4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1262-Bolevye_sindromy_v_oblasti_golovy_litsa_i_polosti_rta

Сочетание с парестезиями других слизистых оболочек (глотки, гортани, пищевода, влагалища, прямой кишки) или кожи (лица, затылка, груди и др.).

По степени тяжести:

Легкая (нерезко выраженные парестетические ощущения)

Средней тяжести (более выраженные парестетические ощущения)

Тяжелая (жгучие парестетические и болевые ощущения)

Местные факторы развития стомалгии

раздражение слизистой оболочки полости рта острыми краями дефектных зубов, некачественно изготовленными пртезами, обильными отложениями зубного камня

гальваноз при разноименных металлических включениях

аллергические реакции на протезы из акриловой пластмассы

снижение окклюзионной высоты у больных с патологической стираемостью зубов, полной или частичной потерей зубов

травматичное удаление зубов

травма при препарировании и ортопедических манипуляциях

постинъекционные осложнения

заболевания челюстно-лицевой области воспалительного и травматического происхождения

заболевания слизистой оболочки полости рта – кандидоз, красный плоский лишай

хроническая ксеростомия (при приеме антихолинергических препаратов, облучение головы, недостаток витаминов а, группы в, железа, синдром

шегрена и т.д.)

Несмотря на то, что местные факторы оцениваются большинством больных как причина болевых ощущений, санация полости рта больным со стомалгией обычно не приносит облегчения.

Общие факторы

заболевания пищеварительной системы (гепатохолецистит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит)

эндокринные нарушения (диабет, климакс)

обменно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника

сосудистые нарушения (атеросклероз, гипертоническая болезнь)

21

заболевания нервной системы инфекционного, травматического характера

аллергия

анемии, особенно железо- и в12 дефицитная

алиментарная недостаточность (недостаток железа, никотиновой кислоты, витаминов В6, В12, биотина) при алкоголизме, у строгих вегетарианцев и т.д.

Дифференциальный диагноз

При хронической ксеростомии рецепторы языка становятся чувствительными к многочисленным раздражающим факторам.

В климактерический период наблюдается истончение слизистой оболочки языка, нарушение формирования и регенерации ее эпителия; функциональные изменения щитовидной железы, лабильность

вазомоторной системы, что вероятно снижает порог сенсорной

22

возбудимости ядер тройничного нерва по отношению к афферентной импульсации, исходящей из рецепторов языка.

При анемии – глоссит, в крови – гипохромная анемия.

При рефлюкс-эзофагите аспирация соляной кислоты может привести к боли в области языка, которая провоцируется горизонтальным положением, наклонами, приемом кофе, алкоголя, обильной пищи.

Аллергия – например, при использовании зубной пасты, устраняющей зубной камень (коричный альдегид).

Диабет – нейропатия, грибковая инфекция, изменения слизистой оболочки.

Синдром «шея-язык» - боли и онемение в зоне иннервации язычного нерва и корешка С2 – передние 2/3 языка, затылок, ухо, подбородок, провоцируются резкими поворотами головы

Миофасциальные болевые дисфункции – триггерные точки в медиальной головке грудино-ключично-сосцевидной мышце (боли и парестезии в задней части языка), в латеральной и медиальной крыловидных мышцах (передние 2/3 языка)

Синдром Игла (шилоподъязычный синдром) – боли при глотании и повороте головы, в области корня языка, усиливающиеся при его движении и иррадиирующие в область уха, ренгенологически (более 25 мм) определяется удлинение шиловидного отростка

Атрофический кандидозный глоссит – гиперемия, сухость языка, блестящая поверхность, атрофия нитевидных сосочков, белый налет в глубоких складках и на боковых поверхностях. Необходимо микроскопичесое исследование соскоба.

Гальванизм – «металлический привкус», нарушение вкуса, саливации, слюна вязкая, тягучая, повышение электрохимической активности в полости рта 7-12 до 50-120 мА при определении разности потенциалов

Микротравма – локализация боли в одном месте, облегчение при устранении фактора.

