4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1262-Bolevye_sindromy_v_oblasti_golovy_litsa_i_polosti_rta

СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Н.Н.Сныткина

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ, ЛИЦА, ПОЛОСТИ РТА.

Учебное пособие

Издание одобрено и рекомендовано центральным методическим советом

Смоленского государственного медицинского университета в качестве учебного пособия для обучающихся

по учебной дисциплине «Неврология»

Смоленск

2017

1

ББК 56.12 УДК 676.857+617.52-009.7

Рецензенты: Каманин Евгений Иванович главный врач ОГБУЗ СОКБ д.м.н., профессор; Раков Александр Михайлович заведующий отделением для лечения и ранней реабилитации больных с ОНМК

C538 Сныткина Н.Н.

Болевые синдромы в области головы, лица, полости рта.: учебное пособие / Н.Н. Сныткина. – Смоленск: СГМУ, 2017. – 60 с.

В учебном пособии дана характеристика основных болевых синдромов в области головы, лица и полости рта, описаны принципы и методы их диагностики и лечения.

Пособие предназначено для для обучающихся по направлению подготовки «Стоматология» изучающих учебную дисциплину «Неврология».

Учебное пособие одобрено и рекомендовано центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России № 1 «26» октября 2017 г.

ББК 56.12 УДК 676.857+617.52-009.7

©Сныткина Н.Н., 2017

©ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2017

2

Невралгия (от греч. neuron - волокно, algos - боль) – симптомокомплекс, проявляющийся спонтанными, кратковременными, стереотипными приступами интенсивных болей, локализующихся в области иннервации определенного нерва без явлений выпадения чувствительности.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица.

Пересмотренные Международным обществом по изучению головной боли (IHS) критерии предполагают три варианта:

1.Классическая невралгия тройничного нерва, часто обусловленная микрососудистой компрессией в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол мозга.

2.Невралгия тройничного нерва с сопутствующей постоянной лицевой болью.

3.Симптоматическая невралгия тройничного нерва, обусловленная структурным повреждением, отличным от сосудистой компрессии.

Эпидемиология

Распространенность невралгия тройничного нерва составляет 100-500 случаев на 1 млн населения. Соотношение по полу у женщин и мужчин примерно 2:1. невралгия тройнияного нерва может впервые проявиться в любом возрасте, но начало заболевания приходится на возраст после 40 лет в более чем 90% случаев. Пиковый возраст начала находится в пределах 50 60 лет. Заболеваемость невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе выше, чем в общей популяции. Преимущественно поражается правый тройничный нерв и гораздо реже - левый. Чаще наблюдается невралгия II— III ветви (95% - 99% случаев) и редко невралгия I ветви (1-5%).

Этиология и патогенез

Общепринятое мнение заключается в том, что невралгия тройничного нерва обусловлена проксимальной компрессией корешка тройничного нерва вблизи ствола головного мозга извитым кровеносным сосудом (артерией или веной), что приводит к механическому сдавлению нервных волокон и вторичной демиелинизации, вероятно опосредованной микрососудистыми ишемическими повреждениями. Данные изменения снижают порог возбудимости поврежденных волокон и обеспечивают ненадлежащую

3

эфаптическую передачу к близлежащим волокнам. Таким образом, тактильные сигналы, идущие от быстрых миелинизированных (А бета) волокон могут напрямую активировать медленные ноцицептивные (А дельта) волокна, приводя к высокочастотным разрядам, характерным для тригеминальной невралгии.

Симптоматическая невралгия тройничного нерва может развиваться вследствие опухолевых процессов ЦНС, как доброкачественных, так и злокачественных, демиелинизирующих процессов, артерио венозных мальформаций, нарушении кровообращения в сосудах мозга (например, при атеросклерозе, тромбозе позвоночных артерий).

Возможно формирование туннельного синдрома (сдавление II и III ветвей нерва в костных каналах черепа - подглазничном отверстии и отверстии нижней челюсти при врожденной их узости и присоединении сосудистых заболеваний в пожилом возрасте).

