4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

ет глазное яблоко вверх, вниз, внутрь (медиально), блоковый - вниз, отводящий

– кнаружи. III пара имеет дополнительные функции: поднимает верхнее веко, обеспечивает фотореакции зрачка на свет и аккомодацию (изменение кривизны хрусталика).

Жалобы на двоение с различным расположением двоящихся предметов - по горизонтали (патология VI пары), по вертикали (патология III пары) или при взгляде вниз (поражение IV пары); косоглазие, опущение верхнего века, снижение остроты зрения (за счет нарушения бинокулярности).

Методики. Определяют объем активных движений глазных яблок и угол косоглазия. Обращают внимание на ширину и симметричность глазных щелей, а также положение глазных яблок, форму и величину зрачков, цвет и равномерность окраски радужек.

Тест плавного слежения: испытуемому предлагают фиксировать взгляд на молоточке и следить глазами за его перемещением, не изменяя положения головы. Молоточек передвигают относительно медленно, добиваясь крайнего отведения, в котором взгляд задерживают на несколько секунд.

Проверяя подвижность глазных яблок, можно выявить: нистагм (см.ниже) и саккады - быстрые перемещения взора, которые возникают, если врач просит пациента быстро посмотреть вправо, влево, вверх или вниз.

Оцениваем размеры и форму зрачков, ширину глазных щелей и выступание глазных яблок из орбиты и из-под века. Лучше всего это выявляется, если встать позади сидящего пациента и посмотреть сверху вниз на его глазные яблоки.

Оцениваем положение век при различных направлениях взгляда. Когда имеется асимметрия, это различие должно быть измерено линейкой.

Определяют функцию мышцы, поднимающей верхнее веко, путем измерения экскурсии края верхнего века от крайнего нижнего положения до крайнего верхнего. Нормальная экскурсия - приблизительно 15 мм. При птозе из-за пареза леватора верхнего века экскурсия уменьшена.

Исследование прямой реакции на свет: пациента усаживают так, чтобы его лицо равномерно освещалось рассеянным светом и просят фиксировать взгляд на корне носа исследователя. Врач, прикрыв глаза испытуемого своими ладонями, поочередно открывает глаз то с одной, то с другой стороны и наблюдает изменения размеров зрачков.

Для определения содружественной реакции зрачков на свет поочередно прикрывают один и второй глаз и наблюдают за изменением размеров зрачка открытого глаза.

Для проверки реакций зрачков на конвергенцию и аккомодацию испытуемому предлагают фиксировать взгляд на молоточке, который удаляют от лица

71

на расстояние 50-60 см, а затем приближают к носу на расстоянии до 10см. В норме, при приближении молоточка, происходит сведение зрительных осей обоих глаз (конвергенция) с одновременным сужением зрачков (аккомодация) и расширение зрачков при взгляде вдаль.

Исследуют реакцию зрачков на боль: при болевом раздражении зрачки расширяются на стороне боли (симптом Паро).

В норме полный объем движений глазных яблок. При взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1-2 мм. Края верхних век обычно пересекают край роговицы в точках, соответствующих 10 и 2 часам. Зрачки круглые, равные между собой по диаметру. При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм.

Физиологическая (простая центральная) анизокория, неравенство зрачков 0,4мм или более, но не больше 1 мм. Наблюдается у 20% здоровой популяции.

Физиологическая анизокория:

•более выражена в темноте, часто пациенты отмечают ее «исчезновение» при солнечном свете;

•может изменяться по амплитуде (даже в течение нескольких минут);

•физиологическая анизокория может «реверсировать»: диаметр зрачка может быть большим сначала с одной стороны, а позднее – с другой;

•не сопровождающаяся нарушением зрачковых реакций.

При освещении глаз наблюдается сужение зрачков, при затемнении - их расширение. В норме глазные яблоки должны следить за объектом, перемещаясь плавно и согласованно. Выделяют несколько вариантов физиологического нистагма:

-установочный нистагм - несколько ритмичных движений, появляющихся в крайнем отведении глазных яблок;

-оптокинетический клонический нистагм возникает при слежении за движущимися мимо однотипными объектами (например, за мелькающими в окне поезда деревьями, рейками забора и т.д.). Он характеризуется медленными следящими движениями глазных яблок, которые непроизвольно прерываются быстрыми саккадами, направленными в противоположную сторону.

