4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

-предметная зрительная агнозия: пациент не узнаёт хорошо знакомые предметы, их изображения или фотографии;

-буквенная агнозия (первичная алексия): пациент не может назвать буквы: в различных шрифтах, в прямом, перевернутом, зачеркнутом или зеркально изображенном виде;

-цифровая агнозия: не может назвать арабские и римские цифры, в прямом и перевернутом, в зачеркнутом и в зеркально изображенном виде;

-при прозопагнозии обследуемый не способен узнать лица знакомых, известных людей, отличить мужчину от женщины, узнать собственное лицо в зеркале;

-агнозия на цвета: больной в состоянии различить основные цвета, но не их оттенки, не может соотнести цвет с предметом (сказать, какого цвета трава, солнце, помидор).

-симультантная агнозия: невозможность узнать и понять содержание сюжетной картины в целом, при этом опознавание отдельных объектов и их деталей не нарушено;

-оптико-моторная агнозия (синдром Балинта, «психический паралич взора») больной не может произвольно направить взор в нужном направлении, фиксировать взором заданную точку;

-оптико-пространственная агнозия, может быть 2 видов: односторонняя пространственная агнозия (неглект-синдром) возникает при поражении теменнозатылочных структур недоминантного полушария (см.ниже). Нарушение пространственной топографической ориентировки – пациент не ориентируется в знакомом ему пространстве: забывает дорогу домой, не ориентируется в хорошо известных улицах родного города;

-амнестическая агнозия: сохраняется опознание объектных и сюжетных изображений, но утрачивается способность удержать в памяти на короткий и длительный срок любой зрительный материал.

Исследование слухового гнозиса

Методика: врач просит пациента узнать объект:

-по звуку (например, по звону - связку ключей, по тиканью - часы);

-оценить и воспроизвести ритм: одиночный, сдвоенный, строенный;

-выполнить ритм по принципу подражания при непосредственном воспроизведении;

-выполнить ритм по речевой инструкции.

Внорме пациент легко дифференцирует знакомые ему слуховые раздра-

жители.

При слуховой агнозии обследуемый не узнаёт объекты по характерному для них звуку. Чаще наблюдается при поражении левой височной доли.

91

Выявление стереогнозии (астереогноза)

Методика: пациенту предлагается на ощупь, одной рукой, узнать хорошо знакомый ему предмет, например, монету, ключ и др.

Оценка результата: невозможность узнать предмет, вложенный в ладонь, при сохранности простых видов чувствительности говорит о наличии истинной (первичной) астереогнозии (наблюдается при поражении левой теменной доли). При этом обследуемый легко узнаёт этот предмет, переложив в другую руку (при одностороннем поражении теменной доли) или взглянув на него.

Описано 3 вида истинного астереогноза: тактильная предметная агнозия (больные с закрытыми глазами не могут узнать величину и форму предмета); тактильная агнозия текстуры объекта; нарушение дерматолексии (чтение с кожи) больной затрудняется в узнавании букв и особенно цифр, рисунок которых воспроизведен тонким предметом на его коже.

Расстройство схемы тела – больной путает правое и левое, что приводит к ряду ошибочных действий в процессе осмотра.

Методики: - пациенту предлагают показать правую или левую руку; палец; скрестить руки и ответить какая правая;

-просят скопировать рисунок, нарисовать часы;

-указать середину горизонтальной линии;

-описать изображение.

Внорме не нарушена способность к восприятию своего тела, предметов в пространстве.

Патология: асоматогнозия (не может назвать правильно палец или ру-

ку);

-анозогнозия (больной отрицает свое заболевание, даже при наличии тяжелого неврологического дефекта);

-псевдополимиелия (ощущение дополнительной конечности);

-амиелия (ощущение отсутствия конечности);

-синдром неглекта (одностороннее пространственное игнорирование) - неспособность реагировать на раздражители (предметы, звуки, прикосновения или действия), предъявляемые в левосторонних периферических отделах анализаторных систем. Это может относиться как к левой половине тела пациента, так и к окружающему миру. У больного возникают:

-отрицание неработоспособности левой стороны тела, несмотря на ее паралич вследствие инсульта;

-жалобы на то, что левая рука принадлежит кому-то другому;

-игнорирование визуальных и тактильных раздражителей с левой стороны;

-одевание только правой стороны, прием пищи только с правой стороны тарелки.

92

Игнорирование может быть установлено посредством тестов, при которых пациента просят перерисовать простейший рисунок с изображением дома, циферблата часов. Более тонкие нарушения могут быть выявлены такими тестами, как вычеркивание заданных букв на странице текста или попытка разделить пополам горизонтальную линию (пациент с игнорированием непременно разделит линию правее от центральной точки).

При вкусовой и обонятельной агнозии пациент не дифференцирует вкусовые и обонятельные раздражители.

