- Горизонтальный отдел:

1. Врожденная патология: атрезии; дислокации слезных точек; закрытие слезных точек зародышевой пленкой; множественность слезных точек и канальцев; фистула слезного канальца.

2. Приобретенные заболевания: сужение, закупорка, заращение слезных точек; гипертрофия и склерозирование сосочка; атоническая эверсия слезных точек; воспаление канальцев; сужение, заращение, дилатация, закупорка канальцев; травма слезных канальцев; атония слезных канальцев.

- Вертикальный отдел

1. Врожденная патология: отсутствие или недоразвитие слезного мешка и слезно-носового канала; сужение, заращение просвета слезно-носового канала; фистулы слезного мешка; дивертикулы, складки, клапаны слезного мешка и слезно-носового канала.

2. Приобретенная патология: воспаление, сужение и заращение слезно-носового канала на различных участках; воспаление слезного мешка.

А) Течение: острое; хроническое; рецидивирующее.

В) Форма: простая; сложная; сочетанная.

Простая: хронический дакриоцистит без эктазии слезного мешка и флегмоны в анамнезе; дакриоцистит новорожденных без аномалии развития слезных канальцев и челюстно-лицевой области; хронический посттравматический дакриоцистит без деформации костей носа, верхней челюсти, без деформации и дислокации слезного мешка.

Сложная: хронический дакриоцистит с эктазией слезного мешка, флегмоной в анамнезе; хронический адгезивный дакриоцистит; хронический рецидивирующий флегмонозный дакриоцистит; хронический посттравматический дакриоцистит с деформацией костей носа, верхней челюсти, с деформацией и дислокацией слезного мешка; хронический рецидивирующий дакриоцистит с наружной или внутренней фистулой слезного мешка; хронический дакриоцистит туберкулезной, сифилитической и опухолевой этиологии; заращение, сморщивание, рубцовая деформация слезного мешка.

Сочетанная: хронический дакриоцистит простой или сложной формы, сочетающийся с патологией горизонтального отдела слезоотводящих путей и грубой ринопатологией.

3. Новообразования слезного мешка

4. Отсутствие слезного мешка после экстирпации

5. Заращение слезоотводящих путей на значительном протяжении

Патология слезопродуцирующих органов

Заболевания слезной железы

Дакриоаденит (dacruoadenitis; греч. dakryon слеза + aden железа itis) – воспаление слезной железы ( 14 ).

• Д. острый – острое воспаление слезной железы, возникает вследствие метастатического заноса возбудителя. Часто является осложнением других инфекционных заболеваний (ангина, грипп, паротит, корь, скарлатина и др.)

• Д. хронический – хроническое воспаление слезной железы является результатом острого дакриоаденита, в некоторых случаях развивается первично при туберкулезе, сифилисе, саркоидозе, синдроме Микулича.

Характеризуется сильной болезненностью и отечностью наружной части верхнего века, у края орбиты в области пальпебральной части железы. Чаще процесс монолатеральный. Глаз может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена кверху и кнаружи, появляется диплопия. При оттягивании верхнего века видна увеличенная пальпебральная часть слезной железы. Конъюнктива здесь набухшая, резко гиперемированная. Вывернуть верхнее веко невозможно из-за сильной болезненности. Отек мягких тканей может распространяться на всю височную область и даже на всю половину лица. Температура тела повышается, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. Заболевание бывает преимущественно у лиц молодого возраста и может быть двусторонним, особенно если является осложнением инфекционной болезни. У ослабленных детей со сниженным иммунитетом могут иметь место такие осложнения, как абсцесс железы, флегмона с распространением на ретробульбарное пространство.

При самопроизвольном вскрытии абсцесса через кожу или конъюнктиву верхнего свода может образоваться фистула.

При свинке дакриоаденит всегда двусторонний, и часто острый дакриоаденит наблюдается одновременно с воспалением слюнных желез.

Эпидемический паротит (свинка) (анат. glandula parotis от греч. para – около и otos – ухо) – острая инфекционная болезнь, вызываемая одноименным вирусом, передающаяся воздушно-капельным путем и характеризующаяся воспалением околоушной слюнной железы, реже других желез и яичек.

