ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК И СЛЕЗНЫХ

ОРГАНОВ

ЗАНЯТИЕ 5.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕК, СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ И ОРБИТЫ.

Анатомия орбиты, век и слёзных органов. Классификация, этиология, патогенез, клиника заболеваний век. Выворот, заворот век. Воспалительные и инфекционные заболевания век. Классификация, этиология, патогенез, клиника заболеваний слезных органов. Патология слёзопродуцирующих и слёзоотводящих путей. Классификация, этиология, патогенез, клиника заболеваний орбиты. Синдром верхней глазничной щели.

В В Е Д Е Н И Е

Патология век составляет приблизительно 10% в общей структуре глазных заболеваний ( Федоров С.Н. и соавт.2005). Заболевания слезных органов также встречаются довольно часто и выявляются у 25% пациентов с заболеваниями глаз ( Черкунов Б.Ф.,2001). Заболевания век и слезных органов мучительны и неприятны, особенно для людей, профессия которых требует постоянного зрительного напряжения. Заболевания век и слезных органов создают большой риск развития гнойного кератита с тяжелыми осложнениями, ведущими к слепоте и гибели глазного яблока. Задача данной категории больных довольна сложна. Даже многие опытные офтальмологи при встрече с больными, имеющими хронические заболевания век и слезоотводящих путей, испытывают затруднения из-за недостатка знаний по этим вопросам. Данное пособие освещает основные нозологические формы патологии век и слезных органов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК И СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Строение век

Веки(palpebrae) относятся к защитному аппарату глаза. Они защищают глаз от вредных внешних воздействий в период бодрствования и в период сна.

Закладка век происходит у эмбриона ко 2-му месяцу, но лишь с 4-го месяца кожная складка расщепляется на верхнее и нижнее веко. К 7-му месяцу внутриутробной жизни имеется сформированная глазная щель, которая увеличивается в первые 2-3 года жизни и окончательно формируется в 8-10 лет.

Если в период закладки и дальнейшего развития в организме матери возникают патологические процессы, то цикл образования век и глазной щели может нарушиться на любом этапе. Ребенок рождается с аномалиями развития век, такими как криптофтальм (редкое уродство), микроблефарон, анкилоблефарон, колобома век, птоз, аблефария и др.

Изменения со стороны век также могут возникнуть в любом возрасте в результате заболевания центральной и периферической нервной системы, повреждений и т.д. Это лагофтальм, птоз, заворот век, выворот век, анкилоблефарон. Границей верхнего века являются брови, нижнего – условная линия, проходящая на 2-3 мм ниже нижнего края орбиты.

В зависимости от анатомического строения веки делят на 4 отдела: кожный, мышечный, соединительнотканный (хрящевой) и конъюнктива (рис.1и 2).

Кожа век тонкая, особенно у детей. Известно, что в эктодермальном эпидермисе кожи на всем ее протяжении различают пять слоев: базальный, шиповидный, зернистый, блестящий и роговой. В мезодермальной дерме различают сосочковый и сетчатый слои. В эпидермисе кожи век нет блестящего слоя, так что эпидермис состоит всего из 4-х слоев. Роговой и зернистый слои очень тонки и состоят всего из 2-х рядов клеток. Подкожно-жировой слой практически отсутствует, подкожная клетчатка рыхлая, а это имеет свое значение в клинике.

Мышечный слой век складывается из:

1) круговой мышцы (иннервируется лицевым нервом);

2) мышцы, поднимающей верхнее веко (иннервируется глазодвигательным нервом);

3) гладкой мышцы Мюллера – тоже участвующей в поднимании верхнего века (иннервируется симпатическим нервом).

Соединительнотканный слой, неправильно названный хрящом, имеет вид пластинки, связанной с внутренней и наружной связками век. Длина пластинок 20-30 мм, ширина верхнего хряща – 10 мм, нижнего – 5 мм, толщина в среднем 0,7 мм. В толще хряща заложены мейбомиевы железы (30 сверху, 20 снизу), выводные протоки которых открываются на внутреннем интермаргинальном крае века. Они вырабатывают секрет, чтобы плотнее смыкались веки, не переливалась слеза, не мацерировались края век и не высыхала роговица.

