4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

-генерализованный,

-физиологический (миоклония сна, миоклония испуга, икота).

3)Баллизм – форма гиперкинезов, близкая к хорее, проявляющаяся непроизвольными размашистыми бросковыми движениями конечностей. Разновидности: монобаллизм, гемибаллизм.

4)Тики – непроизвольные быстрые стереотипные повторяющиеся сокращения отдельных мышечных групп мышц, напоминающие внешне произвольные движения. Тик усиливается под влиянием эмоций, исчезает или уменьшается при концентрации внимания, после принятия алкоголя, во время сна. Разновидности тиков:

-простые моторные (моргания, зажмуривания, подёргивания головой, пожимание плечам),

-сложные моторные тики (различные жесты),

-простые вокальные тики (покашливание, фырканье, свист),

-сложные вокальные тики (насильственное повторение слов, выкрикивание фраз).

5)Атетоз – характеризуется медленными «червеобразными» движениями. Наблюдается больше в дистальных отделах конечностей, например в кистях и пальцах рук (реже - лица, и еще реже - туловища). Наблюдаются медленные, извивающиеся, червеобразные движения с некоторыми интервалами, во время которых конечность принимает неестественные положения (рис. 22). Резкая мышечная гипертония сменяется атонией. Со временем отмечается формирование стойких тонических поз (чаще в виде «таламической руки»). Атетоз может быть ограниченным и распространенным, захватывая иногда всю мускулатуру тела.

Рисунок 22. Фазы атетозного гиперкинеза верхней конечности

6) Дистония (мышечная дистония) проявляется непроизвольными медленными длительными сокращениями мышц, вызывающими разгибание, сгибание, вращение отдельных частей тела, в результате чего наблюдаются меняющиеся патологические позы. Сопровождается повышением мышечного тонуса.

51

Разновидности мышечной дистонии:

• фокальная (вовлечена одна анатомическая область тела):

-краниальная дистония (блефароспазм – преходящий спазм круговой мышцы глаза, оромандибулярная – причмокивание и скручивание губ; гемифациальный спазм – преходящий спазм мышц с одной стороны лица),

-цервикальная дистония (спастическая кривошея): тортиколлис - голова повернута в сторону (рис. 23а); латероколлис – голова наклонена в сторону (рис. 23в); антеколлис – голова наклонена вперед (рис. 23г); ретроколлис – голова отклонена назад (рис. 23б),

-ларингеальная,

-крамптокармия,

-писчий спазм,

-дистония конечности;

•сегментарная (вовлечено две и более смежных областей тела);

•мультифокальная (вовлечено две и более несмежных частей тела);

•гемидистония (в процесс вовлечены конечности по гемитипу);

•генерализованная.

Рисунок 23. Варианты цервикальной дистонии

7) Тремор (дрожание) быстрые непроизвольные стереотипные ритмичные колебания небольшой амплитуды преимущественно дистальных отделов рук. В приложении 5 представлены различные виды тремора.

Проверочные задания к главе 3

Впредложенных тестах выберите один вариант ответа

1.Красное ядро входит в состав системы:

а) паллидо-нигральной б) стриарной в) пирамидной.

2.Почерк у больного с поражением паллидо-нигральной системы: а) микрография б) макрография в) не изменяется.

3.Пропульсии наблюдаются при поражении:

52

а) хвостатого ядра б) красного ядра

в) черной субстанции.

4.При поражении паллидо-нигральной системы речь: а) скандированная б) дизартричная в) тихая монотонная.

5.Походка при поражении паллидо-нигральной системы: а) спастическая б) спастико-атактическая

в) гемипаретическая г) шаркающая, мелкими шажками.

6.Подкорковые ядра, поражающиеся при стриарном синдроме: а) бледный шар б) хвостатое ядро

в) черная субстанция.

7.При поражении стриарной системы мышечный тонус:

а) повышается б) понижается в) не изменяется.

8.Мышечный тонус при паллидо-нигральном синдроме: а) гипотония б) гипертония

в) не изменяется.

Выберите несколько вариантов ответа.

9.При поражении паллидо-нигральной системы наблюдаются: а) гиперкинезы б) дизартрия

в) скандированная речь г) мышечная гипертония д) мышечная гипотония е) гипомимия ё) интенционный тремор ж) ахейрокинез.

10.Для поражения хвостатого ядра характерно:

а) мышечная гипертония б) мышечная гипотония в) гиперкинезы г) брадикинезия д) гипомимия.

Решите задачи

11.У больного имеется атетоз в обоих руках, насильственные мимические движения, затруднение жевания и глотания вследствие временных спазмов. Где локализуется очаг поражения? Как называется синдром?

53

12. У больного имеется замедленность всех движений в правой руке, определяется феномен зубчатого колеса, временами легкое дрожание в виде счета монет. Как называется синдром? Где локализуется очаг поражения?

13. Больной ходит мелкими шажками, туловище наклонено вперед, руки и ноги полусогнуты. Лицо маскообразное. Тремор пальцев рук типа «счета монет». Тонус мышц конечностей повышен диффузно, определяется симптом «зубчатого колеса». Где локализуется очаг поражения? Как называется синдром?

