4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

Синдром поражения полосатого тела: гипотонически-

гиперкинетический синдром (см. главу 3.2.)

Паллидонигральный синдром (синдром паркинсонизма, акинетикоригидный синдром, см. главу 3.1.)

Синдром поражения эпиталамуса: раннее половое созревание, гипер- тензионно-окклюзионные нарушения, четверохолмный синдром Нотнагеля (атаксия, нистагм, параличи глазодвигательных мышц, хореические гиперкинезы).

Синдром поражения метаталамуса: нарушение слуха, гомонимная ге-

мианопсия (поражение коленчатых тел).

Поражение зрительного бугра (синдром Дежерина-Русси)

синдромы выпадения: проводниковая гемианестезия всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела, более выражена в дистальных отделах конечностей;

-сенситивная гемиатаксия в контралатеральных очагу конечностях, за счет отсутствия глубокой чувствительности;

-контралатеральная гомонимная гемианопсия;

-эмоциональный парез мимической мускулатуры на противоположной стороне (исчезает при произвольном оскаливании зубов).

Синдромы раздражения: таламические боли;

-насильственный смех и плач;

-вегетативные расстройства;

-гиперпатии;

-«таламическая рука» (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты);

-иногда - гиперкинезы (типа хореи или атетоза).

Поражение гипоталамуса

синдромы выпадения: - нарушение сна и бодрствования (гипер/гипосомнии, диссомнии, извращение цикла сон-бодрствование);

-вегетативные нарушения: кардиологические, легочные, желудочнокишечные, гипергидроз;

-нейро-эндокринные нарушения:

а) нарушение водно-солевого баланса (несахарный диабет, эссенциальная гипер/ гипонатриемия, неконтролируемая секреция антидиуретического гормона, первичная гипердипсия);

б) с.Иценко-Кушинга; в) нарушение репродуктивной функции: гипогонадизм, преждевременное

половое созревание или задержка полового развития чаще у мальчиков;

111

г) акромегалия;

-трофические нарушения (сухость, язвы, отеки); изменения костей (остеопороз); нервно-мышечные нарушения (слабость, гипотония);

-нарушение пищевого поведения: кахексия, ожирение;

-нарушение эмоционально-волевой сферы, мотивации и влечений, астеноипохондрические расстройства;

-нарушение терморегуляции: центральная гипертермия; гипотермия, пойкилотермия (быстрые колебания температуры тела более чем на 20);

-нарушение памяти;

-цефалгия.

Синдромы раздражения:

1.симпато-адреналовые пароксизмы: онемение и похолодание кистей

истоп, бледность кожи, экзофтальм, сухость во рту, жажда и озноб, общий тремор, артериальная гипертензия, пойкилотермия.

2.Ваго-инсулярные пароксизмы: удушье, чувство нехватки воздуха, головная боль, тошнота, приливы жара к лицу, общая слабость, вялость, сонливость, повышенная потливость, слюнотечение, головокружение, шум в ушах, артериальная гипотензия, брадикардия, сердцебиение, симптомы расстройства кишечника (метеоризм, диарея) и мочевого пузыря (обильное мочеиспускание).

Поражение внутренней капсулы

передней ножки: лобная гемиатаксия; задней трети задней ножки: синдром трех геми-, развивающийся на сто-

роне, противоположной очагу поражения: центральный гемипарез, проводниковая гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности грубее в дистальных отделах конечностей, гомонимная гемианопсия с сохранением реакции зрачка на свет;

задней ножки и колена: гемиплегия, гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности, гомонимная гемианопсия, центральный парез мимических мышц и языка на стороне, противоположной очагу поражения.

9.2. Синдромы поражения ствола мозга Синдромы поражения среднего мозга

Четверохолмный синдром: повышение установочных рефлексов, парез взора вверх или вниз, вертикальный и горизонтальный нистагм, офтальмоплегия, синдром Нотнагеля, парезы и параличи конечностей, мозжечковые расстройства, децеребрационная ригидность (поражение мезэнцефальных центров регуляции мышечного тонуса ниже красного ядра).

Тегментальный синдром: синдром Бернара–Горнера, атаксия, тремор, миоклонии на стороне поражения, гемигипестезия, нарушение четверохолмных

112

рефлексов (быстрых ориентировочных движений в ответ на зрительные и слуховые раздражения).

