4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 409_-_Tserebrovaskulyarnye_zabolevania

8-й – апоптоз.

Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга от момента ОНМК и появления первых симптомов заболевания укоренили отношение к инсульту как к необратимому событию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2-3 часов с момента его развития. Ранняя госпитализация больных с инсультом является одним из основополагающих факторов, определяющих успех лечения.

В качестве условных медико-социальных ограничений при госпитализации больных традиционно рассматривают глубокие коматозные состояния, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний, выраженные ишемические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта.

Клинические проявления.

Клинические проявления зависят от пораженного артериального бассейна. Однако наиболее распрастранены следующие симптомы:

-гемипарез и гемигипестезия на противоположной стороне; -афазия, апраксия, дизартрия; -частичная или полная гемианопсия; -нарушение сознания;

-диплопия, головокружение, нистагм и атаксия.

Современные представления о развитии ишемического инсульта позволяют выделить 4 его патогенетических варианта:

1.атеротромботический

2.эмболический

3.гемодинамический

4.лакунарный

5. по типу гемореологической окклюзии

Критерии диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта (НИИ неврологии РАМН, 2000).

I.Атеротромботическийинсульт (включая артерио-артериальную эмболию)

1.Начало — чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Как правило, дебютирует во время сна.

2.Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга.

11

3.Часто предшествуют транзиторные ишемические атаки.

4.Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.

II. Кардиоэмболический инсульт

Начало — как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у

бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен вдебюте заболевания.

Локализация — преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт — чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным компьютерной томографии — КТ— головы).

Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе «немые» кортикальные инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения.

Наличие кардиальной патологии — источника эмболии.

Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом «исчезающей окклюзии» при динамическом ангиографическомобследовании.

Ванамнезе — тромбоэмболии других органов.

III. Гемодинамический инсульт

Начало — внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и у находящегося в покое. Локализация очага — зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта — от малого до большого.

Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз);деформации артерий с септальными стенозами; аномалии сосудистой системы мозга (разобщение виллизиева круга, гипоплазии артерий).

Гемодинамический фактор: снижение АД (физиологическое — во время сна, после приема пищи, горячей ванны и др., а также ортостатическая, ятро-генная артериальная гипотензия, гиповолемия); падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение частоты сердечных сокращений — ЧСС).

IV. Лакунарный инсульт Предшествующая артериальная гипертония.

Начало — чаще интермиттирующее,- симптоматика нарастает в течение часов или дня, АД обычно повышено.

Локализация инфаркта — подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга.Размерочага— малый, до 1— 1,5смвдиаметре, может не визуализироваться при КТ головы.

12

Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии. Течение — часто по типу «малого инсульта».

V. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии Отсутствие какоголибо сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии, кардиальная, в том числе коронарная, патология).

Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром). Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений гемостаза и фибринолиза.

Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.

Основные диагностические мероприятия для больных ОНМК (независимо от характера инсульта).

1.Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.

2.Группа крови, резус – фактор.

3.Анализ крови на ВИЧ.

4.Анализ крови на НВs – антиген.

5.Реакция Вассермана.

6.Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.

7.Электролиты (калий, натрий, осмоляльность плазмы).

8.Газовый состав крови, КЩС.

9.Скрининг–исследование системы гомеостаза: фибриноген, фибринолитическая активность, тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время свертывания крови, время кровотечения,Д-димер, агрегабельность

тромбоцитов, вязкость крови. 10.Анализ мочи клинический. 11.ЭКГ.

12.Рентгенография органов грудной клетки.

13.Рентгенография черепа.

13

14.Консультация терапевта.

15.Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям).

1.Гликемический профиль.

2.Глюкозурический профиль.

3.Консультация эндокринолога.

4.ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).

5.Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гомеостаза.

6.Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов.

Ишемический инсульт (обязательные исследования проводятся в течение часа от момента госпитализации).

1.Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование.

2.Экстренная церебральная ангиография – проводится только в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.

3.Эхокардиография.

Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1-3 дней).

1.Плановая церебральная ангиография проводится для уточнения причины ишемического инсульта; объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий головы, интракраниальных сосудов.

