4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 409_-_Tserebrovaskulyarnye_zabolevania
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика
учебно-методическое пособие
Смоленск 2004
1
УДК 616.831-005.1-02-07-08
Цереброваскулярная патология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Учебно-методическое пособие.-Смоленск: СГМА.-2004.-с.
Учебно-методическое пособие подготовлено на кафедре неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии доцентами
…
Пособие |
посвящено актуальной проблеме цереброваскулярных |
заболеваний и |
включает классификацию, описание характерной клинической |
картины типов острых нарушений мозгового кровообращения и вариантов энцефалопатии, а также алгоритмов диагностики и лечения описанных форм.
Рецензенты: проф. Я.Б. Юдельсон, зав. кафедрой неврологии и психиатрии ФПК и ППС и проф. В.А. Милягин, зав. кафедрой кардиологии ФПК и ППС СГМА.
Авторский коллектив
Смоленская государственная медицинская академия
Смоленск, 2004
2
Введение
На рубеже второго и третьего тысячелетий одной из главных проблем здравоохранения стало острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – церебральный инсульт (ЦИ), который является второй по значимости причиной смерти в индустриально развитых странах мира и основной причиной инвалидизации взрослого населения наиболее трудоспособного возраста.
Инсульта опасаются по той причине, что перенесшие его теряют способность разговаривать, ходить, видеть или пользоваться рукой. Люди, перенесшие инсульт, утрачивают самостоятельность в повседневной жизни и быту. Инсульт приводит к наибольшему уменьшению числа лет с нормальным качеством жизни, по сравнению с любыми другими болезнями.
ЦИ, являсь важной проблемой большинства развитых стран, становится все более актуальным в странах развивающихся. В большинстве западных стран ежегодно инсультом заболевают 0,2% населения (2000 на 1 млн населения). Из них треть умирают в течение последующего года (4,4 млн смертей), треть навсегда утрачивают трудоспособность, и лишь у трети больных происходит восстановление. Если прибавить две трети выживших больных (1300 на 1 млн) к остальной огромной популяции людей, выживших после инсульта (около 1% населения, или 10 тыс. на 1 млн человек), из которых половину составляют инвалиды, можно констатировать огромное значение инсульта как отдельно взятой болезни, приводящей к тяжелой инвалидизации больного, затрудняющее самообслуживание даже в пределах дома.
Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности, инвалидизации и в Российской Федерации. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (НМК) в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации. В России проживает свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращаются только каждый четвертый больной. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тыс. человек. Из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, и 12-15% - к концу первого года, этот показатель один из самых высоких в мире. В США среди всех случаев смерти от болезни системы кровообращения на возраст до 65 лет приходится менее 10%. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. В стране свыше 1 млн. лиц, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них имеется инвалидность разной степени тяжести.
3
По статистическим данным Минздрава России на начало последнего десятилетия второго тысячелетия (в 90-х годах 20 века) показатель смертности от ЦИ составил 2,4 на 1000 населения. К 2000 г. этот показатель превысил 2,8. Ежегодно от этого заболевания в России с населением 150 млн человек умирает около 370 тыс. работоспособных лиц. Частота возникновения ЦИ связана с возрастом. После 30 лет заболеваемость и смертность увеличиваются примерно в 2-3 раза с каждым последующим десятилетием. Во всех странах наблюдается тенденция к «омолаживанию» инсульта, причем у молодых мужчин ЦИ развивается в 1,5 – 2,0 раза чаще, чем у женщин соответствующего возраста.
Существуют патогенетически обоснованные методы лечения НМК, специализированные нейрореанимационные отделения, а также тромболизис, проводимый с помощью рекомбинантного тканевого активатора тканевого активатора плазминогена, котрый необходимо ввести больному не позднее 3 часов от момента развития инсульта. Диссоциация между скудностью средств и ожиданиями больных требует все более тщательной экономической оценки лечебных стратегий с целью повышения их эффективности.
В Западной Европе смертность от инсульта снизилась засчет уменьшения количества тяжелых инсультов, что можно отчасти объяснить внедрением более эффективных методов лечения. В Восточной Европе имеется обратная тенденция. Согласно данным исследования M O N I C A, проведенного ВОЗ, отмечается корреляция между смертностью от инсульта и экономическими показателями страны.