Это антропонозная инфекция, источником которой является больной человек. Вирус выделяется из организма со слюной и мочой. Передается вирус от человека к человеку воздушно-капельным путем, через инфицированные вирусом предметы, существует трансплацентарная передача. Входными воротами являются слизистая оболочка дыхательных путей, а также конъюнктива и слизистая оболочка рта. Во время вспышек эпидемического паротита дакриоаденит часто наблюдается и без сопутствующего паротита. При эпидемическом паротите нередко возникают орхит, панкреатит, серозный менингит, менингоэнцефалит, известны случаи кератита, неврита зрительного нерва.

Лечение: сухое тепло, УВЧ-терапия, десенсибилизирующие средства. При высокой температуре и интоксикации дают анальгетики, жаропонижающие. При абсцедировании пальпебральной части железы – разрез с дренированием и лечение по правилам гнойной хирургии. Промывание полости абсцесса растворами антисептиков. Внутрь амоксициллин/клавулонат по 1 г. х 2 раза в сутки. В конъюнктивальную полость – сульфацил натрия и мази из антибиотиков (эритромицин, тетрациклин, гентамицин).

Хроническое воспаление слезной железы может развиться из острого, но может быть самостоятельным заболеванием. Хроническое воспаление слезных желез бывает при синдроме Микулича. Немецкий хирург Иоганн Микулич в 1892 году описал симптомокомплекс, который характеризуется медленно прогрессирующим симметричным увеличением слезных и слюнных желез, смещением глазных яблок книзу и кнутри и выпячиванием их вперед. Иногда – наблюдаются диплопия, ограничение подвижности глазных яблок. Развивается медленно, годами, начинается в возрасте 20-30 лет, реже в другом возрасте, с постепенного припухания слюнных желез – околоушной, подъязычной, подчелюстной, а затем слезных.

Припухшие железы подвижны, эластичны, с гладкой поверхностью, безболезненны, величиной с орех и более ( 14 ). Нагноения не происходит, в процесс вовлекаются лимфатические узлы и другие лимфатические органы. Единая этиология не признается, так как синдром появляется в рамках множества болезней (Бека, Ходжкина, лимфосаркома, лимфатические лейкозы, особенно у детей, некоторые вирусные инфекции). Патанатомические изменения в виде лимфоматоза и реже гранулематоза слезных и слюнных желез.

Лечение - в зависимости от предполагаемой этиологии.

Дифференцируют – с хроническим продуктивным сиалоаденитом, со слюннокаменной болезнью, опухолями слюнных желез, с синдромом Съегрена, инфекционным мононуклеозом.

Слезоотводящие органы

К слезоотводящим органам относятся слезный ручей, слезное озеро, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и слезоносовой канал ( рис. 13 ).

Начинается слезоотведение в области верхнего свода конъюнктивы, где открываются выводные протоки слезных желез. Омывая глазное яблоко, слеза попадает в слезный ручей, по которому она продвигается к слезному озеру. Слезный ручей находится на узком пространстве между краем нижнего века и глазным яблоком. Далее слеза попадает в слезное озеро, которое представляет собой дугообразное углубление у внутреннего угла глаза. В слезное озеро погружены верхняя и нижняя слезные точки, которые расположены на вершинах небольших возвышений - слезных сосочках, образованных задним ребром века и кожной складкой, окружающей слезное мясцо на расстоянии 6 и 6.5 мм от внутреннего угла глазной щели. Отверстия слезных точек плотно прилегают к глазному яблоку, поэтому в норме слезные точки не видны. Диаметр слезных точек соответствует в среднем 0.5 мм.

Слезные точки иногда могут отсутствовать, иногда их бывает несколько. Возможны и другие врожденные аномалии. Канальцы от слезных точек идут приблизительно на 2-4 мм вертикально, а затем, изгибаясь под прямым углом, - горизонтально, длиной 6,5-8,5 мм и впадают в слезный мешок. Диаметр вертикальной части около 0,3 мм, горизонтальной – 0,5-0,6мм.