2.Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3.Суточное мониторирование АД.

Геморрагический инсульт.

1. Церебральная ангиография.

1.1Показания: субарахноидальное кровоизлияние; нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ), вентрикулярное кровоизлияние.

1.2Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангиография.

2. Транскраниальная доплерография.

3. Консультация нейрохирурга.

Ведение острого периода ишемического инсульта.

14

Организация медицинской помощи при ОНМК может быть разделена на три этапа: догоспитальный, госпитальный (стационарный) и амбулаторнополиклинический. На каждом из них решаются собственные задачи, но вместе с тем, все они неразрывно связаны в единое целое, позволяя обеспечивать необходимую преемственность ведения больных.

Основными целями оказания медицинской помощи при ОНМК являются: определение характера ОНМК, уточнение его типа и подтипа, выбор оптимальной лечебной тактики. Предупреждение повторных инсультов и висцеральных осложнений (как одной из основных причин гибели больных), реабилитация, вторичная профилактика инсультов.

Догоспитальный этап:

-диагностика ОНМК,

-неотложные лечебные мероприятия,

-экстренная госпитализация больного.

Госпитальный этап:

-продолжение неотложных мероприятий, начатых на догоспитальном этапе,

-подтверждение диагноза ОНМК, определение его характера, причин, механизмов развития и подтипов инсульта,

-выбор оптимальной лечебной тактики,

-выбор места пребывания больного в стационаре,

-лечение больных с ОНМК с учетом тяжести, типа и подтипа инсульта,

-мероприятия по ранней реабилитации и предупреждению повторных ОНМК,

Амбулаторно-поликлинический этап:

-продолжение отдельных лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, начатых на госпитальном этапе,

-осуществление мероприятий по предупреждению повторных ОНМК с учетом уровня значимых медицинских и социальных факторов риска.

Первый этап – почти всегда прерогатива врачей скорой помощи. Второй этап осуществляется в стационаре, так как точная диагностика характера инсульта обычно возможна лишь при выполнении специальных исследований и наблюдении врачей различного профиля (неврологов, кардиологов, реаниматологов, нейрохирургов).

Лечение

На долговременный прогноз функционального состояния больного с инсультом оказывают влияние следующие параметры: время, прошедшее от начала инсульта до начала специфической терапии; оценка и коррекция клинических показателей, влияющих на функциональный исход (артериальное давление, температура тела, глюкоза крови); диагностика и лечение экстрацеребральной патологии.

17

Ведение острого периода ишемического инсульта включает базисную терапию и патогенетическую в условиях блока интенсивной терапии. Выделяют четыре направления тактики:

1.стабилизация жизненно важных функций

2.реканализация артериальной окклюзии

3.профилактика повторного инсульта в раннем периоде

4.профилактика и уменьшение вторичного повреждения нейронов

Базисное лечение и диагностический мониторинг при инсульте.

Как только пациент поступает в блок интенсивной терапии, его необходимо обследовать на предмет осложнений со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем. В блоке интенсивной терапии или же обычной палате в экстренном порядке необходимо мониторировать и, при необходимости, корригировать следующие показатели:

1.Клинический статус.

Чтобы воремя выявить нарушения дыхания и гемоциркуляции, а также осложнения, вызванные отеком мозга (контроль уровня бодрствования, размера зрачков и тд.), необходимо частое наблюдение пациента.

2. Артериальное давление.

Нередко при ишемическом инсульте артериальное давление повышается. Артериальное давление необходимо поддерживать на достаточных цифрах, чтобы обеспечить адекватный кровоток по коллатералям и стенозированным сосудам, особенно в зоне пенумбры, где нарушена ауторегуляция мозгового кровотока. Однако давление необходимо снижать при геморрагическом инсульте и при кардиологической патологии, если оно того требует. При гипотензии необходима инфузионная терапия и/или норэпинефрин.

Рекомендации.

-если систолическое давление менее 200 мм рт. ст., а диастолическое менее 120 мм рт. ст., гипертензия не требует коррекции. Желательно поддерживать уровень легкой гипертензии порядка 160-180/190-100 мм рт. ст.

