4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Кислякова Е.А., Майорова Н.Г., Маслова Н.Н., Павлов В.А., Захарова Д.А., Ибрагимова Т.М.

Неврологический осмотр Основные неврологические синдромы

Издание одобрено и рекомендовано центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России в

качестве учебника для обучающихся по учебной дисциплине «Неврология»

Смоленск

2023

ББК 56.12

УДК 616.8 (071)

Рецензенты:

Власов Павел Николаевич профессор, д.м.н., заведующий кафедрой нервных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Якупов Эдуард Закирзянович руководитель Нейроклиники и Образовательного Центра профессора Якупова, профессор, д.м.н., заслуженный врач республики Татарстан.

Н 406 Авторы: Кислякова Е.А., Майорова Н.Г., Маслова Н.Н., Павлов В.А., Захарова Д.А., Ибрагимова Т.М.

Неврологический осмотр. Основные неврологические синдромы: учебник / Кислякова Е.А., Майорова Н.Г., Маслова Н.Н., Павлов В.А., Захарова Д.А., Ибрагимова Т.М. Смоленск: СГМУ, 2023. – 159 с.

Учебное издание содержит материалы необходимые для проведения неврологического осмотра, указаны основные синдромы поражения нервной системы.

Предназначено для студентов, обучающихся по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология», 37.05.01 «Клиническая психология», 30.05.01 «Медицинская биохимия», изучающих учебную дисциплину «Неврология», а также для обучающихся в клинической ординатуре и слушателей курсов ФДПО по специальности «Неврология», а также для врачей и ординаторов, изучающих модуль «Неврология» по специальностям: «Терапия», «Педиатрия», «Общая врачебная практика (Семейная медицина)»

Учебник одобрен и рекомендован центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России протокол № 2_ «27» _02_ 2023г

ББК 56.12 УДК 616.8 (071)

0441

Авторы: Кислякова Е.А., Майорова Н.Г., Маслова Н.Н., Павлов В.А., Захарова Д.А., Ибрагимова Т.М., 2023

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2023

2

СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление АДд – диастолическое артериальное давление

АДс – систолическое артериальное давление БАС – боковой амиотрофический склероз ВНС – вегетативная нервная система ВП – воздушная проводимость ВР – вегетативная реактивность ДЗН – диск зрительного нерва

ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение ИП - исходное положение КП – костная проводимость

ОЦР - окулоцефалический рефлекс ПНП – пальце-носовая проба ЧДД – частота дыхательных движений ЧН – черепные нервы

ЧСС - частота сердечных сокращений ФР - фотореакции ЦНС - центральная нервная система

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

гиперкинетически-гипотонического синдрома, ............................................................................49

ГЛАВА ДЕВЯТАЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО

ВВЕДЕНИЕ

Неврология (от греч. neuron - нерв, logos - наука) – наука о структуре и функции нервной системы, изучающая закономерности развития нервной системы, методы её исследования в сравнительно-возрастном аспекте, а также различные неврологические заболевания.

Структура нервной системы недоступна для непосредственного внешнего осмотра, поэтому выявление и правильная оценка неврологических симптомов один из основных разделов практической неврологии.

Целью нашей небольшой книги, над которой работали несколько опытных преподавателей кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ, по методике обследования пациента с подозрением на патологию нервной системы, была разработка максимально краткого, доступного и удобного в использовании руководства по неврологическому осмотру и оценке состояния нервной системы пациента. Она будет для Вас хорошим помощником при подготовке к занятиям и экзаменам по специальности «Неврология».

Диагностика заболеваний нервной системы представляет собой серьёзную задачу и не может осуществляться без фундаментального знания врачом структурных и функциональных взаимоотношений внутри центрального и периферического её отделов. Поэтому наше пособие следует за топическими руководствами, предположительно освоенными начинающими специалистами. А вот далее, свою роль сыграют грамотно и подробно собранный анамнез и корректно проведённые общий и неврологический осмотры. Врач-невролог должен оценить не только общее состояние, сознание, интеллект, эмоциональный статус пациента. Его обязанностью, вне зависимости от конкретных жалоб пациента, является последовательное изучение особенностей функционирования 12 пар черепных нервов, состояние двигательной, чувствительной, координатой систем. Выявление наличия или отсутствия менингеальных знаков, тазовых расстройств и пр. Специалистам, без выработанного стереотипа осмотра, как правило, трудно удержать в памяти все узловые моменты сбора анамнеза, оценки жалоб и проведения неврологического осмотра. Именно для них и предназначено наше руководство.