Невралгия – пароксизмальный характер, односторонние, в зоне соответствующей иннервации определенной ветви, вне приступов боли нет, судорожные подергивания мышц лица, «курковые» зоны

Нейропатия язычного нерва – анестезия/гипестезия передних 2/3 языка.

Астенодепрессивный, астеноипохондрический синдромы.

23

Клиническая картина

жжение, саднение, пощипывание

чувство утомления после разговора

боли и парестезии

сухость в полости рта

неприятные ощущения усиливаются после разговора, от волнения, к вечеру; во время приема пищи исчезают

по мере прогрессирования зона парестетических и болевых ощущений может распространяться на всю слизистую оболочку полости рта, иногда глотку, пищевод, кожу лица

объективные изменения слизистой оболочки отсутствуют или незначительны (отечность, обложенность, гипертрофия отдельных сосочков, варикозные расширения вен)

поверхностная чувствительность болевой зоны может снижаться

саливация, как правило, понижена

психический статус большинства больных имеет черты скрытой или явной депрессии

Лечение

Санация полости рта, сошлифовывание острых краев зубов, протезирование однородными металлами и бесцветной пластмассой, восстановление окклюзионной высоты

Профессиональная гигиена

Лечение заболеваний системы пищеварения, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем под наблюдением соответствующих специалистов, амбулаторно или в условиях терапевтического стационара

Беседы с больными, гипнотерапия, аутогенная тренировка

Местноанестезирующие средства в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэрозольного орошения слизистой оболочки полости рта и языка

Витамины группы В

Тримекаиновые блокады язычного нерва (6-10 блокад 1% раствором тримекаина через день или ежедневно, чередуя стороны или 1 мл 1% раствора тиамина бромида с 1 мл 1% раствора тримекаина)

24

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПРОЗОПАЛГИИ.

В иннервации лица принимают участие пять основных вегетативных узлов: крылонебный, ресничный, ушной, поднижнечелюстной и подъязычный. Наиболее часто встречается невралгия крылонебного узла. Согласно Международной классификация головной боли 2004 г. данные болевые синдромы входят в группу тригеминальных вегетативных (кластерных) цефалгий.

Невралгия ресничного узла.

Как правило встречается в сочетании с невралгией носо-ресничного нерва. Характеризуется односторонней орбитальной болью, продолжительностью от 15-30 минут до нескольких часов, которая боль сопровождается инъецированием конъюнктивы, слезотечением, светобоязнью, на коже лба и носа могут появляться единичные герпетические высыпания.

Невралгия крылонебного узла.

Прозопалгия, связанная с поражением крылонебного узла, сопровождающаяся пароксизмальной вегетативной дисфункцией. Синдром впервые описан американским отоларингологом G.Sluder в 1908 г.

Этиологическими факторами часто являются патология придаточных пазух носа, решетчатых пазух, одонтогенные факторы (пульпит, остеомиелит и др.), челюстно-лицевая травма, патология глазницы, конституциональные факторы (врожденная узость яремного отверстия), хроническая персистирующая инфекция (тонзиллит и др.).

Клиническая характеристика

Приступы сильной боли в корне носа, вокруг орбиты, у основания зубов верхней челюсти.

Широкая иррадиация боли: область нижней челюсти, виска, ушной раковины, затылка, шеи, лопатки, верхней конечности.

Сопровождаются выделениями из носа, гиперемией слизистой носа и конъюнктивы, отеком кожи лица, слезотечением, гипергидрозом, гиперсаливацией, частым чиханьем, светобоязнью, головокружением, тошнотой и иногда астмоподобным состоянием, шумом и звоном в ухе.

Боль односторонняя, носит сверлящий характер.

После приступов остается тупая боль или парестезии.

Длительность приступов от нескольких часов до суток и более.

25

Возникает чаще всего в ночное время.

Дополнительные исследования

КТ/МРТ

Симпатические ВП

РЭГ

УЗДГ

Проба с анестетиком

Помощь при приступе

Смазывания слизистой носа анестетиками: 2% раствор Лидокаина, 2% раствор Тримекаина, 3% раствор Дикаина

Ватные тампоны с анестетиком в полость носа

В/в Сибазон, Диазепам

Базисное лечение

НПВС, ингибиторы ЦОГ- 1,2

Агонисты 5НТ1 серотониновых рецепторов (Суматриптан, Золмитриптан, Эрготамина тартрат, Дигидроэрготамин)

Антидепрессанты (Амитриптилин, Миансерин, Имипрамин)

Блокады с анестетиком

Физиотерапия: УВЧ, КВЧ на область проекции решетчатых пазух; электрофорез эндоназальный с новокаином, лидокаином, седуксеном, димедролом, НПВС; лазеромагнитотерапия на область проекции околоносовых пазух; лазеротерапия с гелий-неоновым лазером; транскраниальная магнитная стимуляция

При неэффективности консервативной терапии проводят деструкцию крылонебного узла

Невралгия ушного узла Проявляется односторонними жгучими болями в височной области, кпереди

от наружного слухового прохода, иногда с иррадиацией в нижнюю челюсть, подбородок, шею, продолжительностью 5-60 минут. Могут наблюдаться сопутствующие симптомы: гиперсаливация на стороне боли, заложенность, хлопанье в ухе.

Наиболее частыми причинами являются заболевания ЛОР-органов, заболевания зубо-челюстной системы.

26

Невралгия подъязычного и поднижнечелюстного узлов Характеризуется редкими (1 раз в день/неделю) болевыми приступами в

поднижнечелюстной области и языке, продолжительностью от нескольких минут до часа. Боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть, затылок, шею, висок. Чаще во время приступа наблюдается гиперсаливация. Боль чаще возникает после приема обильной пищи.

Невралгия верхнего шейного симпатического узла Постоянная боль в области затылка, шеи, за ухом с широкой иррадиацией в

одноименную половину лица, шею и надплечье, реже на всю гомолатеральную половину тела (по гемитипу). Часто боль сопровождается появлением синдрома Клода-Бернара-Горнера(птоз, миоз, энофтальм) или синдрома Пурфюр дю Пти (расширение глазной щели, мидриаз, экзофтальм). Могут наблюдаться атрофия мягких тканей половины лица, изменения кожи (гиперпигментация, истончение). При пальпации иногда можно выявить болезненность в области проекции узла на передней поверхности шеи (книзу от вершины сосцевидного отростка по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы откладывается отрезок линии в 4—4,5 см, нижний полюс которого и будет соответствовать проекции симпатического узла на коже).

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЛИЦА (миофасциальная прозопалгия, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция височнонижнечелюстного сустава и др.).

Миофасциальный болевой синдром – нарушение функции той или иной мышцы в связи с ее перегрузкой.

По определению, рекомендованному Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP), миофасциальный болевой синдром представляет собой хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц.

Миофасциальные расстройства в лицевой мускулатуре развиваются по тем же механизмам, что и в скелетных мышцах, и обусловливают 10—20% болевых синдромов на лице.

27

Впервые термин «болевой дисфункциональный синдром височнонижнечелюстного сустава» ввел L. Schwarz в 1955 г., описавший главные его проявления — нарушение координации жевательных мышц, болезненный спазм жевательной мускулатуры, ограничение движений нижней челюсти. В последствии Д.М. Ласкин в 1969 г. предложил другой термин — «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица», с выделением четырех основных признаков — боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелкание в височно-челюстном суставе.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, миофасциальный болевой синдром лица в среднем выявляется у 54% населения в возрасте 30-54 лет

Этиология патогенез.

Физиологический мышечный тонус - минимальное напряжение мышц, которое имеет рефлекторное происхождение и возникает под влиянием импульсации с периферии от проприорецепторов и из ЦНС.

Патологический мышечный тонус - напряжение сверх необходимого, превышающее уровень физиологического сокращения.

Причины формирования патологического тонуса можно разделить на две группы:

Центрального происхождения, такие как стресс, депрессия, бруксизм, оромандибулярная дистония.

Постоянное возбуждение гамма-мотонейронов в стволе головного мозга приводит к активации проприорецепторов с формированием порочного круга.

Изменение длины мышцы вследствие, например, травмы (удар, стоматологические манипуляции), нарушения окклюзии, вредные поведенческие привычки (сжимание челюстей в стрессовых ситуациях, подпирание подбородка рукой, выдвижение нижней челюсти в сторону или вперед).