На переднем, слегка закругленном интермаргинальном крае растут ресницы, продолжительность жизни которых приблизительно 150 дней. На верхнем веке их около 150, на нижнем до 70. Около каждой ресницы расположены сальные железы Цейса, выводные протоки которых открываются в волосяной мешочек ресницы. В коже век имеется много видоизмененных потовых желез Молля ( рис. 2).

Веки имеют богатое кровоснабжение. Оно осуществляется за счет ветвей a. оphthalmica и в меньшей степени за счет a.maxilaris externa et interna. То есть в этой области происходит анастомозирование артерий двух систем – a. сarotis interna a. и сarotis externa.

В венозном оттоке большое значение имеет угловая вена (v. аngularis), которая является анастомозом между венами лица и орбиты (соединяет v. facialis anterior c v. оphthalmica superior).

Лимфа из верхних век оттекает в предушные лимфатические узлы, из нижних век (а также носа, щек) в подчелюстные лимфоузлы.

Чувствительная иннервация осуществляется за счет 1 и 2-ой ветви тройничного нерва (n. оphthalmicus, n maxilaris).

Строение кожи век, особенно рыхлость подкожной жировой клетчатки, имеет свое значение в клинике. При многих общих заболеваниях бывают не- воспалительные отеки век. Их появление может быть первым признаком серьезного общего заболевания. Отеки век могут быть при заболеваниях почек:

Нефритные – возникают там, где имеются рыхлые ткани. Кожа век бледная, холодная и натянутая. Отеки не зависят от положения тела.

Нефрозные – редко поражают лицо, они мягкие и меняются при перемене положения тела.

Ретенционные отеки локализуются в нижних конечностях и на лице. Бывают постоянно.

При сердечной декомпенсации – наблюдаются отеки главным образом нижних век. Они мягкие и при надавливании пальцем в отекшей ткани остаются ямки. Они изменяются при перемене положения тела. Наиболее выражены на стороне, на которой лежал больной.

Двусторонние преходящие отеки век, сильнее выраженные по утрам, наблюдаются у больных микседемой, у пожилых лиц, в особенности у женщин в период менопаузы. Могут быть отеки и при пернициозной анемии, остром суставном ревматизме, алиментарной дистрофии. Все знают об отеке Квинке, связанного с нарушении вазомоторной иннервации.

Односторонний невоспалительный отек век бывает при сдавлении глазничных вен опухолью.

Воспалительные отеки могут быть при различных заболеваниях (ячмень, абсцесс века, орбиты, окружающих частей лица и т.д.).

Веки (palpebraе) – две складки кожи, закрывающие при смыкании глазное яблоко ( рис.1 ). Веки – это защитный аппарат для глазного яблока. Они совершают постоянно рефлекторные мигательные движения 5-8 , а иногда и 12 раз в минуту. Благодаря этим движениям происходит равномерное распределение по передней поверхности глазного яблока слезной жидкости и поддерживается его постоянное увлажнение. Самопроизвольное мигание у новорожденного ребенка отсутствует и появляется к 4-6 месяцу после рождения. Более редкое мигание у больных с высокой температурой и у сонливых больных, при периферических двусторонних параличах лицевого нерва, у больных Базедовой болезнью (симптом Штельвага), а чаще у больных Паркинсоновой болезнью.

Учащенное мигание имеет место при раздражении конъюнктивы и роговицы, при синдроме Съегрена, у неврастеников, при некоторых травмах черепа; у детей, как привычка после перенесенного кератита.

«Подергивание век» наблюдается у неврастеников и у здоровых людей на почве переутомления.

Аномалии развития век

Это ненормальность величины, положения, движения век. Они могут быть изолированными или комбинированными с другими аномалиями развития глаза, орбиты и соседних отделов лицевого черепа.