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЗЖЕЧКА

Возможные жалобы на шаткость при ходьбе, затруднения при выполнении действий, требующих точности движений, нарушение речи, изменение почерка.

Сбор анамнеза. Уточнить у пациента, как быстро развивалась симптоматика данного заболевания.

Основным симптомом, свидетельствующим о поражении мозжечка или его связей, является мозжечковая атаксия – это дискоординация движений, обусловленная распадом синергичного (согласованного) функционирования мышц туловища, конечностей и части мышц, иннервируемых черепными нервами (бульбарные, жевательные, глазодвигательные). Симптомы поражения мозжечка всегда возникают на стороне поражения.

Облигатным симптомом при поражении мозжечка является диффузная мышечная гипотония. Мышцы становятся дряблыми, возможна гипермобильность суставов, снижение сухожильных рефлексов. Часто встречается маятникообразный характер коленных рефлексов.

В приложении 6 представлена дифференциальная диагностика различных видов атаксий.

Мозжечковая атаксия может быть: статическая (затронут червь, что проявляется нарушением способности поддержания стабильного положения, обеспечивающего устойчивость), динамическая (затронуты полушария, нарушены плавность, точность и соразмерность движений) и смешанная статикодинамическая (статико-локомоторная).

Исследование походки

Методика: попросить пациента пройти небольшое расстояние (по прямой) с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами. Попросить пациента сделать быстрый поворот (сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами). При этом оцениваются расстояние между стопами, устойчивость, скорость ходьбы.

Норма: походка без особенностей.

54

Патология - статико-локомоторная атаксия. Пациент ходит с широко расставленными ногами, балансирует руками, шаги неравномерны по длине и направлению (так называемая «пьяная походка»), отклоняясь в сторону пораженного полушария мозжечка (симптом Бабинского-Вейля). Движения плохо соизмеримы с особенностями поверхности. Возникают затруднения при поворотах (пациент отклоняется в сторону или падает). Пошатывания возникают не только при ходьбе, но и в положении стоя или сидя. Иногда выявляется титубация - характерный мозжечковый тремор верхней половины туловища и головы.

Исследование фланговой походки

Методика: попросить пациента пройти приставными шагами в стороны. В норме походка без особенностей.

Патология: больной как бы пританцовывает, туловище отстает от конечностей, невозможна резкая остановка (пациент отклоняется в сторону пораженного полушария мозжечка - симптом Александера).

Проба Панова («звездочки»)

Методика: больной последовательно выполняет три шага вперед и три шага назад вначале с открытыми, затем с закрытыми глазами.

Патология: пациента с мозжечковыми расстройствами после закрывания глаз разворачивает в сторону латерализации мозжечковых расстройств.

Проведение пробы Ромберга (рис. 24)

Методика: попросить пациента встать, плотно сдвинуть стопы, голову слегка приподнять, руки поднять до горизонтального уровня, вначале стоять с открытыми глазами, затем – с закрытыми. При усложнённой пробе Ромберга пациент ставит стопы на одну линию так, чтобы пальцы одной стопы упирались в пятку другой.

Рисунок 24. Проба Ромберга простая (а) и усложнённая (б)

В норме пациент стоит ровно.

Патология: неустойчивость с открытыми глазами, при закрывании глаз шаткость увеличивается незначительно; отклонение туловища в сторону пораженного полушария мозжечка, иногда – лишь отведение вытянутой руки

55

кнаружи на стороне поражения полушария мозжечка (симптом Гоффа-

Шильдера).

Проведение пробы на асинергию Бабинского в положении лежа

Методика: попросить пациента, лежащего на спине на жёсткой кушетке без подушки со скрещенными на груди руками, сесть, без помощи рук, не сгибая при этом ноги в коленных суставах.

В норме пациент садится, не приподнимая ног (рис. 25а)

Патология: пациент не может сесть без помощи рук, ноги поднимаются вверх (рис. 25б).

Проведение пробы на асинергию Бабинского в положении стоя

Методика: стоящему больному предлагают прогнуться назад, запрокинув при этом голову.

В норме данное действие сопровождается сгибанием в коленных и разгибанием в тазобедренных суставах (физиологическая синергия Бабинского в положении стоя). Патология: падение пациента назад.

Рисунок 25. Проба на асинергию Бабинского в положении лежа

Выявление симптома Стюарт-Холмса или симптома «обратного толчка»

Методика: попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе и с силой удерживать в таком положении, не давая врачу её разогнуть. Затем врач внезапно прекращает пытаться разогнуть руку пациента.

В норме рука обследуемого остается неподвижной перед грудной клет-

кой.

Патология: рука обследуемого продолжает движение и ударяется в его грудную клетку (рис. 26)

Проба Ожеховского

Методика: сидящего или стоящего больного просят крепко опираться ладонями вытянутых рук на ладони врача, который в последующем резко убирает их вниз.