В 85-90% случаев верхний и нижний канальцы соединяются в одно устье, а в 10-15% каждый каналец отдельно впадает в слезный мешок.

Встречаются врожденные варианты строения и расположения канальцев: двойные нижние канальцы, берущие начало от одной слезной точки, могут быть изгибы, перегибы, расширения. Слезные канальцы изнутри покрыты слизистой оболочкой, состоящей из плоского многослойного эпителия. Кнаружи от эпителия находится слой эластичных волокон, переплетенных между собой, которые образуют собственную эластичную ткань. Затем идет слой поперечнополосатых мышечных волокон, относящихся к мышце Горнера. Окружая кольцеобразно вертикальную часть канальца и слезную точку, мышечные волокна образуют сфинктер слезной точки. При спазме сфинктер может полностью закрыть просвет канальца и слезной точки.

Место входа канальцев в слезный мешок соответствует приблизительно середине внутренней связки век. Анатомическим продолжением слезного мешка является слезоносовой канал, который состоит из перепончатой и костной части. По существу, слезный мешок можно рассматривать как верхний слегка расширенный конец носослезного протока.

Верхняя треть мешка лежит на 3-4 мм выше внутренней связки век, а остальные две трети – ниже этой связки. Залегает слезный мешок у внутреннего угла глаза в костном углублении слезной кости – ямке слезного мешка, выстланной периостом. Ямка образована за счет слезной кости и лобного отростка верхней челюсти и ограничена спереди и сзади костными гребешками, которые, постепенно сближаясь книзу, переходят в стенки слезноносового канала. Верхней границей слезной ямки считается шов между лобной костью и слезной косточкой и лобным отростком верхней челюсти. Этот край слезной ямки не соответствует верхушке слезного мешка, который располагается значительно ниже. Передняя граница слезной ямки, образованная слезными гребешками, может быть слабо выражена. Ее можно прощупать концом пальца, скользя вверх по нижнеорбитальному краю, так как передний слезный гребешок составляет как бы продолжение этого края. Задний слезный гребешок вместе с прикрепленной к нему орбитальной фасцией отграничивает слезный мешок от полости орбиты. Спереди слезную ямку вместе с мешком прикрывает плотная фиброзная фасция, переходящая от переднего гребешка к заднему. Кзади эта фасция переходит в septum orbitale.

От концов хрящей век к переднему слезному гребешку вплетаются волокна внутренней связки век, поэтому ниже верхнего свода мешка фасция утолщена.

Мышечные волокна круговой мышцы покрывают область мешка и прикрепляются к внутренней связке век, которая служит сухожилием для этой мышцы.

Костная стенка слезной ямки отделяет мешок от полости носа. Приблизительно в 20% случаев передние клетки решетчатого лабиринта распространяются до уровня слезной ямки и располагаются между слезной костью и слизистой оболочкой носа. Об этом надо помнить при операции дакриоцисториностомии. Если оттянуть веко кнаружи, то отчетливо обозначается внутренняя связка век и тогда легко найти слезный мешок. Он имеет миндалевидную форму, длина 10-11 мм, ширина в сагитальном направлении 6 мм, во фронтальном – 4 мм.

Стенки мешка в отличие от стенок слезного канальца выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, за которым идет аденоидный, а затем слой плотной волокнистой ткани. В стенки мешка вплетаются волокна круговой мышцы, сокращение которых способствует присасыванию слезы. Книзу слезный мешок, суживаясь, переходит в слезноносовой проток, который заложен в костном канале. Нижнее отверстие протока открывается щелевидным устьем под нижней носовой раковиной. Стенка протока имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У места перехода слезного мешка в слезноносовой канал имеется сужение, где обычно бывает стриктура при заболеваниях слезных путей.

Костная часть канала, начавшись отверстием в нижнем отделе слезной ямки, проходит в латеральной стенке костного скелета носа. Канал образуется частями слезной кости, верхней челюсти и нижней носовой раковины. Гайморова пазуха окружает в верхнем отделе слезный мешок с трех сторон.