Синдромы поражения красного ядра: экстрапирамидные, мозжечковые расстройства; синдром Фуа - интенционный тремор, хореиформный гиперкинез

игемигипестезия на противоположной стороне; альтернирующий синдром Клода.

Синдром поражения черной субстанции: акинетико-ригидный синдром.

Альтернирующие синдромы Бенедикта, Вебера, Клода (приложение 9).

Синдромы поражения моста мозга связаны с поражением ядер V, VI, VII и VIII нервов, медиальной петли (гемигипестезия), пирамидного пути (гемипарез), заднего продольного пучка (парез взора), с вегетативнотрофическими нарушениями (гипертермия, нарушение потоотделения, расстройство сфинктеров), судорогами, горметонией.

Альтернирующие синдромы Мийяра-Гублера, Фовилля (приложение 9).

Синдром поражения мостомозжечкового угла: поражение V, VII, VIII и

реже VI нервов, мозжечковые расстройства на стороне очага, центральный гемипарез – на противоположной стороне.

Синдромы поражения продолговатого мозга связаны с поражением ядер IX, X, XI и XII нервов, нижней оливы, спиноталамического пути (выпадение поверхностной чувствительности), ядер Голля и Бурдаха (выпадение глубокой чувствительности), пирамидного (гемипарез) и нисходящих экстрапирамидных путей (изменение мышечного тонуса), нисходящих симпатических волокон к цилиоспинальному центру (синдром Бернара-Горнера), путей Флексига

иГоверса (атаксия).

При поражении каудального отдела продолговатого мозга появляются расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Альтернирующие синдромы Джексона, Авеллиса, Шмидта, Валленберга– Захарченко (приложение 9).

Бульбарный синдром возникает при поражении ядер, корешков или периферических волокон IX, X и XII нервов (см. главу 6).

Поражение ретикулярной формации ствола мозга проявляется наруше-

нием сна и бодрствования (синдром нарколепсии – приступы сонливости), катаплексией (приступообразная гипотония), синдромом Клейна–Левина («периодическая спячка», сочетающаяся с булимией), вегетативно-висцеральными расстройствами.

9.3. Синдромы поражения основания мозга

Передняя черепная ямка: лобный базальный синдром (аносмия или гипосмия на стороне очага в сочетании с проявлениями «лобной» психики) – поражение обонятельного нерва и нижней поверхности лобной доли; синдром

113

Фостера-Кеннеди; снижение остроты зрения, битемпоральная или биназальная гемианопсия – поражение зрительного нерва в области хиазмы.

Средняя черепная ямка: птоз, диплопия, мидриаз, расходящееся косоглазие – поражение глазодвигательного нерва; битемпоральная гемианопсия – поражение в области зрительной хиазмы; расстройство чувствительности на лице

– поражение тройничного нерва; нейроэндокринные, трофические, вегетативнососудистые, висцеральные расстройства – гипоталамический синдром; синдром Толосы-Ханта (поражение всех глазодвигательных нервов и компрессия верхней ветви тройничного нерва при поражении наружной стенки пещеристого синуса).

Задняя черепная ямка: симптомы бульбарного паралича; корешковое поражение V, VII и VIII нервов; атаксия, атония мышц, асинергия, нистагм, «скандированная речь» – мозжечковые расстройства; парезы конечностей – поражение пирамидного пути; альтернирующие синдромы; при поражении верхушки каменистой кости отмечается синдром Градениго (боль в теменно-височной области, гомолатеральный парез (паралич) прямой наружной мышцы глаза, на краниограммах – поражение ячеек сосцевидного отростка вследствие отита или мастоидита). Синдром Гарсена: одностороннее множественное поражение черепных нервов без признаков повышения внутричерепного давления и без проводниковых расстройств («стелющиеся» опухоли основания черепа).

Проверочные задания к главе 9

В предложенных тестах выберите один вариант ответа

1.Может ли возникнуть гипертермия при поражении гипоталамической области?

а) да б) нет

2.Может ли возникнуть повышение артериального давления при поражении гипоталамической области?

а) да б) нет

3.Возникают ли нарушения сна при поражении гипоталамической обла-

сти? а) да б) нет

4.В каком отделе внутренней капсулы проходит путь болевой и температурной чувствительности?

