Лечение

Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения, поскольку только при этом условии восстанавливаются зрительные функ­ции и устраняется асимметрия в положении глаз. Лечение при содружественном косоглазии включает лечение амблиопии, устранение угла косоглазия и восстановление способности к фузии. Обычно оно длится около 2-3 лет. С этой целью исполь­зуют систему комплексного лечения содружественного косоглазия, кото­рая включает:

• оптическую коррекцию аметро­пии (очки, контактные линзы);

• плеоптическое лечение (плеоптика – лечение амблиопии);

• хирургическое лечение;

• ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глубинного зрения.

Оптическая коррекция. Начинается лечение с коррекции аметропии. Очки выписываются для постоянного ношения детям уже с 9-10 месяцев. Оптиче­ская коррекция аметропии способст­вует восстановлению остроты зрения и нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. Это при­водит к уменьшению или устранению угла косоглазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомо­дационном косоглазии) или созда­нию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых фор­мах косоглазия. Очки следует назна­чать для постоянного ношения под систематическим контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 мес).Плеоптика. Параллельно с коррекцией аметропии при монокулярном косоглазии проводят плеоптическое лечение. Его задача поднять остроту зрения амблиопичного глаза, которая допускает возможность бинокулярного зрения (то есть выше 0,3). Одним из традиционных и основ­ных методов плеоптического лече­ния является прямая окклюзия – выключение здорового (фиксирую­щего) глаза. Она создает условия для фиксации предметов косящим гла­зом, включая его в активную зри­тельную деятельность, и в значитель­ном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приво­дит к восстановлению остроты зре­ния косящего глаза. С этой целью используют специальные пластико­вые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки (занавески), а также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения амблиопии достаточно ис­ключить лишь форменное зрение (рис.6).

По мере повышения остроты зрения амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдора перед ведущим глазом можно увеличивать. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной коор­динации обоих глаз. Режим окклю­зии определяет врач. Окклюзию назначают на весь день (окклюдор сни­мают на ночь), на несколько часов в день или через день, в зависимости от степени снижения остроты зрения. У детей старше 5-6 лет прямую окклюзию не применяют. Следует помнить, что прямая окк­люзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокуляр­ных корковых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зре­ние, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим ме­тодам лечения или использованию пенализации. Принцип пенализации (от франц. penalite – штраф, взыскание) заключается в создании у боль­ного искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков. Пенализационные очки "штрафу­ют" лучше видящий глаз. Их подби­рают индивидуально, при этом ис­кусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции (на 3,0 дптр) лучшего глаза плюсо­выми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого ведущий глаз становится миопическим и ухудшается его зрение вдаль, амблиопичный же глаз под­ключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возможность зрения дву­мя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффек­тивнее в более раннем возрасте – 3-5 лет.

В комплексе с окклюзией или от­дельно применяют методы световой стимуляции амблиопичного глаза: метод локального "слепящего" раздражения центральной ямки сетчат­ки светом, разработанный Э.С. Аветисовым; метод последовательных зрительных образов по Кюпперсу; засветы парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) по методу Бангертера. Эти методы обеспечивают растормаживающий эффект и снимают фено­мен подавления с центральной зоны сетчатки.

Метод выбирают в зависимости от возраста ребенка, особенностей его поведения и интеллекта, состояния зрительной фиксации.

Для лечения по методу Аветисова, которое можно сочетать с прямой окклюзией, используют различные источники яркости: светостимуляцию и лазер­стимуляцию макулярной области, электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва. Продолжительность про­цедуры несколько минут, поэтому она может быть применена у детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении цен­тральной ямки круглым тест-объек­том. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освеще­нием экрана. При использовании этого метода предъявляют более вы­сокие требования к интеллекту па­циента, чем при лечении по методу Аветисова.

Лечение указанными методами, а также с применением общего засве­та, засвета через красный фильтр и других их разновидностей осуществ­ляют на монобиноскопе. Прибор по­зволяет при фиксации головы ребен­ка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Все перечисленные выше методы необходимо использовать в сочетании с активными бытовыми зритель­ными тренировками (рисование, иг­ра с мелкими деталями типа "Мозаи­ка", "Лего" и др.).

Лазерное излучение используют при плеоптическом лечении в виде отраженного лазерного света, так на­зываемых спеклов, путем наблюде­ния лазерной "зернистости", оказы­вающей стимулирующее действие на сетчатку. Используют отечественные приборы "ЛАР" и "МАКДЕЛ": первый – дистанционный, второй – приставляют к глазам. Лазерные спеклы можно применять и на моно­биноскопе.