Дистальные ветви тройничного нерва могут страдать вследствие местной травмы (травма лица, при переломе верхней или нижней челюсти, оперативном лечении, проведении анестезии), местного воспалительного процесса, инфекции (например, при вирусном неврите) или опухоли (например, лимфомы, плоскоклеточного, аденоиднокистозного рака, меланомы).

В пользу симптоматической невралгии свидетельствуют молодой возраст пациента, двусторонняя локализация боли, локализация в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва, стойкий болевой синдром, нарушение функции других черепных нервов, иных симптомов поражения нервной системы.

Клинические проявления

Боль приступообразная интенсивная, похожа на «удар электрического тока». Длительность приступа как правило не превышает 2 минут (в среднем 10-12 сек.).

«Рисунок боли» ограничен зоной иннервации тройничного нерва, чаше его ветвей - верхнечелюстного и нижнечелюстного нерва, и при последующих приступах существенно не изменяется.

Локализация боли при невралгии 1-й ветви - у внутреннего угла глаза, корня носа, в области брови, 2-й ветви - у крыла носа, по носогубной складке, над

4

верхней губой, на слизистой оболочке верхней челюсти с вестибулярной и нёбной сторон, 3-й ветви - в области нижней губы и нижних отделах щеки, в языке.

Между отдельными пароксизмами имеется «светлый промежуток». Светлые промежутки могут быть столь кратковременны, что пациент лишается покоя и постоянно находится «начеку».

Типичное болевое поведение – больные замирают в одной позе. На лице – маска страдания, страха. На вопросы больные отвечают односложно, едва приоткрывая рот. Некоторые пациенты общаются с окружающими только письменно. В период обострения больные не умываюся, не чистят зубы, практически не принимают пищу.

На высоте алгического синдрома могут возникнуть болевые тики (гиперкинезы лица) – непродолжительные подергивания мышц подбородка, круговой мышцы глаза, иногда - мышц всей половины лица. Болевой тик проявляется разбросанными, беспорядочными, неритмичными сокращениями мышц. Реже наблюдаются тонические судороги мышц лица.

Нарушений чувствительности в зоне боли нет. Исключением могут стать пациенты, которым проводилось хирургическое лечение невралгии тройничного нерва.

Вегетативного сопровождения приступов нет. Ночные приступы не характерны.

У ряда пациентов имеются триггерные (курковые, алгогенные) зоны – гиперсенситивные участки на коже лица (обычно губ, подбородка, носа) и в полости рта (на слизистой щеки, десен, неба, в языке и зубах), слабое раздражение которых приводит к типичному болевому пароксизму.

В период обострения больные не позволяют дотрагиваться до триггерных областей. Когда больного просят показать триггерную точку, он не доносит палец на несколько сантиметров до гиперсенситивного участка. При попытке врача коснуться этого участка лица, пациент непроизвольно отшатывается и закрывает его руками (симптом «избегающего жеста»).

Триггерные факторы – условия, при которых возникают типичные тригеминальные пароксизмы (умывание, чистка зубов, жевание, глотание, разговор, смех, прикосновение).

Для невралгии тройничного нерва характерно прогредиентное течение, нарастание частоты и длительности рецидивов. По мере прогрессирования боли могут распространяться на соседние ветви тройничного нерва, При длительном течении заболевания, в старческом возрасте, типичные болевые

5

пароксизмы изменяют характер, становясь более продолжительными, менее интенсивными, приобретаю черты невропатии в виде онемения, гипестезии. В период обострения приступы многократные на протяжении дня, у большинства пациентов с промежутками 5-10 минут. Приступы могут следовать один за одним с коротким интервалом с формированием невралгического статуса. При обострении невралгии период между приступами короткий, при наступлении ремиссии – продолжительный. Появление триггерных зон свидетельствует о наступлении обострения заболевания, и наоборот, исчезновение является показателем наступления ремиссии. При выраженном обострении возникают приступы при ходьбе по лестнице или по неровной поверхности – «симптом лестницы».

