Методы исследования

При сборе анамнеза необходимо выяснить, в каком возрасте возникло косоглазие, предполагаемую причи­ну его развития, наличие травм и перенесенных заболеваний, косил ли всегда один глаз или проявлялось попеременное отклонение обоих глаз, характер проводимого лечения, длительность ношения очков.

Исследование остроты зрения сле­дует проводить в очках и без них, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.

Оценка со­стояния глазодвигательного аппара­та предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Исследование сенсорных функ­ций включает определение бинокулярного зрения и степени его устой­чивости, глубинного (или стереоскопического) зрения, его остроты, на­личия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функ­циональной скотомы подавления, характера диплопии.

При исследовании моторных фун­кций определяют подвижность глаз­ных яблок, величину девиации, сте­пень нарушения функций различных глазодвигательных мышц.

Помимо общего офтальмологиче­ского исследования, применяют специальные методы.

Для определения характера косо­глазия (монолатеральное, альтернирующее) следует провести фиксаци­онную пробу: прикрывают ладонью фиксирующий (например, правый) глаз обследуемого и просят его смот­реть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда отклоненный глаз (левый) начинает фиксировать объект, убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз продолжает фиксировать конец карандаша, то, значит, у обследуемо­го альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит, то косоглазие мо­нолатеральное.

Вид косоглазия и величину девиа­ции (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (схо­дящееся, расходящееся, вертикаль­ное). Угол косоглазия можно определить по методу Гиршберга. Врач, прило­жив ручной офтальмоскоп к своему глазу, просит больного смотреть в отверстие офтальмоскопа и наблюдает за положением световых реф­лексов на роговицах обоих глаз па­циента с расстояния 35-40 см. О величине угла судят по смещению реф­лекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу при средней ширине зрачка 3-3,5мм (рис. 2). При сходящемся косоглазии ориентируются по наружному краю зрачка, а при расходящемся – по внутреннему.

Более точно угол косоглазия можно определить на синаптофоре.

Подвижность глаз определяют при перемещении объекта фиксации, за которым следит глазами пациент, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх – вправо, вверх – влево, вниз – вправо, вниз – влево. При содружественном косо­глазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При па­ралитическом косоглазии целесообразно применение специальных ме­тодов – коордиметрии и спровоцированной диплопии, по­зволяющих выявить пораженную мышцу.

При вертикальной девиации про­водят определение угла косоглазия в боковых позициях – при аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикального косоглазия при аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, при абдукции – прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии оценива­ют состояние зрительной фиксации на монобиноскопе – од­ном из основных приборов, приме­няемых для исследования и лечения косоглазия. Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмо­скопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы ребенка осу­ществлять исследование глазного дна, определять состояние зритель­ной фиксации, проводить лечебные процедуры. Ребенок смотрит на ко­нец фиксационного стержня ("иглы") монобиноскопа, тень от которо­го проецируется (на глазном дне) на участок фиксации. Методы исследования бинокуляр­ных функций при косоглазии основа­ны на принципе разделения полей зре­ния правого и левого глаза (гаплоскопия), что позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой и др.

Тест-объекты синоптофора могут перемещаться (по горизонта­ли, вертикали, торзионно, т. е. по часовой стрелке и против нее) и устанавливаться в соответствии с углом косоглазия. Они различаются контрольными для каждого глаза элементами, что и позволяет при совмещении парных (правого и лево­го) рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т. е. фузии, а при его отсутствии – о наличии функциональной ското­мы (когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом). При наличии слияния определяют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических трубок синоптофора) до момента двоения тест-объекта. При сведении трубок синоптофора опре­деляют положительные фузионные резервы (резервы конвергенции), при разведении – отрицательные фузионные резервы (резервы девергенции).

Наиболее значительны положи­тельные фузионные резервы. При исследовании на синоптофоре с тес­том № 2 ("кошки") у здоровых лиц они составляют 16±8", отрицатель­ные ~ 5±2°, вертикальные – 2-4 призменные диоптрии (1-2°). Торзионные резервы составляют: инциклорезервы (при наклоне верти­кального меридиана рисунка к но­су) – 14±2°, эксциклорезервы (при наклоне к виску) – 12+2°.

Фузионные резервы зависят от ус­ловий исследования (при использовании разных методов – синоптофо­ра или призмы), размеров тест-объектов, их ориентации (вертикальная или горизонтальная) и других факто­ров, которые учитывают при опреде­лении тактики лечения.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях применяют методы, основанные на цветовом, полароидном или растровом разделении по­лей зрения. С этой целью использу­ют, например, красные и зеленые светофильтры (красный – перед од­ним, зеленый – перед другим гла­зом), полароидные фильтры с вер­тикально и горизонтально ориенти­рованными осями, растровые фильт­ры взаимно перпендикулярной ори­ентации для обоих глаз. Использо­вание этих методов позволяют отве­тить на вопрос о характере зрения у больного: бинокулярное, одновре­менное (диплопия) или монокулярное.