а) переднее бедро б) колено

в) передние 2/3 заднего бедра г) задняя треть заднего бедра.

В предложенных тестах выберите несколько вариантов ответа

5.Укажите симптомы поражения внутренней капсулы

114

а) гемиплегия на стороне очага б) гемиплегия на противоположной стороне

в) гемианестезия на стороне очага г) гемианестезия на противоположной стороне

д) гемианопсия противоположных полей зрения е) гемианопсия одноименных полей зрения

6. Какие из перечисленных клинических проявлений характерны для поражения гипоталамической области?

а) вегето-сосудистые пароксизмы б) нарушения потоотделения в) несахарный диабет г) парез лицевого нерва

д) гипалгезия по проводниковому типу е) нарушения в эмоциональной сфере ж) бессонница з) нейродермиты

7. Симптомы, характерные для альтернирующего синдрома Вебера: а) мидриаз б) сходящееся косоглазие

в) расходящееся косоглазие г) диплопия д) птоз е) гемиплегия

8.Для бульбарного паралича характерно: а) усиленный глоточный рефлекс б) отсутствие глоточного рефлекса

в) периферический парез подъязычного нерва г) симптомы орального автоматизма д) дисфагия е) дизартрия ж) афония.

9.Какие двигательные расстройства возникают при поражении в области ствола головного мозга?

а) центральная гемиплегия на противоположной стороне б) центральная гемиплегия на стороне поражения в) вялый парез мимических мышц на стороне поражения

г) вялый парез мимических мышц на противоположной стороне

10.Укажите симптомы, характерные для поражения мостомозжечкового уг-

ла?

а) нарушение чувствительности на лице, б) снижение слуха в) проводниковая гемианестезия

г) парез лицевого нерва д) нарушение вкуса е) девиация языка

115

ГЛАВА ДЕСЯТАЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В большинстве случаев для оценки вегетативной функции достаточно внимательного анализа жалоб пациента, анамнестических данных о наличии повышения потливости, дисфункции мочеполовой сферы и кишечника: императивных позывов на мочеиспускание, недержание мочи и эректильную дисфункцию (у мужчин).

Ниже перечислены современные неинвазивные методы исследования вегетативной нервной системы (ВНС) по Вейну А.В.: кардиоваскулярные тесты, анализ вариативности ритма сердца, вызванные кожные симпатические потенциалы, количественный тест на потоотделение, вызванные сосудистые реакции, определение времени зрачкового цикла. В данном разделе представлены некоторые из этих методов.

Методики:

•осмотр: внимание уделяется состоянию кожи (бледность, гиперемия, игра вазомоторов на лице и груди, мраморность, сальность, акроцианоз, гиперкератоз, сухость, повышенная потливость), «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия шеи, лица, груди при внешнем осмотре); состоянию подкожножирового слоя, его выраженность, избыточное отложение; распределения волос, облысения, гипертрихоза, поседения, ногтей (поперечная исчерченность, хрупкость, деформация, утолщение); окраску кистей, стоп - обычная, измененная (бледность, гиперемия, акроцианоз, «мраморность»).

•Оценка степени гипергидроза: локальный или генерализованный.

•Оценить исходный вегетативный тонус человека можно методом анке-

тирования и по индексу Кердо.

При ответе на вопросы анкеты (приложение 14), за каждый положительный ответ ставится знак «+», что соответствует одному баллу. По преобладанию суммы баллов можно сформулировать одно из трех заключений: эйтония или нормотония (относительное вегетативное равновесие), ваготония (преобладание парасимпатических влияний), симпатикотония (превалирование симпатических влияний).

Для расчета вегетативного индекса Кердо (ВИК, %) у испытуемого в положении сидя после 5-минутного покоя измеряем АДд (диастолическое) (мм.рт.ст.) и ЧСС (уд/мин.). Используя эти показатели, рассчитываем ВИК по формуле:

АДд ВИК = 1- х100%

ЧСС

116

эйтония при ВИК от – 10 до + 10%, симпатикотония - ВИК более +10%, ваготония - ВИК менее – 10%.