-снижение АД не должно быть резким (рекомендуемые препараты: лабеталол 10-20 мг в/в струйно с интервалом по 10 минут до достижения дозы 150-300 мг или же внутривенно капельно из расчета 1 мг/мл, или урадипил 10-50 мг в/в, или клонидин 0,15 мг в/в, или каптоприл 6,25-12,5 мг внутрь).

3. Температура тела.

Лихорадка отрицательно влияет на исход инсульта и, согласно экспериментальным данным, увеличивает размер инфаркта.

Рекомендации:

18

-температуру выше 37,5 снижать жаропонижающими препаратами (например, 500 мг парацетамола)

-при подозрении на бактериальную инфекцию, как можно раньше примините антибиотики.

4.Обмен глюкозы.

Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови, поскольку предсуществующий диабет может существенно усугубиться в острой стадии инсульта. Кроме того, гипергликемия ухудшает прогноз. Гипогликемия также ухудшает прогноз и может имитировать клинику инсульта.

Рекомендации:

-стремитесь избавиться от гипергликемии.

-при уровне гипогликемии менее 2,8 ммоль/л необходимы инфузии 10% глюкозы.

5. Оксигенация крови.

Мониторирование функции внешнего дыхания и кислорода крови проводятся с помощью пульс-оксиметра, если это доступно. Пациенты со стволовым, а также обширным инсультом в бассейне средней мозговой артерии имеют наибольший риск гиповентиляции, нарушения проходимости дыхательных путей и аспирации. Адекватный уровень оксигенации необходим для поддержания обмена веществ в области ишемической полутени. Для улучшения оксигенации назначают 2-4 литра О2 в мин интраназально.

6. Водно-электролитный баланс.

Контроль водно-электролитного баланса необходим, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови.

7. Электрокардиография.

Чтобы выявить злокачественные аритмии, возникшие до или же после заболевания, а также мерцательную аритмию, являющуюся источником кардиогенной эмболии, необходимо мониторировать ЭКГ.

Специфическое (патогенетическое) лечение а) Восстановление проходимости сосудистого русла

Тромболитическая терапия.

19

Раннее восстановление кровотока в пораженном сосудистом бассейне путем реканализации артерии, которая подверглась окклюзии, предотвратит гибель обратимо поврежденных нейронов пенумбры. Восстановление фуекции нейронов уменьшает степень неврологического дефицита. Именно эти представления лежат в основе применения тромболизиса при ишемическом инсульте.

На основании результатов крупных мультицентровых исследований мы можем дать следующие рекомендации клиникам, где проводится тромболизис:

-Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (РТПА) в дозе 0.9 мг/кг при максимальной дозе не более 90 мг 10% дозы вводится струйно, далее в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта внутривенно капельно вводится остальная доза (продолжительность введения 60 минут).

-В период от 3 до 6 часов с начала инсульта внутривенное введение РТПА менее эффективно (имеется риск геморрагических осложнений), однако оно показано определенной группе больных.

-Внутривенное введение РТПА не следует назначать, если точное время начала инсульта неизвестно.

-Внутриартериальное введение проурокиназы при острой окклюзии сонной артерии является безопасным и эффективным в течение первых 6 часов от начала инсульта. Однако данный метод лечения доступен только в специализированных центрах, поскольку лекарственный препарат в настоящее время не является общедоступным. Теи не менее, можно проводить внутриартериальное введение РТПА.

-При острой окклюзии основной артерии рекомендуется внутриартериальное введение 1,5 миллиона единиц урокиназы или до 50 мг РТПА в течение первых 6-12 часов.

-Внутривенное введение стрептокиназы неизбежно связано с геморрагическими осложнениями, поэтому данный метод не показан больным с инсультом.

8.Фибринолитическая терапия.

9.Назначение анкрода в течение первых 3 часов от начала инсульта и далее в течение 5 дней значительно улучшает исход ишемического инсульта.

б)Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. Гепарин и его производные.

Часто в раннем периоде инсульта назначают стандартные дозы гепарина или эквивалентные дозы его производных, однако эффективность этих препаратов не была подтверждена ни в одном рандоминизированном исследовании. Для общего применения эти препараты не рекомендуются. Позитивная тенденция к

20