Цветовой четырехточечный цвето­тест Белостоцкого-Фридмана имеет два зеленых (или синих) кружка, один красный и один белый кружок (рис. 4). Обследуемый смотрит че­рез красно-зеленые очки: перед пра­вым глазом стоит красный фильтр, перед левым – зеленый (или синий), Средний белый круг, видимый через красный и зеленый фильтры очков, будет восприниматься как зеленый или красный в зависимости от преобладания правого или левого глаза. При монокулярном зре­нии правого глаза через красное стекло обследуемый видит только красные кружки (их два) (рис.5а), при монокулярном зрении левого глаза через зеленое стекло обследуемый видит только зеленые (их три) (рис.5б). При одновременном зрении он видит пять кружков: два красных и три зеленых (рис. 5в), при би­нокулярном – четы­ре кружка: два красных и два зеле­ных – ведущий правый глаз (рис.5г) и три зеленых, один красный – ведущий левый глаз (рис.5д).

Методы исследования бинокуляр­ного зрения различаются степенью разобщающего ("диссоциирующего") действия: оно более выражено в цветовом приборе, менее – в поляроидном тесте и в растровых очках, так как условия для зрения в них ближе к естественным.

При пользовании растровыми оч­ками глаз воспринимает окружающее пространство, как в естественных усло­виях (в отличие от зрения в цветовых красно-зеленых очках), а разобщаю­щее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпенди­кулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый источник света – объект фиксации. Поэтому при исследовании разными методами у одного и того же больного можно выявить одновременное зрение на четырехточечном тесте и бинокулярное – в растровых очках Баголини. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса и для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубин­но-глазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту и пороги (в градусах или ли­нейных величинах) глубинного и стереоскопического зрения. При этом обследуемый должен правиль­но оценить или расположить предъ­являемые тест-объекты, смещенные по глубине. По степени ошибки бу­дет определена острота стереозрения в угловых или линейных вели­чинах.

Расходящееся содружественное косоглазие (в 60-65% случаев сопровождается миопической рефракцией) – более благоприятная форма глазодвигательных наруше­ний, чем сходящееся, оно реже сопровождается амблиопией. Наруше­ния бинокулярного зрения проявляются при расходящемся косоглазии в более легкой форме, в основном вы­является недостаточность конвер­генции. Дифференциально-диагностические признаки различных видов косоглазия представлены в таблице 2.

Таблица 2

Дифференциально-диагностическая таблица различных

видов косоглазия

Симптомы	Содружественное косоглазие			Паралитическое косоглазие
	аккомодационное	неаккомодационное
1.Движение глаз	В полном объеме	В полном объеме (небольшое ограничение кнаружи).	Глаз не двигается в сторону пораженной мышцы
2. Величина угла косоглазия (левого и правого глаза)	Равны	Равны или разница в 5-7°	Разница 10-30° и более (вторичный угол больше первичного)
3. Диплопия	Отсутствует	Отсутствует	Наличие диплопии
4. Рефракция	Гиперметропия средней или высокой степени	Гиперметропия (астигматизм) слабой или средней степени	Эмметропия
5. Амблиопия	У 2/3 больных	У 1/3 больных	Отсутствует
6. Характер зрения при двух открытых глазах	Б/корр. – монокулярное, с/корр. – одновременное, бинокулярное	Б/корр. – монокулярное, с/корр. – монокулярное, одновременное	Одновременное(диплопия)

Схема ориентировочной основы действия при главном осложнении косоглазия - амблиопии

Задание №2

Изучив раздел «Косоглазие» и уделив особое внимание «Содружественному косоглазию», как наиболее часто встречающейся патологии детского возраста, студенты должны диагностировать наличие или отсутствие) амблиопии - снижение зрения косящего глаза без органических изменений.

Необходимо помнить, что длительное существование амблиопии приводит к серьезным нарушениям в монокулярной и бинокулярной зрительной системе, которые плохо поддаются лечению.

Особое внимание следует уделить амблиопии с нецентральной фиксацией как наиболее тяжелой форме осложнения.

Обследовав косящего ребенка уже известными методами, необходимо составить план лечения амблиопии с учетом данных таблицы 3.

Таблица 3

Виды лечения амблиопии в зависимости от

состояния фиксации

Вид амблиопии и состояние фиксации	Вид окклюзии		Методы лечения
	прямая	обратная	общий	Кюпперса засвет	Аветисова Э.С.	лазерстимуляция
I. Центральная:
а) устойчивая	+				+	+
б) неустойчивая	±	+			+	+
II. Нецентральная:
1. Парафовеолярная:
а) устойчивая	+	+		+	+	+
б) неустойчивая		+	+
2. Макулярная:
а) устойчивая		+		+
б) неустойчивая		+	+
3. Периферическая:
а) устойчивая		+	+
б) неустойчивая		+	+