• Исследование вегетативной реактивности (ВР) – это вегетативные реак-

ции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения. При этом необходимо оценить силу реакции (размах колебаний) и ее длительность (возврат к исходному уровню). Чем выше исходный уровень, тем в более деятельном напряжении находится система или орган, тем меньший ответ возможен, а если исходный уровень резко изменен, то раздражитель может вызвать “парадоксальную реакцию”.

Методы исследования вегетативной реактивности.

1.Фармакологические - введение адреналина, инсулина, мезатона, пилокарпина, атропина, гистамина и др. Исследование проводят в утренние часы после 15 минутного отдыха в горизонтальном положении: определяют АД, ЧСС, ЧДД и затем после введения веществ регистрируют эти же показатели каждые 10 мин в течение 1,5 ч. За изменения принимают колебание АД на 10 мм., ЧСС на 8 -10, ЧДД на 3 и более.

2.Методом холодовой пробы: у испытуемого в положении сидя определяют АД (мм рт.ст.) и ЧСС (уд/мин). Затем опускают кисть правой руки до запястья в сосуд с очень холодной водой на 1 минуту. Через 30 и 60 секунд от начала пробы, а также через каждую минуту после того, как рука извлечена из сосуда с холодной водой, повторно исследуют АД и ЧСС и рассчитывают индекс Кердо (см.выше). Максимальные изменения регистрируются через 30 сек. после погружения. Возврат к исходному уровню наблюдается через 2 -3 мин.

3.Экстракардиальные рефлексы. Некоторые сердечные рефлексы возникают при раздражении соответствующих рефлексогенных зон и ведут к стимуляции влияний блуждающих нервов на сердце. Центростремительные пути рефлексов достигают ядер этих нервов в продолговатом мозге, откуда начинаются центробежные пути к сердцу.

-Глазосердечный рефлекс Даньини – Ашнера. Обследуемый сидит на стуле в течение 5-6 минут, затем у него подсчитывают исходный пульс. Исследователь располагает указательный и большой пальцы одной руки на глазных яблоках обследуемого и плавно надавливает на них в течение 10-30 секунд. Другой рукой посчитывает пульс за 30 секунд. Максимальное замедление пульса возникает на 15-30-й секундах и длится 20-60 секунд после прекращения давления. У здоровых людей ЧСС замедляется на 4-10 уд/мин (нормальный тип). При замедлении пульса более, чем на 10 уд/мин реакция считается усиленной (ваготонический тип). При учащении пульса говорят об извращенной реакции, при отсутствии сдвигов - об отрицательной реакции (симпатикотонический тип).

117

-Шейный вегетативный (синокаротидный) рефлекс – проба Чермака прово-

дят через 8-10 минут после предыдущего. После восстановления исходных значений пульса, определяют пульсацию в области передней границы верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы (зона проекции бифуркации общей сонной артерии). Одной рукой врач осуществляет легкое надавливание на нее в течение 20-30 секунд, другой рукой подсчитывает пульс за 30 секунд. Замедление пульса на 6-12 уд/мин характерно ваготонии, замедление свыше 12 уд/мин свидетельствует о значительном повышении тонуса блуждающего нерва.

-Солярный рефлекс. После восстановление пульса у обследуемого, осуществить резкое давление кулаком в эпигастральной зоне в области солнечного сплетения в течение 30 секунд. Другой рукой подсчитать пульс за 30 секунд.

-Дыхательно-сердечный рефлекс (проба Геринга). Определить частоту пульса за 60 секунд у испытуемого во время спокойного выдоха, а затем на высоте глубокого усиленного вдоха. У здорового человека наблюдается небольшое урежение сердцебиения.

При замедлении пульса в пределах указанных границ рефлексы считают отрицательными. При более выраженном замедлении пульса в изучаемых пробах рефлексы считают положительными со значительной парасимпатической реактивностью.

При неизменной сердечной деятельности рефлексы считают отрицательными. Если же стимуляция рефлексогенных зон ведет к учащению пульса, рефлексы считают извращенными, что может быть признаком выраженной симпатикотонической реактивности, функциональных нарушений регуляции деятельности сердца.

• Исследование вегетативного обеспечения деятельности позволяет судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения.