Кроме того, всегда необходимо помнить, что алгоритм диагностики в неврологии имеет свои особенности. Выявив конкретные симптомы поражения нервной системы, мы переходим к их суммированию и формированию вывода о превалирующем неврологическом синдроме или синдромах. Только после этого, перед вами откроется путь к дифференциальному диагнозу. Клинический диагноз на сегодня возможен при последующем рациональном использовании дополнительных методов диагностики, начиная с лабораторных, включая инструментальные и, самые сложные, современные аппаратные. Сами по себе по-

5

следние, применённые без понимания локализации поражения, одноили многоочаговом характере его, расположенного в пределах центральной или периферической нервной системы, или поражающих тот и другой отделы – абсолютно бессмысленны, часто крайне дорогостоящие, а нередко и опасны для пациента.

Таким образом, авторы постараются провести вас, молодые коллеги, трудным путём постижения на практике структурных основ функционирования нервной системы, методов их первичной, клинической, самой сложной, зависящей только от знаний и опыта врача, диагностики к построению грамотного синдромального диагноза.

Успехов вам на этом нелёгком, но совершенно необходимом в нашем ежедневном труде, раскрытия секретов неврологического диагноза.

Учебное пособие написано в соответствии с утвержденной учебной программой и соответствует следующим компетенциям:

ПК−4 способность обрабатывать и анализировать данные психодиагностического обследования пациента, формулировать развернутое структурированное психологическое заключение, информировать пациента (клиента) и медицинский персонал (заказчика услуг) о результатах диагностики и предлагаемых рекомендациях.

ПК−5 готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания.

ПК–6 способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (у ординаторов специальностей «Терапия», «Педиатрия», «Общая врачебная практика (Семейная медицина)» соответствует ПК-5).

ОПК-5 способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ОПК−8 готовность к организации ухода за больными.

6

ГЛАВА ПЕРВАЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Жалобы на: слабость конечности и/или в отдельных мышцах, затруднения при ходьбе, скованность движений, атрофию мышц и их подергивания.

Исследование двигательной системы включает:

1)внешний осмотр мышц конечностей, выявление патологической позы и патологического изменения походки;

2)оценка объема произвольных движений и мышечной силы;

3)оценка мышечного тонуса;

4)исследование глубоких и поверхностных рефлексов, оценка наличия расширения рефлексогенных зон;

5)оценка наличия патологических рефлексов, защитных рефлексов, клонусов, патологических синкинезий.

При внешнем осмотре мышц конечностей и туловища можно выявить:

атрофии, сравнивая объем мышечной массы симметричных мышц, обращая внимание на выраженность костных выступов и межкостных промежутков. При подозрении на гипотрофию можно воспользоваться сантиметром для измерения окружности соответствующей мышцы;

псевдогипертрофии (ложная гипертрофия органа) за счет преимущественного или исключительного разрастания его межклеточной ткани или окружающей клетчатки;

фасцикуляции – это видимые непроизвольные сокращения отдельных пучков мышечных волокон в зоне, иннервируемой пораженными передними корешками или рогами спинного мозга и/или двигательных ядер черепных нервов. Фасцикуляции можно спровоцировать легкими ударами молоточка по мышцам;

фибрилляции – быстрое сокращение отдельных мышечных волокон.

Оценивается поза, в которой находится пациент (вынужденная, анталгическая, менингеальная и т.д.).

Для исследования ходьбы больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой линии. Проверяется фланговая походка – шаговые движения в стороны. Обращается внимание на расположение ног при ходьбе, длину шага, скорость ходьбы, устойчивость, отклонение в сторону, наличие содружественных движений рук.

Патология походки:

походка Тренделенбурга – при одностороннем поражении мышц тазового пояса, таз перекашивается в направлении двигающейся ноги (рис. 1а);

7

при утиной походке пациент переваливается из стороны в сторону за счет двусторонней слабости мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей. Наблюдается при миопатиях; и у больных с парезом либо механическим повреждением отводящих мышц бедра (рис. 1б);

походка при поражении бедренного нерва (за счет слабости четырехгла-

вой мышцы) – больной испытывает максимальные затруднения при подъеме в гору, по лестнице и т.п. (см. рис. 1в, главу 2.5);

«петушиная» / перонеальная / степпаж. Обусловлена недостаточным тыльным сгибанием стопы. При шаге вперед стопа частично или полностью свисает, поэтому больной вынужден высоко поднимать ногу, резко выбрасывать ее вперед и со шлепаньем опускать на пол. Наблюдается при поражении малоберцового нерва, вялом парезе мышц нижних конечностей, полинейропатиях, амиотрофиях (см. рис. 1г, главу 2.5);