На современном этапе основными задачами продолжают оставаться ограничение и снижение заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями, а в случае развития НМК – оказание эффективной медицинской помощи. В последнее десятилетие в Российской Федерации для совершенствования помощи больным этой группы принята федеральная программа по профилактике и лечению артериальной гипертензии, издан приказ Минздрава РФ по улучшению медицинской помощи больным с острыми НМК. Созданы научный центр Минздрава РФ по изучению инсульта на базе НИИ неврологии, организационно-методический центр по цереброваскулярным заболеваниям Минздрава РФ при кафедрах неврологии РГМУ и Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, которая уже включает 36 региональных центров.
В нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты, доля которых в структуре инсультов составляет до
80%.
Артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет и гиперлипидемия приводят к развитию атеросклероза и его осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических артерий, и к смертности от сосудистых заболеваний («сосудистая смерть»). Известно, что ослабление влияния этих факторов риска снижают заболеваемость инсультом. Другими
4
факторами риска инсульта, на которые можно воздействовать, являются ожирение, гиподинамия и мерцательная аритмия.
К сожалению, до сих пор существует скромное число новых положений и рекомендаций, определяющих в ангионеврологии тактику врача при ведении больных с сосудистыми заболеваниями мозга. В качестве примеров можно привести некоторые из них, уточненные и сформулированные в этой области в последние годы.
Установлено, что экстренная госпитализация больных с инсультом в палаты интенсивной терапии ангионеврологического отделения многопрофильной больницы с реанимационным и нейрохирургическим блоками достоверно снижает летальность и исходы заболевания.
Показано, что единственным эффективным методом лечения острой обструктивной гидроцефалии, развившейся в остром периоде инсульта, является хирургическое вмешательство (обычно вентрикулярное дренирование).
Геморрагический инсульт должен рассматриваться с неврологических и нейрохирургических позиций: удаление нетравматических спонтанных гематом мозга является радикальным методом лечения кровоизлияния в мозг; уточнению подлежат показания к операции в зависимости от объема и локализации гематомы, а также техника операции (открытый или стереотаксический методы).
Доказано, что снижение артериального давления у лиц с артериальной гипертонией достоверно и значительно уменьшает риск развития как геморрагического, так и ишемического инсульта; уточнению подлежит оптимальный уровень АД у лиц с признаками сосудистых заболеваний мозга.
Установлено, что профилактическое выполнение операции каротидной эндартерэктомии является эффективной мерой предупреждения некоторых подтипов ишемического инсульта; операция проводится после комплексного обследования при строго определенных показаниях в специализированном ангиохирургическом учреждении.
Доказано, что постоянный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) у лиц с транзиторными ишемическими атаками достоверно снижает риск развития ишемического инсульта. Уточняются дозы и эффективность употребления сочетаний различных антиагрегантов.
Продемонстрировано, что постоянный прием больными с нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий при наличии эпизодов эмболий) или с протезами клапанов сердца непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами достоверно снижает риск развития кардиоэмболического инсульта.
Решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей регулируемые социальные, бытовые и медицинские факторы.
5
Однако, в снижении летальности существенный эффект может также дать правильно организованная система помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, основанная на четких диагностических и лечебных подходах и оптимальных стандартах, а также реабилитационные мероприятия, включающие профилактику повторных инсультов. Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес после его начала не менее, чем у 70% выживших пациентов.
В большинстве западных стран на протяжении нескольких декад было отмечено высокодостоверное и прогрессивное снижение смертности от инсульта в популяции. Вероятно, существует ряд причин, содействующих этому, но наиболее важными являются усовершенствование скрининга, выявляемости и лечения артериальной гипертензии. К 1990 г. свидетельства, подтверждающие роль снижения АД в первичной профилактике инсульта являлись решающими и были продемонстрированы во многих исследованиях и метаанализах. Чаще использовались старые антигипертензивные препараты: диуретики и -блокаторы. Небольшое снижение АД (на 10/5 мм рт. ст.) было ассоциировано с 40% снижения риска инсульта.