Патология: - если пациент не доводит глазное яблоко в какой-либо плоскости, это говорит о параличе/парезе соответствующей мышцы и обычно сопровождается возникновением или усилением двоения (диплопией). Диплопия сопутствует косоглазию и усиливается при взгляде в сторону пораженного нерва или мышцы. Различают диплопию бинокулярную (или истинную) и монокулярную (чаще невротического генеза). Отличительной особенностью бинокулярной диплопии является исчезновение двоения при закрытии одного глаза.

72

-Косоглазие (страбизм) несимметричное положение глазных яблок и невозможность сфокусировать оба глаза на одном объекте.

-Неравномерность ширины зрачков (анизокория), их сужение (миоз) или расширение (мидриаз) (рис. 41).

-Одноили двусторонний экзофтальм (выступание глазного яблока из орбиты и из-под века) или энофтальм (глубокое стояние глазного яблока в орбите).

Рисунок 41. Неравномерность ширины зрачка

Изменение диаметра зрачков и их реакций на свет имеет значение для топической диагностики поражения ЦНС (рис. 42). При нарушениях метаболизма (1) и поражении диэнцефальной области (2) зрачки узкие, фотореакции (ф/р) сохранены; при поражении претектальной области среднего мозга (3) - широкие фиксированные зрачки или гиппус (приступы ритмичных сужений и расширений зрачка, продолжающиеся несколько секунд), ф/р-; при поражении III нерва (ножки среднего мозга) - анизокория с гомолатеральным мидриазом, ф/р- (4); при поражении среднего мозга - фиксированные зрачки средней величины, ф/р+ (6); при поражении моста - точечные зрачки, ф/р+ (5).

Алгоритм оценки патологических изменений зрачков представлен в приложении 9.

Рисунок 42. Варианты размеров и реакции зрачков по Ф.Пламу и Дж.Познеру. Объяснение в тексте.

73

-Нистагм – это непроизвольное ритмичное покачивающееся движение глазных яблок, возникающее при попытке фиксировать взгляд в крайнем вертикальном или горизонтальном направлениях, реже наблюдается при взгляде перед собой. Исследовать нистагм нужно в положении не только сидя, но и лежа. Нистагм состоит из двух компонент - быстрого отведения глазного яблока в сторону и медленного возвращения на исходное место. Направление нистагма определяют по его быстрому компоненту. Врожденный маятникообразный нистагм происходит с одинаковой скоростью движения глазных яблок в обоих направлениях. Толчкообразный нистагм - медленная фаза (возвращение к исходному положению от направления взгляда) чередуется с корректирующей быстрой фазой - движением в обратном направлении.

-Птоз (блефароптоз) – аномально низкое положение верхнего века, может быть односторонний или двусторонний, врожденный и приобретенный. Иногда рефлекторное увеличение или уменьшение глазной щели происходит в ответ на глотание или зевание (симптом Маркуса Гунн).

-Окулоцефалический рефлекс (ОЦР): голова пациента поворачивается врачом в одну сторону на 900 и удерживается 3-4 сек, а затем в противоположную на то же время. Если при этом движения глаз отсутствуют, рефлекс считается отрицательным. Не исследуется у пациента с подозрением на травму позвоночника (см. приложение 8).

-Симптом «заходящего солнца» - нисходящее отклонение глаз в покое с парезом взора вверх - является признаком повышения внутричерепного давления, особенно давления на пластинку четверохолмия, что вызывает нарушение центров вертикального взора. Этот феномен может наблюдаться у здоровых новорожденных до 1 месяца при внезапном изменении положения головы.

-Феномен кукольных глаз Бартельса – это отклонение глаз в противопо-

ложном направлении в ответ на вращение головы. Является нормой у новорожденных.

-Отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности их реакции на конвергенцию и аккомодацию свидетельствует о наличии синдрома Аргайла Робертсона. При обратном синдроме Аргайла Робертсона имеет место отсут-

ствие реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию при сохранности их реакции на свет.

