигательного нерва, а также аномалии развития головного мозга.

Эти нарушения функции глазодвига­тельного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (ко­соглазие), ограничении или отсутст­вии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц), наруше­нии фиксационной способности глаз (нистагм).

Всё это может привести к развитию косоглазия. В детском возрасте чаще встречаются содружественое косоглазие, нистагм, у взрослых – паралитическое косоглазие и парез наружных мышц глаза.

Косоглазие является не только косметическим недостатком, но и сопровождается выраженным рас­стройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глу­бинного зрения, диплопией (двоением); оно за­трудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека.

Косоглазие

Косоглазие (strabismus, geterotropia) – отклонение зрительной оси одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения.

Это заболевание проявляется не только формирова­нием косметического дефекта, но и нарушением как монокулярных, так и бинокулярных зрительных функ­ций.

Патогенез косоглазия полиэтиологичен. При­чиной развития косоглазия могут быть аномалии клинической рефракции, такие как: аметропия (гиперметропия, миопия, ас­тигматизм), анизометропия (разная рефракция двух глаз), а также неравномер­ность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, забо­левания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения од­ного глаза, врожденные пороки развития механизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недос­таточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и в слу­чае воздействия неблагоприятных факторов (инфекционные заболева­ния, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению ко­соглазия.

Различают два вида косоглазия – содружественное и паралитическое, которые различаются как по патоге­незу, так и по клинической картине.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие.

Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. ortos – прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством прикрывания) сохраняются их симмет­ричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства здо­ровых людей (70–80%) наблюдается гетерофория (от греч. heteros – другой), или скрытое косоглазие. При гетерофории отсутствует идеальное рав­новесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благо­даря бинокулярному слиянию зри­тельных образов обоих глаз.

Гетерофория может быть обуслов­лена особенностями анатомического строе­ния глазницы или нарушениями тонуса глазодвигательных мышц и др. Диагностика гетерофории основана на исключе­нии условий для бинокулярного зрения.

Простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием глаза. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец каранда­ша, палец исследователя) двумя гла­зами, затем один его глаз врач при­крывает рукой. При наличии гетеро­фории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если убрать руку, то ранее прикрытый глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исклю­ченному при прикрывании рукой) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

При гетерофории лечения не тре­буется, лишь при ее значительной выраженности могут возникать би­нокулярная декомпенсация и асте­нопия (боли в области глаз, надбро­вья). В этих случаях назначают об­легчающие зрение очки (сфериче­ские или призматические).