4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

и «носок», и исследуются от проксимальных отделов конечностей к дисталь-

ным. Для выявления нарушений болевой чувствительности корешкового и сегментарного типа на конечности, целесообразно наносить раздражение двигаясь по диаметру проксимальных и дистальных ее отделов.

Выявление болевых точек Валле. Наиболее удобно их выявлять в тех местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости: паравертебрально у поперечных отростков, в надключичной ямке, в средней трети внутренней поверхности плеча, по задней поверхности бедра (по ходу седалищного нерва). Исследование проводят путем умеренного надавливания подушечками пальцев рук на указанные точки.

Рисунок 11. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей

Рисунок 12. «Дерматомный танец»: L1 – ладони на карманах; L2 – руки внутрь на медиальную поверхность бедер; L3 – руки снаружи и книзу около коленей; L4 – руки внутрь и

книзу на медиальную поверхность голени; L5 – руки снаружи на латеральную поверхность голени; S1 – руки на подошвенную поверхность стопы; S5 – руки на низ ягодицы

Для оценки болевых ощущений пациенту предлагают оценить боль по ви- зуально-аналоговой шкале (ВАШ), по которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, 10 – невыносимой боли (рис. 13).

31

Рисунок 13. Визуально-аналоговая шкала

В норме исследуемый чувствует каждый укол.

Патология: снижение болевой чувствительности (гипоалгезия); отсут-

ствие (аналгезия); повышение (гипералгезия).

Исследование температурной чувствительности

Методика: исследуемый берет две пробирки: с горячей (около 400) и холодной водой (18-220) или любые предметы с различной температурой (например, металлическая или резиновая часть неврологического молоточка). Пациенту объясняют суть исследования: «закройте пожалуйста глаза, я буду прикасаться к Вам холодным или теплым предметом, а вы должны угадать каким именно». Поочередно прикладывая предметы различной температуры к симметричным участкам головы, туловища и конечностей, выясняют, отличает ли больной теплое от холодного. Затем сравнивают восприятие температурных раздражений на разных участках кожи. Исследования холодовой и тепловой чувствительности проводят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. Температурные раздражения нельзя наносить быстро, так как больной может не успеть их правильно оценить.

Внорме больной хорошо различает прикосновение пробирок с холодной

игорячей водой с разницей в 2°C.

Патология: утрата температурной чувствительности (термоанестезия),

снижение (термогипестезия), повышение (термогиперестезия).

Исследование тактильной чувствительности

Методика: врач легко прикасается ваткой или эстезиометром к симметричным участкам кожи (головы, туловища и конечностей больного). Площадь соприкосновения не должна превышать 1см2, не следует производить скользящие, мажущие движения.

В норме исследуемый ощущает каждое прикосновение.

Патология: утрата тактильной чувствительности (тактильная анесте-

зия), снижение (тактильная гипестезия), повышение (тактильная гиперестезия).

32

2.2. Методика исследования глубокой чувствительности Вибрационную чувствительность (паллестезию) определяют невроло-

гическим камертоном Рюделя-Зайффера с частотой 128Гц/64 Гц. Этот калиброванный камертон имеет съемные демпферы со шкалой деления 1/8. Вилка камертона с демпферами способна совершать колебания частотой до 64Гц. Без демпферов камертон развивает частоту колебаний до 128Гц и применяется в диагностике слуха и костной проводимости.

Методика: объяснить пациенту суть исследования: «я буду прикладывать камертон к костным выступам, а вы говорите мне – чувствуете вибрацию («дребезжание») или нет; как только ощущения прекратятся нужно сказать «стоп». Легким ударом камертон приводится в состояние вибрации; ножку вибрирующего камертона прикладывают на исследуемую область. Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколеннике, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе (рис.14).

При вибрации камертон создает оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал, но по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение постепенно исчезает; испытуемый должен сообщить исследователю, когда он перестанет ощущать вибрацию - в этот момент следует заметить показания шкалы; в норме показатель должен быть выше «6», если значение показателя не превышает «5», то это подтверждает диагноз сенсорной невропатии.

Продолжительность вибрации также определяется в секундах.