-Синдром верхней глазничной щели: поражение III, IV, VI и 1й ветви тройничного нерва, при переломах или опухолях.

V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)

Жалобы на боли в области лица, изменение чувствительности.

Методики:

74

а) исследование сенсорной функции:

1. пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва (рис. 43). Точка выхода первой ветви (надглазничной) пальпируется в супраорбитальной вырезке (fissura supraorbitale). Для этого обследующий проводит большим пальцем по надбровной дуге и палец как бы натыкается на вырезку, которая соответствует месту выхода лобного нерва (n. frontalis). II ветвь (подглазничная) пальпируется в fissura infraorbitale fossa canina. Она соответствует месту выхода подглазничного нерва. III ветвь (подбородочная) – в средней точке подбородочной ямки f.mentale, соответствует месту выхода подбородочного нерва (n. mentalis) из нижнечелюстного канала на поверхность черепа.

Рисунок 43. Точки выхода ветвей тройничного нерва

Все три точки располагаются приблизительно на одной линии. В перечисленных точках оценивается наличие болевых ощущений (точки Валле) и степень болезненности.

2. Последовательно исследуем болевую, тактильную и температурную чувствительность в зонах иннервации всех 3 ветвей с обеих сторон. Для выявления периферического типа чувствительных нарушений, синхронно прикасаемся к симметричным точкам в области лба (первая ветвь), затем щек (вторая ветвь) и подбородка (третья ветвь) (рис. 44а). Для выявления сегментарнодиссоциированных нарушений - раздражения наносятся по зонам Зельдера (рис. 44б). Для выявления проводниковых нарушений сравниваем чувствительность правой и левой половин лица (рис. 44в).

Рисунок 44. Исследование поверхностной чувствительности лица по трем типам: периферическому (а), сегментарному (б), центральному (в)

75

б) исследования двигательной функции. Обращают внимание на поло-

жение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса и функции жевательных мышц врач просит пациента совершать жевательные движения, подвигать нижней челюстью в стороны и вперед, стиснуть и разжать зубы, прикладывает ладони к щекам и затем к вискам пациента определяя симметричность и степень напряжения m.masseter и m.temporalis с обеих сторон;

в) рефлексы тройничного нерва: надбровный рефлекс (дуга рефлекса –

V и VII нервы). Вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови, при этом молоточек следует держать параллельно к линии глазной щели, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция - легкое сокращение круговой мышцы глаза (происходит подтягивание нижнего века). Удар молоточком можно наносить и по средней линии лба, что дает возможность сравнить степени сокращения обеих круговых мышц глаза.

Корнеальный (дуга рефлекса – V и VII нервы) – врач просит пациента смотреть вверх и в сторону, противоположную той, с которой будет проверяться рефлекс. Затем прикасается кончиком мягкой салфетки к роговице над радужной оболочкой, в результате происходит смыкание век (рис. 45).

Рисунок 45. Корнеальный рефлекс

Конъюнктивальный (дуга рефлекса – V и VII нервы) – легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век.

Нижнечелюстной (рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна V нерва). Просим пациента расслабить мышцы лица и слегка приоткрыть рот. Свой указательный палец врач укладывает на подбородок пациента и наносит легкие удары неврологическим молотком сверху вниз по дистальной фаланге этого пальца, сначала с одной стороны нижней челюсти, затем с другой (рис. 46). При этом жевательная мышца на стороне удара сокращается, и нижняя челюсть поднимается кверху (рот закрывается).

76

Рисунок 46. Нижнечелюстной рефлекс

Норма: чувствительные и двигательные функции тройничного нерва не нарушены. У здоровых людей нижнечелюстной рефлекс часто отсутствует или вызывается с трудом (легкое движение челюсти).