паркинсоническая («кукольная») походка - мелкими, семенящими, шар-

кающими шажками с наклоном туловища вперед (см. рис. 1д, главу 3.1);

спастическая (параплегическая) походка формируется при нижнем спа-

стическом парапарезе. Больной с трудом сгибает ноги в суставах, медленно и напряженно их переставляет при ходьбе. Может наблюдаться перекрест ног при напряжении аддукторов, или ходьба на мысочках (эквинус) – при напряжении трехглавой мышцы голени (рис. 1е);

спастико-атактическая – больной широко ставит ноги и с трудом отрывает их от пола (рис. 1ж);

гемипаретическая походка характерна для гемипарезов различной этиологии. При ходьбе формируется поза Вернике-Манна (рис. 1з). Паретичная нога разгибается в коленном суставе с легким подошвенным сгибанием стопы и выполняет круговое движение наружу (циркумдукция), при этом туловище несколько отклоняется в противоположную сторону, рука пронирована, согнута в локтевом суставе и приведена к груди («рука-просит, нога-косит»);

табетическая («штампующая») походка развивается при поражении лю-

бого звена проприоцептивной системы, отвечающей за глубокую чувствительность. Из-за невозможности почувствовать контакт с полом человеку кажется, что он «проваливается», ходит «будто по вате» (см. главу 2.2);

походка при поражении большеберцового нерва – невозможность стоять и ходить на носках / на пальцах (см. главу 2.5);

«танцующая» походка. Ритм ходьбы нарушают гиперкинезы. Больные широко расставляют ноги, делают много лишних и некоординированных движений, ходьба сопровождается поворотами или наклоном туловища в сторону, отведением рук, закидыванием их за спину (см. главу 3.2);

8

шаткая (атактическая, пьяная) – ходьба с широко расставленными ногами, неритмичная, скорость и длина шагов все время меняются (полное описание см. главу 4).

Рисунок 1. Некоторые наиболее частые формы нарушения ходьбы (M.Mumenthaler, H.Mattle: Neurologie, 11. Aufl., Thieme, Stuttgart 2002) с изменениями

астазия-абазия (апраксическая походка) наблюдается при двустороннем поражении лобной доли из-за нарушения способности к планированию и выполнению последовательности действий. Невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей. Больной легко выполняет отдельные движения, необходимые для ходьбы, - как лежа, так и стоя. Но когда ему предлагают идти, он не может сдвинуться с места (см. главу 8);

паретическая – обнаруживается при периферических парезах мышц нижних конечностей. Характер изменений определяется вовлечением различных мышечных групп;

9

«лисья» ходьба с постановкой ступней на одну линию (при поражении лобных долей головного мозга);

истерическая походка / «летающего пера» / походка Тодда – с большими шагами-прыжками и остановками перед самым препятствием, походка вычурна в своих проявлениях. У пациента сохранны согласованные движения ног: как лежа, так и сидя, но он не может стоять и передвигаться без посторонней помощи. Если больного отвлечь, он удерживает равновесие и делает несколько нормальных шагов, но затем демонстративно падает - в руки врача или на кровать;

анталгическая - формируется при болях. Изменения положения тела и походки направлены на уменьшение болевых ощущений. Защитное ограничение движений в тазовом поясе и нижних конечностях определяется локализацией болей. Часто наблюдается хромота.

Оценка объёма и силы движений

Пациент, по просьбе врача, выполняет активные движения в порядке сверху вниз. Оценивается поднимание рук до горизонтали и выше, сгибания и разгибания в локтевом, лучезапястном суставах, и суставах кисти, пронация и супинация кистей, сведение и разведение пальцев. Далее исследуют сгибание и разгибание туловища, наклоны вправо и влево. Оцениваются движения в тазобедренных, коленных, голеностопных, межфаланговых суставах, стояние на пятках и на носках. Объем и темп движения обычно определяют визуально. Для краткого обследования достаточно протестировать мышечную силу каждого сустава в паре агонист-антагонист (рис. 2).

Если произвольные движения ограничены по объёму в каком-либо суставе, то в нем исследуются пассивные движения. Врач, при полном расслаблении пациента, осуществляет движения в соответствующем суставе.

Норма: движения в полном объёме, не ограничены.

Патология: объем движений не полный, темп замедлен, движения выглядят неловкими. Конечности находятся в вынужденном положении, возможно формирование вторичной контрактуры и тугоподвижности суставов.

Методика. При оценке мышечной силы врач просит пациента оказывать сопротивление давлению исследующего. Мышцы исследуются по очереди, сравнение силы аналогичных групп мышц с обеих сторон дает возможность выявить минимальную мышечную слабость.

10