Рисунок. 14. Зоны определения вибрационной чувствительности (обозначены кружочками)

NB! Если вибрационная чувствительность не нарушена в дистальных отделах конечностей, то не имеет смысла продолжать ее определение проксимально.

В норме вибрация ощущается в течение 18-21 сек. для камертона с частотой 64/128Гц. С возрастом порог вибрационной чувствительности снижается,

33

что необходимо учитывать при оценке полученных результатов. Исследование требует адекватной оценки испытуемым своих ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте старше 7 лет.

Патология: снижение вибрационной чувствительности называется виб-

рационной гипестезией, а утрата - вибрационной анестезией. Вибрационная чувствительность снижается при периферических полинейропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики.

Исследование мышечносуставного чувства

Методика: объяснить пациенту суть исследования: «я буду двигать вверх или вниз пальцы рук (а затем пальцы стоп в направлении на Вас и от Вас), а вы, с закрытыми глазами, угадываете направление движения». Берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев; больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Исследование проводится обязательно с двух сторон, начиная с дистальных суставов пальцевых фаланг.

В норме человек способен различать угловое перемещение в суставе на 1-2°. Патология: вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем

утрачивается ощущение движения; в дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности; в ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках – также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Снижение суставно-мышечной чувствительности называется батигипестезией, а утрата - батианестезией. Расстройство мышечно-суставной чувствительности в ногах приводит к сенситивной атаксии – расстройству равновесия и ходьбы, усиливающиеся при закрывании глаз и в темноте. При сенситивной атаксии ноги во время ходьбы чрезмерно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах каждый шаг делается с усилием и начинается с удара пяткой о поверхность («штампующая» или табетическая походка). При движениях пациент постоянно смотрит себе под ноги. При отсутствии зрительного контроля нарушения походки усиливаются настолько, что ходьба становится невозможной. Могут возникать «дефекты фиксации позы»: например, при выключении зрительного контроля у больного, удерживающего свои руки в горизонтальном положении, наблюдаются медленное перемещение рук в разных направлениях, а также непроизвольные движения в кистях и пальцах, напоминающие атетоз. Удерживать конечности в крайних положениях сгибания или разгибания удается легче, чем в средних позах.

34

Кинестезия кожной складки - определение направления сдвигаемой кожной складки.

Методика: объяснить пациенту суть исследования: «я буду сдвигать кожную складку на вашем теле, а вы с закрытыми глазами угадываете направление ее смещения вверх или вниз». Попросить пациента закрыть глаза, легким движением взять двумя пальцами складку кожи пациента и сдвигать ее вверх или вниз в нестереотипной очередности на разных участках тела с 2 сторон.

В норме пациент с закрытыми глазами определяет направление смещения кожной складки на туловище, руке, ноге - вверх или вниз.

Патология: больной с закрытыми глазами не может определить направление сдвигаемой кожной складки.

Исследование чувства давления и веса

Методика: врач надавливает пальцем или каким-нибудь тупым предметом на симметричные участки тела (чувство давления). Затем кладет в ладони предметы различной тяжести (чувство веса).

В норме обследуемый улавливает разницу веса в 10-15 граммов. Пациент должен отличить давление от прикосновения и отметить разницу в степени оказываемого давления.

Патология: больной с закрытыми глазами не может определить разницу веса и разницу в степени оказываемого давления.

2.3. Исследование сложных видов чувствительности Исследование стереогноза – способности узнавать предметы на ощупь

при закрытых глазах.

Методика: вложить в руку пациента какой-нибудь предмет (ключ, ручку), попросить назвать предмет и его охарактеризовать (железный, деревянный, острый, тупой, гладкий, твердый, мягкий и т. д.). Исследование начинают со стороны, противоположной поражению.

В норме исследуемый с закрытыми глазами определяет вложенный ему в руку предмет.

Патология: астереогноз - нарушение узнавания предмета наощупь.

Исследование дискриминационной чувствительности - способности воспринимать два одновременно наносимых раздражения. Исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным эстезиометром.