В последнее время изучение снижения артериального давления как метода первичной профилактики инсульта подтвердило его эффективность. Широко рекомендуемые к применению препараты из группы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при первичной профилактике, показали свою эффективность в снижении частоты цереброкардиальных и кардиоваскулярных заболеваний, несмотря на небольшое снижение АД. Последнее свидетельствует о роли ингибиторов АПФ не только в снижении артериального давления. Целесообразность проведение антигипертензивной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта у больных с артериальной гипертензией высоких степеней не вызывает сомнения.
Однако соотношение риска и пользы снижения артериального давления в остром периоде инсульта до сих пор остается неопределенным. Большинство специалистов по проблеме инсульта советуют принять во внимание, что АД спонтанно снижается у большинства пациентов при госпитализации, при этом существует необходимость церебральной перфузии областей с критической ишемией мозга из-за паралича церебральной ауторегуляции. Однако риск нежелательных побочных эффектов тромболизиса несомненно выше, когда АД превышает допустимый порог – 185/110 мм рт. ст. Возможно наличие эффекта от прессорной терапии у некоторых пациентов с критической гипоперфузией при инсульте. Многие исследователи отмечают необходимость снижения артериального давления и при кровоизлиянии в головной мозг, так как увеличение размеров гематомы наблюдается более чем у 1/3 больных в первые несколько часов после развития инсульта.
6
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Анализ любой сложной проблемы немыслим без точного определения основных ее понятий. В связи с этим следует в общей форме определить терминологию цереброваскулярной патологии.
Инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. К инсультам в повседневной клинической практике традиционно относят инфаркты мозга (ишемические инсульты) и субарахноидальные кровоизлияния. Другие виды кровоизлияний -– субдуральные и эпидуральные гематомы, являются в большинстве случаев травматическими и обычно не описываются под термином инсульт.
Инсульт характеризизуется быстро развивающимися признаками очаговых и (или) диффузных нарушений функций мозга, обусловленных причинами сосудистого характера, длящиеся более 24 часов или приводящие к смерти. К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительтых, координаторных, зрительных и др. нарушений) и /или общемозговых нарушений (изменение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больног в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Инсульт – это острое развитие неврологического дефицита в результате нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. Ишемический инсульт составляет 75% всех инсультов (среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга).
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - понятие несколько более широкое, которое включает в себя как инсульт, так и преходящее нарушение мозгового кровообращения (по отечественной классификации 1985 г.) или транзиторные ишемические атаки (ТИА) – по большинству зарубежных классификаций и классификации ВОЗ 1981 г., а также «малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит).
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) –
клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями церебральной циркуляции. С полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов.
Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга,
7
обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). ПНМК включают в себя не только ТИА, но и (по отечественной классификации 1985 г.) гипертонические церебральные кризы (ГЦК), наряду с некоторыми более редкими формами церебральных сосудистых нарушений с нестойкой симптоматикой.
Гипертонический церебральный криз определяется как состояние,
связанное с острым, обычно значительным подъемом АД и сопровождается появлением общемозговых, реже – очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой ГЦК является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга вследствие гиперперфузии в результате срыва ауторегуляции мозгового кровотока у верхней границы ее диапазона.
«Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) -
клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции. При котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания.
Очевидно, что отграничение ПНМК, ТИА, малого инсульта от собственно инсульта является только временным, т.е. чисто условным. Появление ТИА или малого инсульта (МИ) указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требуют обязательного проведения профилактики в соответствии с типом и патогенетическим подтипом ПНМК или инсульта.
Наиболее частым проявлением ОНМК является гемипарез (в 60-80%) в сочетании с нарушением высших корковых функций (в 20-35% - афазия), а основными причинами развития - тромбозы, эмболии и деструкция стенок сосудов.
Частота встречаемости различных видов ОНМК широко варьирует. Среди них инфаркты составляют 65-75%, кровоизлияния (включая субарахноидальные) – до 15-20%, на долю ПНМК приходится 10-15% всех случаев ОНМК.
К хроническим формам нарушения мозгового кровообращения относятся такие формы, как дисциркуляторная энцефалопатия и гипертоническая энцефалопатия.