В период ремиссии болей нет, но сохраняется фобический синдром с формированием охранительного поведения, так как пациенты повторения рецидива Следует отметить, что у большинства пациентов отмечаются невротические

реакции, астено-невротический, тревожно-фобический, ипохондрический синдромы.

Возможные варианты дебюта тригеминальной невралгии:

появление локальной пароксизмальной боли, обычно в области одного или нескольких зубов.

возникновение типичных тригеминальных пароксизмов.

появление продолжительной локальной боли.

Клинический алгоритм при невралгии тройничного нерва:

диагноз ставится исключительно на основании клинической картины заболевания

дифференциальный диагноз, исключение вторичных форм. магнитнорезонансная томография помогает выявить причину

визуализация – поиск нейро-васкулярного конфликта

принятие решения о микроваскулярной декомпресии или других методах лечения

Невралгия носоресничного нерва

Синдром описан C. Charlin в 1936 году как сочетанное поражение носоресничного нерва и ресничного узла, характеризующееся приступами боли и вегетативной дисфункцией в области глазного яблока и спинки носа.

6

Согласно классификации Международного общества головной боли, невралгия носоресничного нерва относится к кластерным болевым синдромам.

Наиболее часто этиологическими фаторами становятся воспаление придаточных пазух носа, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, травма глаза.

Критериями диагностики являются наличие по крайней мере 5 атак, соответствующих критериям:

тяжелые одностороние орбитальные, суборбитальные боли, продолжительностью 15-180 минут

лицевая боль сопровождается по крайней мере с одним из следующих симптомов на стороне боли: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, ринорея, миоз, птоз, отек века, потоотделение кожи лица

частота атак от 1 каждый день до 8 через день

при смазывании анестетиком передневерхнего отдела носовой полости боли купируются через несколько минут

Невралгия ушно-височного нерва

Hедко встречающееся заболевание, впервые описано L. Frey в 1923 г. под названием “синдром аурикулотемпорального нерва”.

Характеризуется приступообразно-возникающей болью в области виска, уха, височно-нижнечелюстного сустава, нижней челюсти, сопровождающейся гиперемией кожи и усиленным потоотделением в околоушно-височной области. Приступы провоцируются горячей пищей, курением, эмоциональным стрессом. Может возникнуть после перенесенного паротита, хирургического вмешательства на околоушной железе или в результате повреждения ушновисочного нерва при травме лица. Предполагается, что в основе синдрома - рубцевание ушно-височногонерва и симпатических волокон, идущих к сосудам и потовым железам, с развитием симпатико-парасимпатических анастомозов между потоотделительными и слюноотделительными волокнами.

Невралгия язычного нерва На фоне инфекции , интоксикации, длительного раздражения языка протезом,

острым краем зуба, чаще у лиц пожилого возраста с явлениями хронической недостаточности мозгового кровообращения, возникают приступы жгучих болей в области передних 2/3 половины языка. Боли могут появляться спонтанно или

7

провоцироваться приемом пищи, особенно грубой, острой, а также разговором, смехом, т.е. действиями, связанными с движениями языка. Нередко боли сопровождаются расстройствами чувствительности на соответствующей половине языка (обычно по типу гиперестезии). При значительной длительности заболевания возможно развитие симптомов выпадения на соответствующей половине языка, что приводит к потере не только болевой, но и вкусовой чувствительности. Продолжительность и частота болевых пароксизмов могут быть различными.

Нейропатия тройничного нерва - это поражение тригеминальной системы, которое характеризуется изменениями интерстициальной ткани, миелиновой оболочки, осевых цилиндров и проявляется болью, парестезиями и расстройствами чувствительности в зонах иннервации его основных ветвей, в случае невропатии нижнечелюстного нерва – тризмом, парезами, параличами жевательных мышц.

«Поставщики» нейропатической боли:

2 группа – хирургические вмешательства, связанные с деструкцией ветвей тройничного нерва (в настоящее время практически не применяются).

3 группа – пациенты, страдающие невралгией тройничного нерва.

Клинические характеристики нейропатической лицевой боли:

постоянная, интенсивная боль, чаще жгучего характера.