Перечисленные методы дают воз­можность оказывать воздействие в основном на световую и яркостную чувствительность глаза. Комплекс­ное же воздействие на различные ви­ды чувствительности при амблиопии успешно осуществляют с помощью динамических цветовых и частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы и смыслового содержания. Это реализовано в специаль­ных отечественных компьютерных программах "ЕУЕ" (упражнения "Тир", "Погоня", "Крестики", "Пау­чок" и др.). Упражнения интересны детям, требуют их активного участия. Стимулирующие тесты динамичны и легко меняются. Принцип динамической смены цветовых и контраст­но-частотных стимулов использован и в методе, основанном на феномене интерференции поляризованного света, А. Е. Вакуриной. Комплексное воздействие на различные виды зри­тельной чувствительности сущест­венно повышает эффективность плеоптического лечения. Когда острота зрения амблиопичного глаза поднялась до 0,4 и достигнуто параллельное положение зрительных осей, подключают ортоптическое лечение.

Комплекс «Амблиокор», в основе действия прибора лежит метод видеокомпьютерного аутотренинга, который даёт возможность преодолеть выработавшийся навык подавления зрения одного из глаз.

Аппарат для магнитотерапии и фотостимуляции «АМО-АТОС в комплекте с приставкой «АМБЛИО – 1». Аппарат «АМО-АТОС» предназначен для безмедикаментозной или местной лекарственной терапии посредством магнитного поля. Дополнительно аппарат комплектуется приставкой «АМБЛИО-1» для лечения амблиопии.

Аппарат «Ласт – 1» предназначен для лечения амблиопии – плеоптическое лечение. Лечебный эффект основан на импульсном воздействии низкоинтенсивного излучения полупроводникового лазера расфокусированным красным пятном и формировании в нем специальной микроструктуры чередующихся темных и светлых пятен (спекл-поля).

Ортоптическое и диплоптическое лечение. Ортоптика и диплоптика – система методов восстановления би­нокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами кото­рых являются: бифовеальное слия­ние, фузионные резервы, относи­тельная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. При этом ортоптика – это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косо­глазия; диплоптика – это лечение в естественных и близких к ним усло­виях.

Бинокулярные упражнения про­водятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3–0,4.

Ортоптические упражнения обыч­но выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения (ме­ханическая гаплоскопия), важней­шим из которых является синоптофор (см. рис.8; аналоги – амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преиму­щество синоптофора перед прибора­ми с неподвижными рисунками. Синоптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагности­ческой целью (определение функциональной скотомы, бифовеального влияния) используют тест-объекты для совмещения ("цыпленок и яй­цо") или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния ("кошка с хво­стом" и "кошка с ушами"). Для опре­деления функциональных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших раз­меров (7,5°, 10° и др.).

Цель упражнений – устранение функциональной скотомы и разви­тие бифовеального слияния (сенсор­ной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирую­щую (попеременную) или одновременную световую стимуляцию ("ми­гания"). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным уг­лом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, которую по­следовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений.

Третий вид упражнений – разви­тие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрица­тельных, т. е. конвергенции и дивер­генции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперацион­ном периоде и проводят курсами по 15–20 сеансов с интервалом в 2-3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25–30 % больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на этих приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в "свободном пространст­ве", без механического разделения полей зрения.

Один из таких методов – метод бинокулярных последовательных образов (Кащенко Т. П., 1966). Он по­зволяет восстановить бифовеальную фузию, устранить функциональную скотому и восстановить бинокуляр­ное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последо­вательные образы (в виде круга с правой горизонтальной пометкой для правого глаза и с левой меткой для левого) вызывают, как и при ис­пользовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии), на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а потом другой. Затем вызван­ные в каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при пре­рывистом освещении и совмещает их в единый образ. Через 1–2 мин про­цедуру засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.

Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке другой системы лечения – диплоптики (Аветисов Э.С., 1977). Основ­ной принцип диплоптики – устра­нить феномен подавления зритель­ного образа косящего глаза в естест­венных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Основные положения новой системы лечения косоглазия – «Диплоптика»

Главный принцип диплоптики - вызвать у больного в естественных условиях феномен двоения, «оживить» или воспитать способность преодолевать его с помощью фузионного рефлекса и тем самым восстанавливать механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения.

Диплоптика позволяет:

• начинать активное лечение косоглазия с раннего возраста (1,5 лет);

• проводить профилактику амблиопии:

а) очковая коррекция;

б) метод пенализации (пенализация для близи, пенализация для дали, альтернирующая пенализация);

• сократить число больных, подлежащих хирургическому лечению;

• проводить хирургический этап (по показаниям) в возрасте 3-5 лет;

• осуществлять восстановление бинокулярного зрения в естественных условиях:

а) метод восстановления механизма рефлекса бификсации по Кащенко Т.П.;

б) метод нейтральных и цветных светофильтров.

Все диплоптические методы при­меняют при двух открытых глазах, наличии бифовеальной фузии, симмет­ричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется ряд диплоптических спосо­бов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие ("провокационные") приемы.