В международной классификации болезней и проблем связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ 10) все формы сосудистой патологии мозга представлены в рубрике «цереброваскулярные болезни».
В клинической практике В России используется обычно более простая классификация нарушений мозгового кровообращения.
Острые нарушения мозгового кровоснабжения.
1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения а) транзиторные ишемические атаки
8
б) церебральные гипертонические кризы
2.Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) (ишемический, геморрагический, смешанный)
А. геморрагический:
а) паренхиматозное кровоизлияние б) нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (гипертензионное, разрыв аневризмы)
в) субарахноидально – паренхиметозное кровоизлияние г) кровоизлияние в мозжечок д)вентрикулярное кровоизлияние ж) паренхиматозно – вентрикулярное Б. Ишемический инсульт а) кардиоэмболический инсульт б)атеротромботический в)геморрагический г)лакунарный
д)инсульт по типу гемореалогической микроакклюзии
C учетом существования неврологического дефицита выделяют:
1.Преходящие нарушения мозгового кровообращения – неврологическая симптоматика прогрессирует в течение 24 часов с момента его возникновения; диагноз может быть установлен только ретроспективно.
2.«Малый инсульт» или инсульт с восстановимым неврологическим дефектом, при котором дефицит ликвидируется в течение 3 недель. Эта форма не включена в международную классификацию болезней и причин смерти.
3.Массивный инсульт или инсульт без восстановления неврологического дефекта, при котором очаговая симптоматика сохраняется более трех недель.
Хронические формы сосудистой патологии мозга.
1.Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
2.Дисциркуляторная энцефалопатия.
Ишемический инсульт
Этиология. В основе одних и тех же биохимических процессов, приводящих к ишемическому повреждению мозга, лежат разные причины инсульта.
Артериальная гипертензия, атеросклеротические и атеротромботические стенозы крупных экстракраниальных артерий шеи и крупных артерий на
9
основании мозга, искусственные клапаны сердца, мерцательная аритмия, дилятационная кардиомиопатия, перенесенный инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, сахарный диабет, заболевания крови (полицитемия, эритроцитемия, лейкопения и др.), повреждения крупных артерий шеи, васкулиты и др.
Патогенез ишемического инсульта.
После уменьшения кровотока по цередральной артерии, в бассейне которой возникла окклюзия или гипоперфузия, в течение нескольких минут происходит гибель нейронов в области сердцевины инфаркта. В области так называемой ишемической полутени (пенумбры), которая окружает сердцевину инфаркта, находятся функционально нестабильные, но все еще жизнеспособные клетки ткани мозга, которые питаются коллатеральным кровотоком. Это область может превратиться в зону инфаркта в результате вторичного повреждения нейронов, возникающего под влиянием патобиохимического каскада, который оказывает цитотоксические и эксайтотоксические воздействия на ткань мозга.
Углубление представлений о формировании ишемического повреждения мозга видоизменило взгляды на стратегию патогенетического лечения ишемического инсульта. Анализ динамики развертывания молекулярных и биохимических механизмов, запускаемых острой локальной ишемией мозга, установил четкую временную последовательность их «включения». В течение первых 3 часов с момента острого нарушения мозгового кровообращения максимально представлен энергетический дефицит в ишемизированной ткани; через 3–6 часов – глутаматная «эксайтотоксичность», нарушения кальциевого гомеостаза и лактат – ацедоз, угасающие к концу 1-ых суток. Отдаленные последствия ишемии начинают проявляться на 2-3-ем часу, достигают максимума через 12-36 часов (оксидантный стресс и локальное воспаление) и на 2-3-и сутки (апоптоз), но сохраняются длительно (в течение нескольких месяцев), способствуя в постинсультном периоде прогрессированию процессов атерогенеза и диффузного повреждения ткани головного мозга (энцефалопатии).
Учитывая выявленные закономерности, для систематизации сложных реакций ишемического каскада может быть предложена условная и упрощенная схема его последовательных этапов:
1-й – снижение мозгового кровотока
2-й – глутаматная «эксайтотоксичность»
3-й – внутриклеточное накопление кальция
4-й – активация внутриклеточных ферментов
5-й – повышение синтеза NО и развитие оксидантного стресса 6-й – экспрессия генов раннего реагирования
7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ)
10