Мнимое косоглазие

У большинства людей имеется не­большой угол (3–4°) между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от цен­тральной ямки желтого пятна к объ­екту фиксации, – так называемый угол гамма (g). В отдельных случаях этот угол достигает 7–8° и более. При обследовании таких пациентов световой рефлекс от офтальмоскопа на роговице смещен от ее центра к носу или к виску, в результате чего создается впечатление о наличии косоглазия у ребенка. Правильный диагноз можно устано­вить после определения бинокуляр­ного зрения: при мнимом косоглазии бинокулярное зрение сохранено и ле­чения не требуется.

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие – патология глаз, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте, вызванная расстройством механизма бинокулярной фиксации объекта и фузии, при которой помимо отклонения глаз от общей точки фиксации происходит нарушение бинокулярного зрения.

Его выявляют обычно в возрасте в 2-3 года у 2-3% детей. При содружественном косоглазии функции глазодвигательных мышц сохраняются, при этом один глаз будет фиксирующим, другой – косящим.

Классификация содружественного косоглазия

Содружественное косоглазие встречается у 25-40% всех косящих детей. Причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, аметропии, анизометропии.

Оно обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией. При наличии у ребенка несоответствующей возрасту рефракции изменяются условия для аккомодации: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии - недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется, и изображение одного из глаз подавляется сознанием.

Естественно подавляется изображение, поступающее от глаз с более низкой остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Вначале этот глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолотеральным. Постепенно острота зрения на косящем глазу ещё больше снижается, развивается амблиопия. Классификация содружественного косоглазия представлена на схеме 1.

Из всех видов содружественного косоглазия чаще всего наблюдаются сходящееся (70–80% случаев) и рас­ходящееся (15–20%). Вертикальные и торзионные отклонения отмечают­ся, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.

В зависимости от направления от­клонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия) – отклонение глаза к носу, расходящееся (экзотропия) – отклонение глаза к виску, вертикальное косоглазие – при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия) При торзионных сме­щениях глаза (отклонение верхнего конца его вертикаль­ного меридиана роговицы в сторону носа или виска) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия). Возможно также комбинированное косоглазие.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее, то есть монолатеральное, косоглазие, когда по­стоянно косит один глаз, это бывает в тех случаях, когда острота зрения в отклоненном глазу низкая.

При альтерни­рующем косоглазии наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза. При этом отмечается равная или почти равная степь аметропии и одинаковая острота зрения каждого глаза, которая при этом обычно достаточно высокая. При альтерни­рующем косоглазии кора головного мозга попеременно подавляет изображение то одного, то другого глаза.

В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неакко­модационное косоглазие. Импульс к аккомодации повышен при гиперметропии и снижен при миопии. В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвер­генцией, эти функции осуществляются одновременно. При косоглазии их соотношения нарушаются. Повы­шенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто на­блюдающийся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую частоту схо­дящегося косоглазия.

Аккомодационное косоглазие (бо­лее 15 % больных) характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, то есть постоянном но­шении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокуляр­ное зрение, и больные не нуждаются в хирургическом лечении.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно в течение первого года жизни. Его следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального паралича, и в основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной или родовой травмой. В случае неаккомодационного косоглазия ношение очков не устраняет девиацию, и лечение должно обязательно включать оперативное вмешательство.

Частично-аккомодационное косоглазие занимает промежуточное состояние между двумя описанными выше видами. Оно связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами. При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет девиацию.

Косоглазие может быть также по­стоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с сим­метричным положением глаз.

Содружественное косоглазие со­провождается следующими сенсорными нарушениями: снижением ост­роты зрения, эксцентричной фикса­цией, функциональной скотомой, диплопией, асимметричным биноку­лярным зрением (анормальной кор­респонденцией сетчаток), наруше­нием глубинного зрения.

Одним из наиболее часто возни­кающих сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии явля­ется амблиопия, то есть функциональ­ное снижение зрения глаза вследст­вие его бездействия, неупотребления.

Амблиопия – (amblyopia, -ae, f) (amblyopia; от греч. amblys тупой, слабый + ops, opos , глаз) – функциональ­ное снижение зрения глаза без видимой анатомической или рефракционной причины, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора. Классификация амблиопии по Э.С. Аветисову представлена в таблице 2.

Таблица 2

Классификация амблиопии по Э.С. Аветисову (1962 г.)

Степень снижения остроты зрения	Острота зрения
низкая	0,8-0,4
средняя	0,3-0,2
высокая	0,1-0,05
очень высокая	0,04 и ниже

Амблиопия высокой степени обыч­но сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза,

В норме фиксация является фовеальной (рис. 1). Нецентраль­ная фиксация может быть парафовеальной, макулярной, парамакулярной, околодисковой (перифе­рической), при этом изображение попадает на эксцентричный уча­сток сетчатки.

По механизму возникновения амблиопия может быть дисбинокулярной, то есть возникающей вследствие нарушения бинокулярного зрения, что наблюдается при содружественном косоглазии, когда участие отклоненного глаза в зрительном акте значительно снижается.

Рефракционной (возникающая при наличии аномалий рефракции), которая является следствием несвоевременного назначения и непостоянного ноше­ния очков при аметропиях, создаю­щих нечеткое изображение на глаз­ном дне.

При наличии некорригированной анизометропии возникает анизометропическая амблиопия (разница рефракции между правым и левым глазом). Рефракци­онная амблиопия может быть доста­точно успешно преодолена посред­ством рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, кон­тактные линзы).

Помутнение глазных сред (врож­денная катаракта, бельмо) может послужить причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению, для устранения которой тре­буется своевременное оперативное вмешательство (например, экстрак­ция врожденной катаракты, пересад­ка роговицы). Амблиопия может быть одно- и двусторонней. При амблиопии снижается также цветовая и контрастная чувствительность.

При появлении косоглазия неми­нуемо возникает двоение, так как изображение в косящем глазу попа­дает на диспаратный участок сетчат­ки, однако благодаря адаптацион­ным механизмам зрительно-нервная система приспосабливается к асимметричному положению глаз, и воз­никает функциональное подавление, торможение изображения в косящем глазу. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы. В отличие от истинных скотом, наблюдающихся при орга­нических поражениях органа зрения, функциональная скотома при косо­глазии существует лишь в том слу­чае, если оба глаза открыты, и исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз прикрыт). Функ­циональная скотома является фор­мой сенсорной адаптации, избавля­ющей от двоения, которая наблюда­ется у большинства больных с содру­жественным косоглазием.

При монолатеральном косоглазии наличие постоянной скотомы в косящем глазу приводит к стойкому снижению зрения. В случае альтернирующего косоглазия скотома про­является поочерёдно то в правом, то в левом глазу в зависимости от того, какой глаз в данный момент косит, поэтому амблиопия не развивается.

Одной из форм сенсорной адапта­ции при содружественном косоглазии является так называемая анор­мальная корреспонденция сетчаток, или асимметричное бинокулярное зре­ние. Диплопия при этом исчезает благодаря возникновению так назы­ваемой ложной макулы. Появляется новая функциональная связь между центральной ямкой фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение вследствие девиации (откло­нения глаза). Такая форма адаптации наблюдается чрезвычайно редко (у 5–7 % больных) и только при не­больших углах косоглазия (микроде­виациях), когда участок сетчатки от­клоненного глаза органически и функционально мало отличается от центральной ямки. При больших уг­лах косоглазия, когда изображение попадает на малочувствительный пе­риферический участок сетчатки, ис­ключается возможность его взаимо­действия с высокофункциональной центральной ямкой фиксирующего глаза.