7.2. Исследование праксиса Апраксия – утрата умения производить привычные целенаправленные

действия и/или символические жесты при сохранении способности к координированным движениям (приложение 3). Возникают при поражении теменно- затылочно-височной области доминантного полушария или субдоминантного полушария и мозолистого тела.

Идеаторная апраксия (апраксия замысла или регуляторная). Обследуе-

мый утрачивает способность наметить план действия и последовательность выполнения отдельных движений. Не может выполнить команду по приказу, но выполняет ее по подражанию. Элементарные и хорошо усвоенные простые действия с предметами (например, зажигание спички) могут осуществляться успешно, однако выполнение менее привычных или новых манипуляций по инструкции вызывает сложности. Больной не осознает свои ошибки и не пытается их исправить.

Методики выявления:

-тест выполнения программы действий, включающей несколько последовательных этапов (например, зажечь спичкой свечу);

-пробы на сложные действия с использованием ряда предметов по вербальной команде. Например, выпить стакан воды (на столе перед пациентом находится закрытая бутылка воды и стакан);

-выполнение одиночных действий по инструкции (поднять руку, постучать по столу три раза, сложить лист). Оценивается возможность следовать инструкциям;

-тест исследования простых условных реакций в виде действия: на один стук поднять правую руку, на два - левую; при демонстрации пальца показать кулак, при демонстрации кулака показать палец;

-тест исследования конфликтных условных реакций: пациента просят в ответ на сжатие пальцев кисти в кулак поднять палец, в ответ на поднимание пальца - сжать пальцы в кулак.

93

Кинестетическая апраксия (идеомоторная или апраксия позы, неспособность управлять движениями из-за утраты контроля за положением частей тела). Нарушены движения или действия, выполняемые по словесной просьбе врача, в то время как аналогичное действие в повседневной жизни не нарушено. Пациент не может найти нужное положение руки и приспособиться к свойствам используемого предмета.

Методики выявления:

-больному предлагают выполнить ряд простейших автоматических поз: высунуть язык, открыть рот и др.;

-сложные действия: пациента просят вытянуть губы трубочкой, показать, как машут рукой на прощание, как грозят пальцем;

-производить действия с различными реальными предметами: зажечь спичку, застегнуть пуговицу;

-показать, как пользуются воображаемыми предметами: как едят ложкой из тарелки, как вдевают нитку в иглу.

Моторная апраксия больной не может выполнить движение или действие по приказу или по подражанию, но выполняет их непреднамеренно.

Методики выявления:

-проба «кулак-ребро-ладонь», для чего пациенту предлагают выполнить серию последовательных движений кистью по смене ее позы: постукивание кулаком, ребром кисти и ладонью;

-проба «Игра на рояле»;

-пробы на слухо-моторные координации (ритмы).

Конструктивная апраксия (апраксия пространственной координации движений) – больной выполняет действия и по приказу, и по подражанию, но не может создавать качественно новые двигательные акты, например, складывать из частей целое. Возникает при поражении субдоминантного полушария.

Методики выявления:

-проба Хэда: пациента просят правой рукой показать левый глаз, левой рукой показать правый глаз, правой рукой показать левое ухо, левой рукой показать правое ухо;

-проба на выкладывание из палочек квадрата или ромба;

-использование кубиков Кооса;

-проба на рисование по вербальному заданию какого-либо предмета;

-проба на рисование трехмерной пространственной геометрической фигуры куба или стола.

Оральная апраксия - невозможность выполнения действий по заданию и подражанию губами и языком.

Методики выявления:

94

-праксис губ (оскал зубов, вытягивание губ в трубочку),

-праксис языка (высовывание и убирание языка, повороты его вправо, влево),

-праксис щек (надувание и втягивание щек),

-выполнение условных оральных движений (посвистывание, цокание, целова-

ние; два раза подуть и два раза поцокать языком, чередовать эти движения несколько раз подряд).

7.3. Исследование речи и выявление речевых нарушений

При исследовании речи необходимо обращать внимание на ряд моментов: плавность или отрывистость речи, правильность произношения слов, нет ли расстройства артикуляции, афатических нарушений, парафазий, персевераций (повторения произнесенного слова), достаточен ли запас слов, какова речевая активность больного (понижена, повышена, логоррея), темп речи.

Исследование импрессивной речи

Понимание смысла слов: - объяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: «что такое очки, для чего они нужны?», какая разница между словами: «обман» и «ошибка» и др.; - объяснение переносных значений слов и фраз, например ответы на вопрос,

что такое «золотое поле», «железная рука», как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т. д.