Из аномалий развития век чаще всего встречается птоз, который может быть полным или частичным, одно- и двусторонним. Он нередко слчетается с эпикантусом – кожной складкой, переходящей с верхнего века на нижнее, в области медиального угла глазной щели.

Птоз (ptosis < греч. ptosis падение), син. блефароптоз – опущение верхнего века, обусловленное нарушением функции мышцы, поднимающей его.

Уже на первом году жизни ребенка обнаруживается птоз верхнего века, чаще односторонний.

Причиной является недоразвитие мышцы, поднимающей верхнее веко, или замена леватора соединительнотканным тяжом. Но он может представлять собой результат ненормальности в развитии ядер глазодвигательного нерва. В последнем случае имеется ограничение подвижности глазного яблока.

Если имеется двусторонний птоз, дети запрокидывают голову, чтобы лучше видеть, или компенсируют дефект сокращением лобной мышцы. При исследовании ребенка обращают внимание на степень прикрытия верхним веком области зрачка. Поверить это можно, прижав ладонью с обеих сторон лобные мышцы и заставив ребенка посмотреть вверх.

При одностороннем птозе, если зрачок остается на большом протяжении закрытым и невозможно высокое зрение без поднятия головы, то на этом глазу развивается амблиопия, а затем и косоглазие, как следствие бездеятельности сетчатки глаза.

До момента оперативного вмешательства родителям рекомендуется с помощью полоски лейкопластыря приподнимать опущенное веко глаза ребенка. Оперативное лечение наиболее целесообразно производить не раннее 3-летнего возраста, когда в основном определились размеры, форма глазной щели и лица.

Врожденный заворот и выворот век

Наблюдается в основном врожденный заворот нижнего века, а приобретенный выворот – верхнего. Как заворот, так и выворот могут быть как односторонними, так и двухсторонними. Врожденный заворот, как правило, носит спастический характер.

Сначала при лечении проводят повторные новокаиновые периорбитальные блокады и оттягивают нижнее веко с помощью лейкопластыря. При неэффективности консервативного лечения в течение первого полугодия нужно провести оперативное лечение. Иссекается вдоль края века полоска кожи и гипертрофированной ресничной части круговой мышцы век.

Колобома (coloboma < греч. koloboma – отбитая, отнятая, недостающая часть) – общее название некоторых видов врожденных, реже приобретенных дефектов тканей глаза (края века, радужки, хориоидеи, сетчатки, зрительного нерва, хрусталика).

Колобома век – это дефект края века как верхнего, так и нижнего. Описаны случаи наличия нескольких колобом. Чаще дефект бывает треугольной или четырехугольной формы и захватывает все слои века. Ресницы и железы в области колобомы отсутствуют. Величина колобомы колеблется от небольшой выемки на краю века до дефекта, захватывающего более половины века. При глубоких колобомах могут возникать изменения роговицы (высыхание, кератит). Нередко врожденные колобомы сопровождаются другой врожденной патологией глаза – анофтальмом, микрофтальмом, эпидермальными дермоидами, колобомами радужки, сосудистой оболочки и зрительного нерва. Бывают и другие уродства – асимметрия лица, волчья пасть, заячья губа, полидактилия.

Встречаются такая редкая патология, как аблефария, которая часто сочетается с такими аномалиями, как заячья губа, волчья пасть.

Может быть микроблефария, при которой имеется укорочение век как по вертикали так и по горизонтали. От размеров укорочения век зависит и смыкание глазной щели – оно может быть полным и с большим или меньшим лагофтальмом. При укороченных веках нередко имеется два ряда ресниц.

Лечение оперативное (пластические операции).

Следует сказать, что при колобоме век операцию проводят ко второму месяцу жизни ребенка. Освежают края дефекта и ушивают, проводят свободную пластику, пластику на ножке и др. Вид операции зависит от формы и величины колобомы.