Методика: объяснить пациенту суть исследования: «я буду прикасаться двумя концами циркуля к вашей коже, вы должны мне сказать – когда вы чувствуете 2 укола, а когда один». Используя циркуль Вебера, сближая и раздвигая

35

ножки циркуля одновременно касаться кожи пациента и спрашивать об его ощущениях. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальное расстояние между двумя точками воздействия. Ножки циркуля сближаются до тех пор, пока двойное прикосновение начнет ощущаться как одно.

В норме порог дискриминационной чувствительности в значительной степени варьирует на разных участках тела: 1 мм на кончике языка, 2-4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4-6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8-12 мм на ладони, 20-30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние наблюдается на предплечье, плече, теле, голени и бедре.

Патология: больной с закрытыми глазами не может определить минимальное расстояние между двумя точками воздействия и воспринимает двойное воздействие как одинарное.

Исследование двумерно-пространственной чувствительности (графе-

стезии) – способности определять при закрытых глазах пространственную конфигурацию раздражения (буквы, цифры, геометрические фигуры, начерченные на теле).

Методика: объяснить пациенту суть исследования: «Вы закрываете глаза, я буду рисовать на вашей коже букву, цифру или геометрическую фигуру, а вы угадываете, что я Вам нарисовал».

В норме обследуемый узнает начерченную фигуру.

Патология: пациент неспособен осознавать фигуры, рисуемые на коже при закрытых глазах.

Исследование чувства локализации – способности определять при за-

крытых глазах место нанесения раздражения.

Методика: больному с закрытыми глазами наносится тактильное или болевое раздражение.

В норме обследуемый должен точно показать пальцем место на своем теле, на которое наносится тактильное или болевое раздражение.

Патология: при закрытых глазах пациент не может указать место нанесения раздражения.

2.4. Виды нарушения чувствительности

Симптомы нарушения чувствительности могут быть позитивными или негативными. Позитивные или симптомы раздражения включают: паресте-

зии - ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних стимулов;

гиперестезии – повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога чувствительности.

36

Симптомы выпадения (негативные): гипестезия (гипалгезия) – пони-

жение всех или отдельных видов чувствительности; анестезия (аналгезия) - полное выпадение всех или отдельных видов чувствительности.

Качественные нарушения: полиестезия- возникновение представления о нескольких раздражениях, когда было нанесено одно.

Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в одноименном сегменте - дерматоме противоположной стороны).

Аллохейрия - нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.

Дизестезия - извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, укол - как прикосновение горячего и т.п.

Аллоестезия – раздражение ощущается в другом месте.

Невралгия - чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов.

Каузалгия - ощущение интенсивной жгучей боли.

Гиперпатия – нарушение чувствительности, характеризующееся повышением порога возбудимости, когда легкие раздражения не воспринимаются, а более грубые воспринимаются чрезмерно; отсутствует восприятие локализации раздражения, когда точечное раздражение ощущается как разлитое с неприятной окраской получаемых ощущений в виде жжения и резкой боли и эффектом последействия.

Выделяют типы чувствительных нарушений: периферический, сегментарный, проводниковый. Типы расстройства чувствительности указывают на конкретный характер поражения, например, снижение чувствительности по типу «носков и перчаток» свидетельствует о полинейропатии, а уровень чувствительности - о заболевании спинного мозга (рис. 15).

Алгоритм диагностики типов нарушений чувствительности представлен в приложении 4.

37

Рисунок 15. Пациенты с нарушениями чувствительности:

1 - полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка C VI; 3 - начальные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела Th IV-Th IX; 4 - выраженные проявления интрамедуллярного поражения Th IV-Th IX; 5 - полное поражение сегмента Th VII; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе C IV; 7 - поражение левой поло-

вины спинного мозга в грудном отделе Th IV; 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола; 11 - поражение правой теменной доли

Черным цветом и точками обозначено нарушение всех видов чувствительности, серым - поверхностной чувствительности, темно-серым - глубокой чувствительности.

2.5. Синдромы поражения периферической нервной системы

Передние корешки спинного мозга: периферический паралич мышц в зоне поврежденных корешков.

Задние корешки спинного мозга: опоясывающие, стреляющие боли,

анестезия, арефлексия, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения.