Оценка понимания устных инструкций, смысла простых и сложных предложений. Больного просят открыть рот, закрыть глаза, высунуть язык, показать указательным пальцем левой руки правое ухо, мизинцем правой руки – левый глаз и др. Проверяется понимание сложных инструкций, например; «Покажите ключом расческу, ключ – расческой». Понимание смыслового значения фраз: «Что означает: мамина дочка, дочкина мама; отец брата, брат отца». Различает ли больной правильные и неправильные по смыслу фразы при их звуковом сходстве: «Лисица съела курицу; курица съела лисицу», «Слон больше мухи или муха больше слона?».

Исследование фонематического слуха. Исследуемому предлагают повто-

рить близкие по звучанию фонемы: Б-П, П-Б, ДА-ТА, ТА-ДА и другие.

Исследование экспрессивной речи

Исследование артикуляции и отраженной речи. Пациенту предлагают повторять отдельные буквы (а, у, к, б и др.), слоги (та, на, ре и др.), слова (стол, ручка, электричество, кораблекрушение), а также простые и сложные фразы. Обращается внимание на четкость и правильность произношения звуков, слов. Для выявления артикуляционных затруднений исследуемого просят также повторить скороговорки, например: «Сшит колпак, да не поколпаковски, надо его переколпаковать», «На дворе – трава, на траве – дрова» и другие.

95

Исследование автоматизированной речи:

-прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0);

-перечисление дней недели, месяцев;

-окончание пословиц и фраз с «жестким» контекстом типа: «Я мою руки холодной...», со «свободным», типа: «Мне принесли новую...» и т. д.;

-пение песен со словами.

Исследование номинативной (обозначающей) функции речи. Исследуемо-

го просят назвать: - реальные предметы и их картинные изображения;

-действия (ответы на вопросы - «что делать?», «что делают?») – по сюжетным картинкам. Например, спрашивают: «Как называется то, чем едят, из чего пьют, чем расчесывают волосы?» и др.

-цвета; пальцы; буквы; цифры и др.

Исследование повествовательной речи. Больному предлагают ответить на вопросы, например: «Когда и как Вы заболели?», «Расскажите о себе», пересказать содержание общеизвестного кинофильма, книги, события.

Афазии – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальным поражением коры головного мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Афазия - распад уже сформированных речевых функций, поэтому такой диагноз ставят только детям старше 3–4 лет. Алгоритм диагностики форм корковой афазии представлен на рисунке 55.

Выделяют следующие основные виды афазий: моторная (экспрессивная), сенсорная (импрессивная), амнестическая и семантическая. Возможно их сочетание (приложение 12).

Методы выявления афазии. Пациента просят описать картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения.

Степень афазии можно оценивать по баллам: 0 - нет афазии; 1 - легкая или умеренная афазия;

2 - тяжелая афазия (пациент, выполнивший небольшое количество простых команд);

3 - тотальная афазия (пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы; кома).

В случае слепоты пациента, он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно.

Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Сенсорная афазия наблюдается при поражении центра Вернике, находя-

щегося в заднем отделе верхней височной извилины доминантного полушария.

96

Рисунок 55. Алгоритм диагностики восьми классических форм корковой афазии (Биллер Х., 2008 г)

Характеризуется нарушением способности понимать устную речь от полного непонимания простых предложений, состоящих из одного слова, до скрытого нарушения способности воспринимать полный смысл сложных выражений. Больной сохраняет способность говорить, однако речь его становится неправильной, изобилует парафазиями и может представлять набор бессмысленных слов и слогов. При парафазиях отмечается нарушение структуры слов: замена или перестановка букв в слове (литеральная парафазия), замена одних слов другими (вербальная парафазия). Речь больного становится непонятной и состоит из набора искаженных слов (так называемый «словесный салат»). Больные не понимают свою речь и окружающих, но все время стремятся говорить, они словоохотливы и многословны – развивается логоррея. Появляются трудности при дифференцировке слов, сходных по произношению, но отличающихся по месту ударения (например, за'мок и замо'к, му'ка и мука), по мягкости или жесткости произношения (мел и мель, пыль и пыл), звонкости и глухости согласных звуков (”б” и ”п”, ”д” и ”т” и др.; бочка - почка, дочка - точка). Больные не могут повторять слоги - па”, - та“ и др.; а также сосчитать количество звуков в слове, произвести его звукобуквенный анализ. При письме возникает параграфия, при чтении - паралексия.

Моторная афазия встречается при поражении речевого центра Брока, расположенного в задних отделах нижней лобной извилины доминантного полушария (левого у правшей).

Больной теряет способность говорить при отсутствии паралича речевой мускулатуры. Понимание речи сохраняется, пациент способен выполнять уст-

97

ные инструкции. Наблюдается прерывистость речи с затруднениями или невозможностью подбора слов, грамматически правильного построения фраз. Возможен «телеграфный стиль речи» (короткие предложения с малым количеством глаголов, предлогов, союзов или их отсутствием). При грубой степени афазии больной произносит только отдельные слова, слоги или звуки. Часто моторная афазия сочетается с аграфией (утратой способности письма).