Восстановление механизма би­фиксации по методу, разработанно­му Э.С. Аветисовым и Т.П. Кащен­ко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2–3 с интервалом 1–2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию – так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Си­лу призмы последовательно увеличи­вают с 2–4 до 10–12 дптр. Разрабо­тана серия приборов "Диплоптик", в которую входит набор призм. Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ "диссоциации") "обучает" бинокулярному слия­нию в условиях возрастающей на­грузки отрицательными линзами, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сфери­ческими линзами. Больной преодолевает возбуждаемое при этом двое­ние. Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) акко­модации, без которой бинокулярное зрение невозможно. С помощью оте­чественного прибора "Форбис" мож­но тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Любое диплоптическое упражне­ние выполняют в течение 15–25 мин, на курс назначают 15–20 за­нятий. При выполнении упражне­ний осуществляют контроль за бино­кулярным зрением с разных рабочих расстояний – 33 см, 1 м, 5 м, в очках и без очков. Контролируют также за­пасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицатель­ных сферических линз характеризует положительные запасы, переноси­мых положительных линз – отрица­тельные запасы. При использовании метода "диссоциации" на цветотесте для близи с 33 см (на приборе "Фор­бис") отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные – до 7,0 дптр; у боль­ных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут со­ставлять примерно +1,0 и –1,0 дптр.

Оригинальный метод диплоптического лечения с использованием цветовых светофильтров возрастающей плотности был разработан на нашей кафедре профессором Тарасцовой М.М. совместно с отделом охраны зрения детей и подростков НИИ ГБ им. Гельмгольца (проф. Кащенко Т. П)

Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят его фикси­ровать круглый светящийся тест-объект диаметром 1-2 см, находя­щийся на расстоянии 1-2 м. После возникновения двоения, спровоци­рованного цветным фильтром, паци­ент должен соединить (слить) не­много отличающиеся по цвету изо­бражения объекта фиксации (напри­мер, белый и розовый). Последова­тельно увеличивают плотность цвет­ного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.

Впервые линейку с красными све­тофильтрами использовал итальян­ский ученый В. Bagolini (1966) с диа­гностической целью. В отечествен­ной страбологии красные свето­фильтры применяют не только с ле­чебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого биноку­лярного зрения. Критерием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того свето­фильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двое­ние.

С лечебной целью используют на­бор нейтральных (светло-серых), зе­леных (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые так­же применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтраль­ных фильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъ­являют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные програм­мы ("ЕУЕ", "Контур"), основанные на цветовом разделении полей зре­ния. Упражнения увлекательные, иг­рового характера, обеспечивают ак­тивное участие пациента.

В диплоптике используют также метод бинариметрии (Л.И. Могилев, И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, В.В. Соловьева и др.), заключающийся в предъявлении двух парных тест-объектов (рис. 18.11) на бинариметре в свободном пространстве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, сред­ний бинокулярный образ – мни­мый, причем по глубине он распола­гается ближе или дальше кольца при­бора и может совпадать с его плоско­стью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развива­ют бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют относительную аккомодацию.

Существуют и другие методики выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, созда­вая искусственную анизейконию пу­тем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увели­чением. В естественных условиях переносится разница в величине изо­бражений между правым и левым глазом до 5%, искусственно вызван­ная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до 60-70%, а у больных с косоглазием лишь до 15-20%.

Оригинален диплоптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.

Существует мнение, что зритель­ная информация передается поочередно – то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается так­же определенная частота ("фазовость") такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидко­кристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом ре­жиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент – непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом пре­имущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Такие очки используют в двух вариан­тах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения "попадание в цель" на экране компьюте­ра, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно рас­положенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что спо­собствует повышению остроты глубин­ного зрения.

Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каж­дого глаза фазами включается биноку­лярная фаза, когда оба глаза смотрят че­рез прозрачные пластины очков (И.Э. Рабичев, Т.П. Кащенко, С.И. Рычкова, П. Шамон), в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного вос­приятия.

Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и спо­собствуют более значительному восстановлению бинокулярного зрения – (25-30% (после ортоптики) до 60-65%, а при раннем применении и более).

Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (при­бор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда-Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. При проведе­нии исследования больной не дол­жен видеть концы стержней трехпа­лочкового прибора (подвижного среднего и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен располо­жить его с помощью подвижной спи­цы в одном ряду с боковыми. По сте­пени расхождения стержней опреде­ляют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1-2 м составля­ет до 1-2 см. Глубинное зрение хо­рошо тренируется в реальной обста­новке, например в играх с мячом (во­лейбол, теннис, баскетбол и др.).

Исследование с использованием стереоскопов основано на предъявлении стереопарных тест-объектов с диспарацией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зави­сит от размеров тест-объектов, воз­раста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она со­ставляет 10–30" (угловых секунд).

При диплоптическом лечении оп­ределенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При нали­чии небольших или остаточных уг­лов косоглазия в послеоперацион­ном периоде назначают призматиче­ские очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.

Призмы применяют также для развития фузионных резервов в "свободном пространстве". При этом удобно использовать бипризму типа Ландольта – Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличи­вать (или уменьшать) ее призматиче­ское действие путем вращения диска.

Бипризма отечественного производства (ОКП – офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу – отрицательных.

Если на фоне ношения очков после комплекса плеоптоортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству.