4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1262-Bolevye_sindromy_v_oblasti_golovy_litsa_i_polosti_rta

При осмотре можно обнаружить болевую точку за углом нижней челюсти. Провоцируются глотанием, разговором, зеванием, горькой пищей Может наблюдаться спазм глоточной мускулатуры при глотании.

Больные отмечают наличие триггерных зон, которые локализуются в области корня языка, миндалины, иногда за пределами иннервации языкоглоточного нерва (на подбородке, мочке уха и т.д.).

Заболевание протекает с периодами обострения, которые чаще возникают в осенне-зимний период, и периодами ремиссии, при которых боли в большинстве случаев полностью отсутствуют.

Дополнительные исследования

Ортопантомограмма, позволяющая установить наличие или отсутствие увеличения шиловидного отростка или оссификации шилоподъязычной связки.

Консультация оториноларинголога, исключающая онкологические заболевания.

КТ головного мозга или МРТ, позволяющие установить наличие компрессии корешка сосудом или другими структурами.

Невралгия барабанного нерва (синдром барабанного сплетения). Впервые описан F.L. Reichert в 1933 году.

Клинические проявления:

приступообразные, острые, стреляющие боли в наружном слуховом проходе или в глубине уха боли возникают спонтанно, часто сопровождаются ринореей

возникают до 5-6 раз в день могут иррадиировать в заушную область, в висок, иногда в гомолатеральную половину лица

часто сопровождается отеком и гиперемией в области наружного слухового прохода

Консервативное лечение пароксизмальных невралгий

НПВС неэффективны

Антиконвульсанты

Согласно Европейским рекомендациям терапии состояний, сопровождающихся невропатической болью препаратами I ряда для лечения пароксизмальных невралгий являются Карбамазепин, Окскарбазепин.

11

Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) доза подбирается индивидуально

назначать, начиная с 100-200 мг 2 раза в день постепенно повышать дозу средняя суточная доза 1200 мг

необходимо придерживаться минимальной эффективной дозы эффект наступает обычно через 1-3 дня после начала лечения лечение длительное

Предпочтительны препараты пролонгированного действия (Финлепсинретард, Тегретол СЛ).

Необходимо периодически определять концентрацию препарата в крови.

Для усиления эффекта карбамазепин сочетают с другими противоэпилептическими препаратами – габапентиом (400-600 мг 3 раза в сутки), клоназепамом (2 мг 4 раза в сутки), фенитоином (100 мг 2-3 раза в сутки), прегабалином (75-150 мг в сутки).

При непереносимости карбамазепина в качестве основного можно применять окскарбазепин 200-600 мг 3 раза в сутки. Если оба препарата неэффективны, можно применять вальпроат натрия (250-500 мг 3-4 раза в сутки), ламотриджин (50 – 400 мг в сутки).

Побочные эффекты антиконвульсантов головокружение, атаксия, сонливость, общая слабость;

снижение артериального давления, нарушение ритма сердца, декомпенсация сердечной деятельности; нарушение биохимических показателей функции печени; угнетение кроветворения;

очень редко – глоссит, стоматит, гингивит, заболевания зубов (в том числе изменение цвета эмали зубов).

Антидепрессанты (Амитриптилин) Амитриптилин Оптимальная суточная доза – 50-150 мг.

При наличии суицидальных мыслей на первом месте – психиатрическое лечение, а не обезболивание.

12

Побочные эффекты.

Головокружение, сонливость, ортостатическая гипотензия, нарушение сердечного ритма, нарушение биохимических показателей функции печени, задержка мочи, отеки.

Натрия оксибутират При тяжелых формах невралгии.

20% водный раствор в ампулах 10 мл в/в капельно (1-2 мл в минуту) 1-2 раза

всутки в течение 10-12 суток.

Диазепам (Реланиум, Сибазон, Седуксен)

Миорелаксанты (Баклофен, Сирдалуд)

Препараты α-липоевой кислоты (Тиоктацид, Эспа-Липон, Берлитион)

Нейротропные витамины (Мильгамма, Нейромультивит, Бенфогамма)

Контемнол (карбонат лития) 500 мг/сут в течение 2 месяцев

Нейролептики активирующего действия: Эглонил 150 мг/сут, Сонапакс 75 мг/сут

Физиотерапия (фонофорез, УФО, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, магнитно-лазерная терапия, чрезкожная электростимуляция, электросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная электростимуляция)

Акупунктура

Психологическая помощь

Новокаиновые блокады

10-15 мл 0,5%-1% раствора новокаина в физиологическом растворе в соответствующее отверстие: надглазничное, подглазничное или мандибулярное.

Если после первых 4-5 блокад не наступает улучшения, то дальнейшее лечение этим методом бесполезно.

В случае невралгии языкоглоточного нерва возможно применение местных анестетиков в виде аппликации на корень языка и зев (эффект - 6-7 часов), инъекции анестетика в корень языка.

Хирургическое лечение

При невралгии тройничного нерва: микроваскулярная декомпрессия корешка нерва,

13

пункционные деструктивные операции (чрезкожная высокочастотная селективная ризотомия, баллонная микрокомпрессия, ризотомия глицерином), бульбарная трактотомия,

мезэнцефальная трактотомия, стереотаксические операции, электрическая стимуляция ядер таламуса и

коры контрлатерального полушария большого мозга с помощью имплантированных электродов.

При невралгии языкоглоточного нерва: рассечение шилоподъязычной связки, укорочение удлиненного шиловидного отростка,

интракраниальная перерезка ветвей языкоглоточного нерва.

АТИПИЧНАЯ ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ - продолжающаяся лицевая боль, не имеющая характеристик краниальной невралгии и не связанная с другими причинами.

Термин «атипичная лицевая боль» был впервые предложен Fraizer и Russel в 1924 г. и применялся по отношению к пациентам с прозопалгиями, у которых нейрохирургическое лечение оказалось неэффективным.

Атипичные лицевые боли не связаны с повреждением краниофациальных структур, зубочелюстной системы и ЛОР-органов. Атипичная боль – разновидность психогеных болей, при которых отсутствуют периферические механизмы их реализации и основное место приобретают центральные механизмы боли, ассоциированные с депрессией, вследствие снижения активности антиноцицептивных систем мозга путем изменения нейротрансмиттерной регуляции в ЦНС.

В 1999 году Woda и Pionchon ввели понятие хронической идиопатической лицевой боли, включив в эту группу прозопалгий атипичную лицевую боль, атипичную одонталгию, болезненность жевательных мышц, БДВНС и дизестезию в полости рта.

Персистирующая идиопатическая лицевая боль - полиэтиологический

центральных противоболевых систем, наличие коморбидных эмоциональноаффективных нарушений.

В 2002 г. В.А. Карлов дал следующее определение атипичной прозопалгии: различная по происхождению и патогенетическим механизмам боль, наиболее часто симпаталгическая (она же вегетативно-сосудистая), связанная с регионарным или более локальным парезом симпатической иннервации.

Существует предположение, что эти формы часто существуют вместе или проявляются последовательно.

В 83% случаев атипичной лицевой боли имеет место гипердиагностика тригеминальной невралгии. В 100% случаев - недодиагностика идиопатической персистирующей лицевой боли. Неправильная диагностика влечет за собой необоснованные оперативные вмешательства, зачастую повторные: 24% пациентов удаляется один или более зубов, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Идиопатическая персистирующая лицевая боль - один из наиболее резистентных к терапии хроничеких болевых синдромов.

Факторы риска

женщины среднего возраста

наличие болевого синдрома в анамнезе

генетическая предрасположенность

пассивная копинг-стратегия – «избегание»

Классификация атипичной лицевой боли согласно МКГБ-II, 2004 г.:

13.18 Центральные лицевые боли

13.18.1Болезненная анестезия

13.18.2Центральная боль после инсульта

13.18.3Лицевая боль при рассеянном склерозе

13.18.4Персистирующая идиопатическая лицевая боль (ранее атипичная лицевая боль)

13.18.5Синдром «пылающего рта»

Патогенез персистирующей идиопатической прозопалгии до настоящего времени остается нераскрытым. Определены лишь механизмы, играющие роль в развитии заболевания:

15

сенситизация ноцицептивных волокон

спрутинг – рост афферентных неизмененных волокон (аксонов) в направлении ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Синаптический спрутинг обеспечивает усиление потока ноцицептивныхсигналов, поступающих в центральную нервную систему

активация афферентных волокон симпатическими эфферентными волокнами

перекрестная активация поврежденных афферентных волокон и образование эфаптических (плотных) контактов между чувствительными нейронами, где возбуждение их передается без медиаторов

изменение фенотипа афферентных нейронов

образование невромы

изменения в центральной нервной системе

снижение активности тормозных систем

Критерии идиопатической персистирующей лицевой боли (МКГБ-2)

1.Боль в лицевой области, возникающая ежедневно или почти ежедневно, сохраняющаяся на протяжении всего дня

2.Боль возникает в ограниченной зоне на одной стороне лица

3.Боль по характеру глубокая и плохо локализуемая

4.Боль не сопровождается выпадением чувствительности или другими неврологическими знаками

5.Дополнительные методы исследования, такие как рентгенография лица и челюстей, не выявляют патологии, объясняющей развитие боли

Клинические особенности атипичной боли

Боль варьирует по интесивности, но не возникает в виде атак. Нет курковых зон.

Сторона может меняться. У 40% билатеральна.

Не соответствует зоне иннервации ветвей тройничного нерва Чаще локализуется в области верхней челюсти, распространяется на периорбитальную область, нос, щеку, висок, и нижнюю челюсть.

Боль может мигрировать. Как правило по дерматомам – голова, шея, верхняя конечность Ночью отсутствует. Сон нарушен у 70-80% по другим причинам.

Обострение может быть спровоцировано холодом, стрессом, хирургическими и стоматологическими манипуляциями.

Течение длительное, могут быть обострения-ремиссии.

16

Могут быть дизестезии, парестезии без объективных неврологических нарушений. Субъективная отечность.

Часто в анамнеза травма лицевой области, оперативное лечение. Есть хронические болевые синдромы другой локализации.

Алгоритм диагностики

1.Анализ жалоб больного и характера боли

2.Изучение анамнеза: времени возникновения, связи с другими заболеваниями и психотравмирующей ситуацией

3.Выявление участков максимальной интенсивности болевых ощущений, т.е. зон первоначального возникновения и доминирования боли

4.Исследование соматического и неврологического статуса

5.Нейропсихологическое исследование

6.Необходимые для каждого конкретного случая дополнительные обследования: консультации стоматолога, терапевта, отоларинголога, офтальмолога, нейрохирурга, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, КТ/МРТ головного мозга, ОАК, БАК, ОАМ.

Лечение

Амитриптилин 10-150 мг

Флуоксетин 25-150 мг

Комбинации антидепрессантов с антиконвульсантами

Когнитивно-поведенческая терапия+трициклические антидепрессанты

Информирование и поддержка

Гипноз

Если антидепрессанты не дают эффекта в течение 2 месяцев – отменить Необходимо избегать необоснованных хирургических и стоматологических процедур, даже если пациент настаивает

Хирургические методы терапии

Пульсовая радичастотная терапия на область крылонебного узла Чрезкожная тригеминальная трактотомия-нуклеотомия по контролем КТ Стимуляция моторной коры

17

Атипичная одонталгия – боль в области зуба или зубной лунки

Механизмы формирования:

Травматическая невралгия вследствие инструментальной экстирпации пульпы

Образование в области верхушки корня зуба травматической невромы в апикальном периодонте

Фантомная боль, как разновидность деафферентационной боли

Клиническая характеристика:

постоянная боль в области зуба или зубной лунки по характеру боль тупая, ноющая, давящая, пульсирующая

на фоне постоянных болей отмечаются болевые пароксизмы, длящиеся от минут до часов и даже суток, постепенно стихающие нет триггерных зон

причины локальной и отраженной боли не выявляются (клинические и/или рентгенологические признаки кариеса, обломков зуба)

местное раздражение (холодная горячая пища) не вызывают усиление боли функция нижней челюсти не нарушена длительное течение

может быть усиление под влиянием эмоций, метеорологических факторов попытки стоматологического лечения (удаление зубов) не приносят результата реакция на местную анестезию сомнительна

появлению боли часто предшествуют оперативные вмешательства (лечение канала корня зуба, удаление зубов и др.), переохлаждение, травма

Дентальная плексалгия – боль в верхней/нижней челюсти, обусловленная повреждением зубных сплетений.

Клиническая характеристика

постоянные боли, временами усиливающиеся, в области десен и зубов локализация преимущественно в зоне иннервации зубного сплетения чаще страдают женщины чаще возникает после 40 лет тупой характер боли

выраженных чувствительных нарушений в зонах иннервации, болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет

18

при пальпации области зубного сплетения выявляется болезненность при надавливании, как со стороны слизистой оболочки полости рта, так и через кожу может быть одно-/двустороннее поражение

чаще страдает верхнее зубное сплетение

Остеонекроз, индуцирующий невралгию (синдром NICO):

Основная причина – образование микрополостей в челюстях. От 45% до 94% всех полостей образуется при осложненном удалении зубов мудрости, так как эти области предрасположены к образованию участков остеонекроза, поскольку содержат большое количество мелких сосудов, которые легко травмируются во время хирургических вмешательств. В этих областях часто проводят инъекции для местной анестезии. Многие растворы содержат сосудосуживающие вещества (адреналин), которые использую с целью уменьшения кровотока в тканях и продления времени действия анестетиков. Уменьшение кровотока может служить причиной развития остеонекроза и образования микрополостей в челюстях.

Наиболее характерные признаки:

постоянная, глубокая, давящая боль в области лица, которая может изменяться по интенсивности кислый или горький привкус во рту острая стреляющая боль в челюсти хронический гайморит

длительное лечение у стоматолога (пломбирование каналов, лечение зубов) осложненное удаление зубов мудрости, премоляров, моляров и их корней плохо изготовленные зубные протезы

Методы диагностики

УЗ сканирование костей

МРТ в режиме STIR (позволяет определить участок кости с нарушенным кровотоком - ишемию)

Комплексный региональный болевой синдром (альгонейродистрофия, синдром Зудека) – симптомокомплекс, который характеризуется гиперфункцией регионарной симпатической нервной системы, и который (вне зависимости от интенсивности и локализации этиологического фактора)

(вазомоторная нестабильность, изменения со стороны кожи и подкожножирового слоя, остеопороз).

Симптомы

сильная боль или жжение отечность гипергидроз холодная/горячая кожа

бледная, синяя, и/или блестящая кожа атрофии

симптомы могут усиливаться при наличии стресса и ухудшаться с течением времени.

ГЛОССАЛГИЯ (glossalgia), глоссодиния, парестезии языка, глоссопироз – заболевание, характеризующееся жжением, покалыванием, реже болью различных участков слизистой оболочки языка без видимых местных изменений.

Несколько реже, чем в языке, подобные ощщущения возникают на губах, твердом небе или по всей слизистой оболочке полости рта. В таких случаях заболевание называют СТОМАЛГИЯ (stomalgia).

Распространенность в популяции – 5-18%. Среди больных глоссалгией преобладают женщины старше 40 лет, особенно в период менопаузы, мужчины болеют в 5-6 раз реже.

Классификация

По этиопатогенезу:

Неврогенная (психогенная) форма

Симптоматические формы

По распространению парестетического феномена:

Только в области языка a. В области кончика языка

b. Захватывает всю поверхность языка

Во всех отделах полости рта

20