Плечевое сплетение (C5–Th1): упорные боли по всей руке, усиливающиеся при движениях, периферический паралич руки, арефлексия, анестезия в зоне иннервации сплетения.

Верхняя ветвь плечевого сплетения (С5–С6) – паралич Дюшена– Эрба: парез проксимальных мышц руки, гипестезия по наружной поверхности всей руки, выпадение рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

Нижняя ветвь плечевого сплетения (С7–Th1) – паралич Дежерина– Клюмпке: парез мышц предплечья, кисти и пальцев при сохранности движений в плече, гипестезия на всей внутренней поверхности руки, вазомоторно– трофические расстройства в дистальных отделах кисти, выпадение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара–Горнера.

38

Лучевой нерв (рис. 16)

•внешний вид – «свисающая» кисть;

•невозможность выполнить жест «отдание чести»;

•невозможность положить палец на палец;

•невозможность выполнения супинации в положении «смирно»;

•невозможность развести сложенные вместе ладони;

•тест большого пальца – невозможность его разгибания и отведения;

•нарушение чувствительности на лучевой поверхности предплечья и на тыльной поверхности I, II, III пальцев, кроме концевых фаланг;

•отсутствует рефлекс с трицепса, снижается карпорадиальный рефлекс (в зависимости от уровня поражения).

Локтевой нерв (рис. 16)

•«когтистая» форма кисти (переразгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах и сгибание в межфаланговых);

•тест сжатия в кулак (не сжимаются V, IV пальцы);

•затруднено царапанье мизинцем по столу;

•затруднено сведение и разведение V и IV пальцев;

•тест большого пальца (тест Фромана) – невозможность удержать лист бумаги между II и выпрямленным I пальцами;

•атрофии в области гипотенора, в первом межпальцевом промежутке;

•нарушение чувствительности на ладонной и тыльной поверхности медиальной части кисти, мизинца и половины IV пальца;

•симптом Тинеля – возникновение парестезий или боли при сдавлении или поколачивании по проекции нерва в желобе между надмыщелком и локтевым отростком плеча (при кубитальном туннельном сидроме).

Срединный нерв (рис. 16)

•форма кисти «обезьянья»;

•тест сжатия в кулак (не сжимаются I, II и частично III пальцы) – «кисть акушера»;

•атрофия мышц тенара;

•затруднено царапание указательным пальцем по столу;

•невозможность сгибания концевой фаланги I пальца;

•невозможность противопоставления I пальца;

•тест Деку: невозможность соединить в кольцо I и II палец и удерживать таким образом лист бумаги;

•выраженные вазомоторные и трофические расстройства на кисти;

•часто наблюдается каузалгические боли и hypestesia dolorosa;

•нарушение чувствительности на ладонной поверхности I, II, III и латеральной половине IV пальцев.

39

Бедренный нерв

чувствительные нарушения:

•расстройства чувствительности на нижних 2/3 передней поверхности бедра и передне-внутренней поверхности голени;

•положительные рефлекторно-тонические симптомы: Вассермана и Штрюм- пеля-Мацкевича (рис.17).

Двигательные нарушения:

•нарушение сгибания ноги в тазобедренном суставе, затруднение ходьбы по лестнице, перехода в сидячее положение из положения лежа на спине;

•нарушение разгибания голени;

•патологическая подвижность надколенника;

•гипотрофия передней группы мышц бедра;

•угасание коленного рефлекса.

Формируется своеобразная походка: за счет рекурвации ноги в коленном суставе голень избыточно выбрасывается вперед, и стопа становится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут.

Вегетативно-трофические нарушения: гипотрихоз передней поверхно-

сти бедра.

Седалищный нерв

чувствительные нарушения:

•расстройства чувствительности на голени и стопе (за исключением медиальной поверхности голеней);

•положительные рефлекторно-тонические симптомы: Ласега, Сикара, Бехтерева и др.;

•каузалгические боли.

Рисунок 16. Симптомы поражения нервов верхних конечностей. а) лучевой нерв (свисающая кисть), б) локтевой нерв (когтистая кисть), в) срединный нерв (благославляющая

рука), г) срединный нерв (обезьянья кисть)

40