боль отставлена от времени воздействия повреждающего фактора (14 - 18 день после стоматологического вмешательства).

усиливается при движении (жевание, глотание, артикуляция).

ограничивает движения жевательных и мимических мышц.

вегетативные изменения: вазомоторные расстройства – отек мягких тканей на стороне поражения; признаки гемигипотрофии лица; субъективная сухость кожи, гиперсаливация или сухость в полости рта.

признаки аллодинии, гиперпатии, дизестезии.

8

Невропатия I ветви: боли, нарушение чувствительности в области лба, области глазницы (глазное яблоко, верхнее веко, внутренний угол глазной щели), верхней части носа, гипестезия/анастезия роговицы, выпадение роговичного, конъюнктивального, надбровного рефлексов, возможно развитие кератита.

Невропатия II ветви: боли, нарушение чувствительности в области нижнего века, наружного угла глазной щели, верхней части щеки, крыльев носа, верхней губы, твердого неба, зубов и десны верхней челюсти

Невропатия III ветви: боли, нарушение чувствительности нижней части щеки, нижней губы, подбородочной области, в области слизистой щеки, дна полости рта, передних 2/3 языка, зубов и десны нижней челюсти, тризм и парез жевательных мышц.

Невропатия нижнего луночкового нерва: боли, чувство онемения, парестезии в зубах нижней челюсти, нарушение чувствительности в подбородке, нижней губе, десне с вестибулярной стороны, электровозбудимость пульпы в зубах пораженной стороны снижена или отсутствует.

Невропатия верхнего луночкового нерва: боли, парестезии, онемение в области зубов и десны верхней челюсти, анестезия/гипестезия десны верхней челюсти и прилежащего участка слизистой щеки, электровозбудимость пульпы в зубах пораженной стороны снижена или отсутствует.

Невропатия язычного нерва: боли и парестезии в передних 2/3 соответствующей половины языка, которые могут провоцироваться движением языка, анестезия/гипестезия/гиперестезия тактильной и болевой чувствительности. Часто сочетается с невропатией нижнего луночкового нерва.

Невропатия щечного нерва: онемение, нарушение чувствительности слизистой оболочки щеки и кожи угла рта. Обычно сочетается с нейропатией нижнего альвеолярного нерва, крайне редко изолированное поражение

Невропатия переднего небного нерва: ноющая боль с ощущением сухости и жжения, покалывания в половине твердого неба, снижение чувствительности в этой области.

9

НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА

Эпидемиология

Невралгия языкоглоточного нерва достаточно редко встречающееся заболевание. Отмечается примерно 16 случаев на 10 млн. человек. Страдают обычно лица в возрасте после 40 лет, мужчины чаще, чем женщины.

Идиопатическая

Симптоматическая

Этиология

компрессия задней нижней мозжечкой артерией и др.

компрессия увеличенным шиловидным отростком височной кости, оссифицированной шилоподъязычной связкой.

компрессия арахноидальной оболочкой в области церебро-медуллярной цистерны при адгезивном арахноидите.

инфекции, интоксикации.

патология парафарингеального пространства. артериовенозная мальформация задней черепной ямки.

онкологические заболевания глотки или гортани могут дебютировать невралгическим болевым синдромом.

Клинические проявления

Боли в области корня языка или миндалины, иррадиирующие в небо, горло, ухо, угол нижней челюсти, боковую поверхность шеи.

Пароксизмальный характер боли.

Длительность болевых пароксизмов, как и при невралгии тройничного нерва, не превышает 2 мин.

В зависимости от характера распространения боли можно выделить два типа:

-орофарингеальный тип - локализованная боль в орофарингеальной области;

-тимпанический тип - иррадиация боли в область козелка, наружного слухового прохода.

Интенсивность приступов различна: от незначительных единичных прострелов до невралгического статуса.

Сопутствующие симптомы - кашель, гиперсаливация, слюнотечение, синкопальные состояния, обусловленные падением АД за счет ирритации блуждающего нерва.

10