-Проба Даниелопу (клиностатический рефлекс). Испытуемый плавно и спокойно переходит из вертикального положения в горизонтальное. В ответ его пульс замедляется на 4-6 уд/мин (положительная реакция) или на 8-12 уд/мин (резко положительная реакция), что зависит от рефлекторного повышения тонуса ядер блуждающих нервов.

-Проба Превеля (ортостатический рефлекс). Испытуемый, находящийся в положении лежа, плавно встает. В ответ в норме регистрируется ускорение пульса на 6-24 уд/мин (положительная реакция); более чем на 24 уд/мин – резко положительная. Это зависит от рефлекторного повышения тонуса симпатической системы.

-Определение дермографизма. Дермографизм – показатель тонуса прекапилляров кожи. Нанести легкое штриховое раздражение кожи рукояткой неврологического молоточка. Через 8-10 секунд наблюдается появление полоски белого

118

или красного цвета. Затем молоточком производят медленное и сильное раздражение. Появление белой полоски квалифицируют как белый дермографизм, красной – как красный дермографизм. У здоровых людей при легком раздражении появляется местный белый дермографизм, а при более сильном - местный красный. Если и при легком, и при сильном давлении наблюдается белая полоска, это расценивается как повышенный тонус сосудистых стенок. Если в обоих случаях наблюдается красный дермографизм, это свидетельствует об их пониженном тонусе.

Проверочные задания к главе 10

Впредложенных тестах выберите несколько вариантов ответа.

1.Какие из перечисленных признаков характерны для синдрома Горнера? а) экзофтальм б) птоз в) миоз

г) энофтальм д) диплопия.

2.Какие из перечисленных симптомов обусловлены поражением симпатических клеток цилиоспинального центра:

а) экзофтальм б) миоз в) энофтальм

г) мидриаз д) синдром Аргайлла-Робертсона.

3.Какие из перечисленных симптомов являются признаками поражения симпатического ганглия?

а) жгучие боли б) пастозность, трофические нарушения кожи, ногтей в) парезы

г) повышение мышечного тонуса по спастическому типу.

4.Какие из перечисленных симптомов обусловлены поражением вегетативных образований левой теменной доли?

а) правосторонний гемипарез б) патологические симптомы в левых конечностях

в) гипотрофия мышц правых конечностей г) гиперкератоз, трофические нарушения ногтей правой кисти д) пастозность правых конечностей.

5.Укажите, какие из перечисленных симптомов характерны для симпа- тико-адреналового криза:

а) повышение артериального давления б) тахикардия в) побледнение в) брадикардия д) диарея

119

е) полиурия.

6.Больную беспокоят жгучие мучительные боли в левой половине лица и шеи, сопровождающиеся ощущением "распирания", обильным потоотделением

ипастозностью в этой области. Объективно: синдром Горнера слева, нарушение болевой адаптации в области левой половины лица и шеи, асимметрия кожной температуры с повышением слева на 2°С. Укажите локализацию патологического процесса.

7.В офтальмологическую клинику обратился мужчина 45 лет с жалобами на ухудшение зрения. Для исследования сосудов глазного дна, с целью расширения зрачков ему закапали раствор атропина, являющегося М- холиноблокатором. Почему закапывание раствора атропина вызывает расширение зрачка. Могут ли при этом наблюдаться изменения частоты и силы сердечных сокращений? Может ли измениться сократительная функция скелетных мышц?

8.У больной наблюдаются приступы резкого побледнения кожных покровов, сопровождающиеся тахикардией, подъемом артериального давления, ознобоподобным тремором, гипергидрозом. Как называется приступ? Где локализуется поражение?

ОСОБЕННОСТИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Курация больного и составление истории болезни – весьма ответственные моменты в работе студента в клинике нервных болезней. Следует помнить, что история болезни является основным медицинским документом, а ее написание

– активным творческим процессом, требующим определенной подготовки куратора и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты.

История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез, объективное исследование (терапевтический и неврологический статус), данные дополнительных методов исследования, обоснование топического и клинического диагнозов, дифференциальный диагноз, нозологический диагноз, проводимое лечение, дневник, отражающий течение болезни, и эпикриз. Студенту-куратору необходимо также осветить вопросы этиологии и патогенеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и выздоровления больного, дать трудовые и экспертные рекомендации.

В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать необходимые факты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследования. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избежать внесения исправлений.

120