Под воздействием повреждающего фактора происходит растяжение или сокращение мышцы, активация проприорецепторов, возбуждение гаммамотонейронов, формирование миотатического рефлекса.

Механизм развития миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица является следствием длительного напряжения жевательных

28

мышц, без их последующей релаксации. Вначале в мышце возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном пространстве формируются локальные мышечные уплотнения, когда межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения. Такие миогеллоидные узелки (мышечные триггерные точки) и служат источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы. В одних случаях триггерные точки могут быть причинами кратковременных болезненных спазмов мышц, например, при зевании или резком или длительном (например, на приеме у стоматолога) открывании рта. В других случаях гипертонус приводит к стабильному мышечному напряжению. В дальнейшем в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные и т.д.

На лице триггерные точки обнаруживаются чаще в жевательных мышцах, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышцах. В мимических мышцах миофасциальные расстройства возникают значительно реже и, как правило, бывают вторичными в ответ на гипертонус и триггерные точки в других мышцах: грудино-ключично-сосцевидной, жевательной и трапециевидной. Чаще поражаются круговая мышца глаза, скуловая мышца и платизма.

В покое измененные (укороченные, спазмированные) мышцы имеют непроизвольную активность моторных единиц, направленную на защиту мышцы от чрезмерной перегрузки.

Многие исследователи отмечают, что в анатомическом и функциональном отношении зубочелюстной аппарат, включающий жевательную мускулатуру

ишейный отдел позвоночника тесно взаимосвязаны. В связи с этим изменения в жевательных мышцах способны затронуть мышцы головы, шеи

ипозвоночника. Это подтверждается наличием механической взаимосвязи между положением шейного отдела позвоночника и активностью жевательной мускулатуры. Клинические исследования показали, что жевательные мышцы и мышцы шеи функционируют совместно стереотипным образом во время ритмических движений, участвуя таким образом в стабилизации центра тяжести. Также доказано, что дисфункция ВНЧС и миофасциальный болевой синдром лица сопровождаются выраженными системными нарушениями биомеханики опорнодвигательного аппарата. Исследования показали, что существует сильная зависимость между патологией шейного отдела позвоночника и дисфункцией ВНЧС. Ряд авторов отмечают, что остеохондроз шейного отдела позвоночника, нарушение осанки, профессиональная деятельность, связанная с нагрузкой на шейный отдел позвоночника, и другие нарушения опорно-

29

двигательного аппарата являются факторами, предрасполагающими к развитию гипертонуса жевательных мышц и дисфункции ВНЧС. В последнее время значительное внимание уделяется исследованию взаимосвязи между ортопедической патологией (патология позвоночника, неравная длина ног, асимметрия таза), положением головы и состоянием окклюзии, жевательных мышц и ВНЧС.

Клиническая характеристика

В клинической картине миофасциального синдрома выделяют два периода — период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. В спазмированных мышцах возникают болезненные участки — «курковые» или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи.

Характерными диагностическими признаками миофасциального болевого синдрома лица в настоящее время считаются:

боль в жевательных мышцах, которая усиливается при движениях нижней челюсти

ограничение подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания рта до 46-56 мм рот открывается только в пределах 15-25 мм

между резцами)

Для определения степени ограничения открывания рта обычно используют трехфаланговый тест: в норме, при полностью открытом рте, между верхними и нижними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные межфаланговые суставы указательного, среднего и безымянного пальцев. При наличии в жевательных мышцах активных или латентных триггерных точек открывание рта возможно на толщину двух проксимальных межфаланговых суставов. При сильном поражении этих мышц рот может быть открыт максимум на толщину полутора суставов.

щелкание и крепитация в суставе

S-образное отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта,

боль при пальпации жевательных мышц

При пальпации жевательных мышц при бимануальном исследовании обнаруживаются их напряжение и наличие в них болезненных уплотнений (триггерных точек). Следует отметить, что достаточно часто может быть отмечена асимметрия гипертонуса. Например, в случае преждевременного окклюзионного контакта зубов, когда на стороне дизокклюзии поражаются

30