В норме за счет синергичного сокращения части мышц туловища и конечностей, пациент отклоняется назад или остается неподвижным.

56

Патология: падение больного вперед.

Рисунок 26. Положительный симптом «обратного толчка»

Проведение пальце-носовой пробы (ПНП)

Методика: попросить пациента вытянуть руки вперёд и указательным пальцем сначала одной, затем другой руки коснуться кончика своего носа (сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми).

В норме движение плавное, пациент четко попадает в кончик носа (рис. 27). Патология: промахивание, возникновение интенционного тремора

(дрожание пальца руки при приближении к цели (рис. 28).

Рисунок 27. Пальце-носовая проба

Проведение пяточно-коленной пробы

Методика: лежащего на спине пациента попросить поднять выпрямленную ногу, затем попасть пяткой поднятой ноги на колено другой ноги (рис. 29а), и слегка прикасаясь, провести по передней поверхности голени вниз до стопы (рис. 29б) и обратно вверх до колена.

В норме движение плавное, пятка четко опускается на колено противоположной ноги.

Патология: промахивание при попытке поставить пятку на колено, пятка соскальзывает в стороны при движении по голени (рис. 30).

57

Рисунок 28. Схематичное изображение интенционного тремора при выполнении ПНП

Рисунок 29. Пяточно-коленная проба в норме (методика)

Рисунок 30. Пяточно-коленная проба при патологии

Пальце-молоточковая проба

Методика: пациента просят «догонять» указательным пальцем резинку молоточка и точно прикасаться к ней, а сам молоточек при этом быстро перемещают в различных направлениях.

В норме движение плавное, пациент попадает в резинку молоточка. Патология: гиперметрия (дисметрия), мимопопадание, интенционное дрожание на стороне мозжечковых расстройств.

Проба с молоточком А.Г. Панова

Методика: пациент удерживает неврологический молоточек за рукоятку одной рукой, а I и II пальцем другой руки сжимает поочередно то узкую часть рукоятки, то резинку молоточка.

Патология: выявляются вышеуказанные симптомы.

58

Пальце-пальцевая проба

Методика: пациент с закрытыми глазами должен попасть кончиками указательных пальцев друг в друга.

Патология: выявляются вышеуказанные симптомы.

Исследование диадохокинеза

Методика: попросить пациента согнуть руки в локтевых суставах до прямого угла, развести и слегка согнуть пальцы и в таком положении быстро совершать пронацию и супинацию кистей (имитируя вкручивание электрической лампочки).

Внорме пациент может быстро и синхронно чередовать пронацию и супинацию кистей.

Патология: дисдиадохокинез или адиадохокинез (движения несинхрон-

ные, размашистые, неловкие, пациент не может быстро чередовать пронацию и супинацию кистей).

Оценка соразмерности движений (тест Шильдера)

Методика: попросить пациента вытянуть руки вперёд, закрыть глаза, после этого поднять одну руку вверх до вертикального уровня и по команде опустить её до уровня горизонтально вытянутой другой руки.

Внорме пациент соразмерно выполняет движение (рис. 31а).

Патология: при мозжечковой недостаточности рука на стороне поражения совершает избыточное перемещение (дисметрия) (рис. 31б, в).

Рисунок 31. Тест Шильдера

Выявление нистагма

Методика: попросить пациента следить глазами за неврологическим молоточком, перемещая его влево, вправо, вверх и вниз.

В норме плавные движения глазных яблок.

Патология: выявляется крупно- и среднеразмашистый нистагм, обычно он имеет горизонтальное направление при взгляде в стороны и вертикальное направление при взгляде вверх, то есть совпадает с направлением движения

59

глазных яблок. Нистагм рассматривается как результат интенционного дрожания глазодвигательных мышц.

Оценка устной речи

Методика: просим пациента произнести несколько фраз, оцениваем плавность речи.

В норме устная речь чёткая, плавная.

Патология: при поражении мозжечка и его путей развивается мозжечковая дизартрия, возникающая в результате нарушения координации мышц речевого аппарата. Речь становится замедленной (брадилалия), теряет плавность, приобретает взрывчатый, скандированный характер (ударения расставляются не по смыслу, а через равные интервалы).

Оценка почерка

Методика: пациенту предлагается написать название какого-нибудь предмета, ответить на вопрос и т.д.

В норме почерк не изменён.

Патология: почерк неровный, чрезмерно крупный (макрография). При поражении мозжечка можно выявить:

Триаду Лючиани: атония, астазия, астения.

Триаду Шарко: нистагм, интенционный тремор, скандированная речь.

Проверочные задания к главе 4

Впредложенных тестах выберите один вариант ответа

1.Статика зависит от нормальной деятельности:

а) хвостатого ядра б) мозжечка

в) черной субстанции.

2.Поражение мозжечка приводит к нарушению движений в виде: а) пареза б) атаксии

в) гиперкинеза

3.Дисметрия возникает при поражении:

а) пирамидного пути б) мозжечка

в) стрио-паллидарной системы 4. Мышечный тонус при поражении мозжечка:

а) повышается б) понижается в) не изменяется

60