Аномическая (амнестическая) афазия – это дефицит экспрессивной речи.

Возникает при локализации очага на границе теменной, височной и затылочной долей доминантного полушария. Больной не может правильно называть предметы, как бы «забывает» существительные и другие члены предложения кроме глагола. Однако, он знает и может описать назначение предмета, при подсказке обычно называет показываемый предмет. Так, при показе карандаша он говорит: «это писать». Обычно больной неплохо говорит и понимает чужую речь.

Семантическая афазия возникает при поражении теменной доли доминантного полушария. Характеризуется трудностями понимания грамматических конструкций, в особенности выражающих пространственные взаимоотношения между объектами («картина на стене», «стол под стулом» и др.), а также отношения между людьми («кем доводится вам отец вашего брата и брат вашего отца?» и т.п.).

Глобальная (тотальная) афазия. Наиболее тяжелая форма, характеризующаяся тяжелым нарушением экспрессивной речи, выраженным расстройством понимания и нарушенной способностью к повторению.

Характерной чертой проводниковой афазии является непропорциональное нарушение повторения. Понимание устной речи относительно сохранно.

Дизартрия – это нарушение произносительной стороны речи – артикуляции, голосообразования, темпа и ритма речи. Сохраняется понимание речи, грамматическая и лексическая структура речи, чтение и письмо.

Четкость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи и в процессе исследования экспрессивной и импрессивной речи. Виды дизартрии представлены в таблице 11.

Степени выраженности дизартрии:

•анартрия - утрата способности образовывать речевые звуки, а способность понимать написанное, услышанное, письмо не страдают;

•дизартрия грубая – речь малопонятная окружающим;

•дизартрия средней степени – речь с очевидными нарушениями произношения, но понятная окружающим;

•дизартрия лёгкой степени (стёртая дизартрия) – речь с минимальными дизартрическими нарушениями. Часто они заметны лишь при утомлении. Легкая

98

форма дизартрии имеет много общего с дислалией. Отличием является лишь то, что у дизартрика наблюдается неврологическая микросимптоматика.

Другие нарушения речи:

-афония (гипофония) – утрата или ослабление звучности голоса, наблюдается при параличе голосовых связок, истерии;

-мутизм – немота, встречается при контузии головного мозга, истерии, реактивных состояниях;

-заикание – это форма речевой патологии с нарушением темпо-ритмической организации речи, обусловленная наличием судорожных спазмов в разных отделах речевой мускулатуры, проявляющихся в зависимости от разнообразных коммуникативных условий общения, а также в зависимости от сложности и самостоятельности построения речевого высказывания;

99

ринолалия – нарушение, характеризующееся своеобразным сочетанием расстройств голоса и неправильной артикуляцией звуков, обусловленное патологией нёбно-глоточного затвора. Ринолалию и ринофонию относят к нарушениям голоса, которые провоцируют нарушения речи, т.к. несбалансированный резонанс провоцирует развитие других патологических изменений (неправильное произношение звуков). Нередко наблюдаются дизартрические расстройства, не связанные с органическим заболеванием нервной системы: картавость, шепелявость и т.д.

Исследование письма

Методика: пациенту дается задание написать свои фамилию, имя, отчество; написать под диктовку врача несколько предложений; письменно ответить на устные вопросы.

При аграфии письмо характеризуется полной бессмыслицей или невозможностью написания.

Аграфия возникает при поражении заднего отдела средней лобной извилины левого полушария, нередко сочетается с моторной или сенсорной афазией.

Исследование чтения

Методика: исследуемому предлагают прочесть вслух буквы, отдельные слова, короткие и длинные фразы. Чтобы выяснить, понимает ли больной смысл прочитанного про себя, его просят выполнить написанную врачом инструкцию (например, взять в руку книгу и пр.).

Норма: пациент верно выполняет письменные инструкции, правильно отвечает на вопросы по прочитанному тексту.

Патология: при алексии больной не может прочитать вслух вследствие непонимания, прочитанного или не узнавания букв и слов.

Алексия наблюдается при поражении угловой извилины слева (у левшей - справа).

Исследование счета

Методика: пациенту предлагают произвести базовые арифметические действия.

Норма: пациент справляется со счетом.

Патология: расстройство восприятия цифр, счета, арифметических действий (акалькулия). Нарушение счета часто сочетается с сенсорной афазией, возникает при поражении левого полушария (теменно-затылочной области).

Синдром Герстманна-Шильдера: сочетание апраксии, тактильной агнозии пальцев, акалькулии, алексия, аграфия и пальцевой агнозией (указывает на повреждение теменной доли доминантного полушария).

100