Анкилоблефарон – (греч. ankyloblepharon – сращение век) (ankyloblepharon < греч. ankylos кривой, изогнутый + blepharon веко) – частичное или полное сращение краев век, в результате чего глазная щель сужена или полностью отсутствует. Могут быть широкие плотные сращения или в виде пленчатых перемычек. Эти перемычки должны быть иссечены в первый месяц жизни ребенка для предотвращения амблиопии. При этой аномалии сращения век могут быть не только между собой, но и с глазным яблоком (симблефарон). Анкилоблефарон может быть и приобретенным.

Лечение только оперативное.

Аблефария – (ablepharia; греч. отрицательная приставка а-, blephar – веко) – полное врожденное отсутствие век и глазной щели, редкая аномалия развития, встречается при криптофтальме, носит двусторонний характер. Веки заменены кожным лоскутом, идущим с лобной части черепа на щечную область. Аблефария всегда сочетается с криптофтальмом, при котором под кожным лоскутом прощупывается недоразвитое глазное яблоко. Оно спаяно с этим лоскутом. Чаще криптофтальм двусторонний и сочетается как с указанными аномалиями развития, так и с заячьей губой, расщелиной неба, атрезией гортани, мозговыми грыжами.

Из врожденных аномалий век встречается также блефарофимоз (укорочение глазной щели в горизонтальном и вертикальном направлении).

Эпикантус (epicanthus; греч. epi на, поверх, расположенный над чем-либо + kanthos угол глаза, угол глазной щели) – вертикальная складка кожи полулунной формы, прикрывающая внутренний (медиальный) угол глазной щели. Встречается у представителей монголоидной и некоторых групп австралонегроидной расы. Нередко он сочетается с птозом, косоглазием, брахицефалической формой черепа. Лечение - пластические операции.

Гемангиома (haemangioma; греч. haima – кровь + angeion – сосуд + oma- опухоль) – доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. В первые месяцы жизни ребенка может быть быстрый рост этого новообразования (рис.7 ).

Ангиома прорастает под кожу, образует массивные узлы, а затем может прорастать в орбиту. Поэтому лечение гемангиомы должно начинаться сразу после выявления новообразования. При подкожных ангиомах делаются повторные инъекции в зону новообразования склерозирующих средств (спирт и др.), но более целесообразно удалять их оперативным путем. Рентгеновские лучи применяются при гемангиомах больших размеров и в раннем возрасте.

Дермоид (гр. eides – похожий) = киста дермоидная – дизэмбриогенетическая киста, содержащая производные эктодермы (роговые массы, волосы, сальные и потовые железы). Врожденные опухоли – плотные, кругловатые узлы от размеров вишни до размеров гороха, располагаются обычно в наружных отделах век, в тех участках, которые соответствуют локализации костных швов лицевого черепа.

В дермоидных кистах содержатся в виде кашицеобразной массы обрывки желез, волосы, мышцы. Рекомендуется раннее оперативное удаление этой опухоли.

Изменения со стороны век могут быть не только врожденными, но и возникнуть в любом возрасте в результате заболевания центральной и периферической нервной системы, повреждений и т.д. (лагофтальм, птоз, заворот, выворот, анкилоблефарон).

Синдром Маркуса-Гунна описан в 1883 году английским офтальмологом. Он описал случай частичного одностороннего птоза у 15-летней девочки, который исчезал при открывании рта или движении нижней челюсти в противоположную сторону. Если рот открывался больше, то глазная щель становилась шире. При жевании птоз относительно уменьшался. Синдром может быть врожденным и приобретенным. Чаще – врожденный и наблюдается уже у новорожденных во время сосания.

При приобретенном – парадоксальные движения появляются после травмы, удаления зубов, удара в висок, сотрясения головного мозга, после психической травмы, перенесенного энцефалита. Наблюдаются сопутствующие изменения со стороны глаз и организма в целом (паралитическое косоглазие на стороне птоза, эпилепсия с редкими судорожными припадками, астеноипохондрические состояния и др.).