Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: вследствие патологических процессов поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг, в результате травм, кровоизлияний, интоксикаций, инфекций, новообразований и др. Оно характеризуется, прежде всего, ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия. Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сто­рону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональ­ную недостаточность. Таким обра­зом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом – вынужденный поворот го­ловы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наруж­ной прямой мышцы), например, пра­вого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот голо­вы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикаль­ного меридиана) называют тортиколлисом. Глазной тортиколлис сле­дует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной пато­логии). Вынужденный поворот голо­вы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что из­бавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не впол­не совершенное.

При раннем возникновении и длительном существовании паралитического косоглазия изображение в косящем глазу может быть подавлено, что приведет к исчезновению диплопии.

Признаком паралитического косо­глазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (напри­мер, смотреть в центр офтальмоско­па) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в раз­ные стороны (определение поля взо­ра). В более старшем возрасте ис­пользуют специальные методы – коордиметрию и спровоцированную диплопию.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следую­щем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50–60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуе­мого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направле­ниях. О недостаточности мышцы су­дят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таб­лицы. С помощью этого метода мож­но выявить только выраженные ог­раничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно исполь­зовать простой способ аддукции – абдукции. Больному предлагают смот­реть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюда­ют, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения по­раженной мышцы этим способом осуществляют также по специаль­ным таблицам.

Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования исполь­зуют коордиметрический набор, в кото­рый входят разграфленный экран, крас­ный и зеленый фонарики, красно-зеле­ные очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено де­вять меток, размещенных в виде квадра­та, положение которых соответствует изолированному физиологическому дей­ствию глазодвигательных мышц.

Больной в красно-зеленых очках си­дит на расстоянии 1 м от экрана. Для ис­следования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При по­пытке совместить оба световых пятна об­следуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоста­вить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укоро­чено в направлении действия ослаблен­ной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу–Лан­кастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вы­зывают, приставляя к косящему гла­зу красное стекло, что позволяет од­новременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое – левому глазу.

Схема исследования с девятью то­чками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1-2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регист­рируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти по­зициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться пра­вилом, согласно которому расстоя­ние между двойными изображения­ми увеличивается при взгляде в сто­рону действия пораженной мышцы.

Задание №1

Прочитав цель изучения темы, с учетом самостоятельной подготовки к занятию, студенты должны уметь диагностировать содружественное косоглазие, отличить его от паралитического, провести необходимые исследования и составить план комплексного лечения.

Конечная цель изучения темы заключается в том, чтобы студенты правильно определили очередность проводимых мер (для каждого больного) по восстановлению глазодвигательных функций.

План обследования ребенка с косоглазием

1. Жалобы родителей:

а) в каком возрасте появилось косоглазие;

б) предполагаемая причина появления косоглазия;

в) косоглазие постоянное? (периодическое);

г) косит один глаз (или попеременно оба?).

1. Анамнез:

а) течение беременности и родов;

б) отмечалось ли косоглазие (в детстве) у родителей и родственников?

в) проводилось ли ранее лечение косоглазия? Если проводилось, то какова его эффективность?

Объективное исследование больного косоглазием

1. Исследование остроты зрения (детские таблицы, таблицы Головина – Сивцева, международные «кольца» Ландольта и др.).

2. Исследование характера зрения при двух открытых глазах (четырехточечный цветотест).

3. Исследование функций глазодвигательных мышц (прослеживание за движущимся тест-объектом, мускултренер).

4. Наружный осмотр (наличие угла косоглазия).

5. Определение величины угла косоглазия (метод Гиршберга, синоптофор).

6. Исследование переднего отдела глаз, светопреломляющих сред и глазного дна (метод бокового освещения, в проходящем свете, офтальмоскопия).

7. Определение вида и степени клинической рефракции (скиаскопия, рефрактометрия).

8. Исследование состояния зрительной фиксации косящего глаза при амблиопии (большой безрефлексный офтальмоскоп).

9. Определение состояния сенсорных связей между правым и левым глазом (синоптофор).

10. Оценка состояния зрительной фиксации при амблиопии (на монобиноскопе).

Схема диагностического поиска

1. Провести обследование больного (жалобы родителей, анамнез, объективное исследование органа зрения) по приведенной схеме.

2. Определить наличие (отсутствие) амблиопии, ее степень и состояние зрительной фиксации амблиопического глаза.

3. Определить величину угла косоглазия.

4. Провести дифференциальный диагноз между содружественным и паралитическим косоглазием.

5. На основании результатов обследования и проведенной дифференциальной диагностики сформулировать клинический диагноз.

6. Решить вопрос о назначении окклюзии (прямой, обратной) или пенализирующей коррекции (для близи, для дали, альтернирующей).

7. По показаниям решить вопрос о хирургическом исправлении косоглазия.

8. На основании полученных данных сделать прогноз по возможности восстановления бинокулярного зрения.

Схема ориентировочной основы дифференциальной диагностики различных видов косоглазия

1. Методом наружного осмотра определяется наличие (или отсутствие) угла косоглазия.

2. Методом «прослеживания» за движущимся объектом определяется функция глазодвигательных мышц.

3. Методом Гиршберга определяется величина угла косоглазия и разница между первичным и вторичным углом отклонения.

4. На безрефлексном офтальмоскопе определяется центральная (или нецентральная) фиксация косящего глаза.

5. На синоптофоре определяется объективный угол отклонения, наличие (или отсутствие) бифовеального слияния, величина положительных и отрицательных фузионных резервов.

6. На четырехточечном цветотесте определяется характер зрения при двух открытых глазах (монокулярное, одновременное, бинокулярное).

7. При наличии бинокулярного зрения определяется его качество с помощью светофильтров различной плотности и длины волны.

8. Сделать заключение о характере патологии в соответствии с данными в таблице 1.