Патология:

•невралгия тройничного нерва;

•отсутствие или угасание рефлексов: корнеальный рефлекс обычно сохраняется до тех нор, пока кома не становится очень глубокой;

•одностороннее нарушение корнеального рефлекса поражение VII пары ЧН;

•выпадение чувствительности;

•при двустороннем повреждении центральных двигательных нейронов, направляющихся к бульбарной группе нервов, возможно повышение нижнечелюстного рефлекса (резкое движение челюсти) в клинической картине псевдобульбарного паралича;

•атрофия, атония височной и жевательной мышц (редко) при миотонической дистрофии, болезни мотнейрона, лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии.

VII пара – лицевой нерв (n. facialis)

Жалобы: на асимметрию или «перекос» лица, невозможность полностью закрыть глаз, слезотечение или сухость глаза, трудности при удержании жидкости во рту, нарушение вкуса на кислое, сладкое, соленое; неприятное усиленное восприятие громких звуков (гиперакузия), нарушение слюноотделения.

а) исследование двигательной функции начинают с осмотра лица в по-

кое. Обращают внимание на симметричность бровей, ширину глазных щелей, выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, положение углов рта, наличие непроизвольных движений, фасцикулярных подергиваний мимических мышц.

Последовательно предъявляются задания для исследования и сравнения функций мышц:

•«наморщите лоб», «поднимите брови», «удивитесь» (m. frontalis);

•«сильно зажмурьте глаза, как будто мыло попало» (m. orbicularis oculi);

•«нахмурьте брови" (m. corrugator supercilii);

77

•«покажите зубы» (m. zygomaticus major, risorius);

•«надуйте щеки пузырем» (m. buccinator);

•«вытяните губы трубочкой», «сожмите губы», «свистните» (m. оrbicularis oris);

•«напрягите подкожную мышцу шеи» (показать, как это сделать).

Норма: лицо симметричное, сохранены сила и объем движений мимической мускулатуры. При давлении на щеки пациент удерживает воздух, не выпуская его через рот.

Патология. Поражение лицевого нерва по периферическому типу со-

провождается параличом мимических мышц всей соответствующей половины лица (прозопопарез), что приводит к асимметрии лица:

1. при наморщивании лба - бровь остается неподвижной, лобные складки сглажены;

2.при нахмуривании - бровь остается неподвижной, вертикальная морщина у переносицы не образуется;

3.при попытке зажмуриться можно выявить:

•лагофтальм («заячий» глаз) отсутствие смыкания глазной щели;

•симптом ресниц - неполное смыкание век глаза и остаются видны ресни-

цы;

•симптом Белла – при попытке закрыть глаз, глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи;

•симптом Негро – при взгляде вверх, глазное яблоко на стороне пареза находится выше, более широкое расстояние между радужкой и нижним веком;

•тест мигания (мигательный феномен Вартенберга) – на стороне пареза глаз мигает реже и медленнее;

4.симптом «парусящей щеки» - на стороне пареза щека в такт дыханию избыточно втягивается при вдохе и избыточно надувается при выдохе «парусит»;

5.симптом «маски клоуна» на стороне пареза половина лица относительно бледнее, чем здоровая;

6.симптом «крокодиловых слез» (симптом Богорада) слезотечение во время еды на стороне пареза;

7.симптом «ракетки» - при оскале зубов, носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, часть зубов закрыта, рот перекошен в здоровую сторону;

8.снижены надбровный и корнеальный рефлексы.

Клинические симптомы, в зависимости от уровня поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале представлены в приложении 7 и на рисунке 47.

78

Рисунок 47. Клиническая симптоматика, в зависимости от уровня поражения лицевого нерва

Прозопопарез по центральному типу проявляется сглаженностью носо-

губной складки, опущением угла рта и отставанием его при оскале зубов с противоположной от очага поражения стороне (рис. 48).

Рисунок 48. Периферический (а) и центральный (б) прозопопарез слева

Постневритическая контрактура характеризуется:

1) повышенной механической возбудимостью паретичных мышц лица.

Путем перкуссии средним пальцем или неврологическим молоточком в точке находящейся посередине линии, соединяющей наружный слуховой проход и носогубную складку, возникает молниеносное сокращение мимических мышц (положительный симптом Хвостека, рис. 49).

Рисунок 49. Положительный симптом Хвостека

79

Различают четыре степени его выраженности: 1 - подергивание угла рта; 2 – сокращение мышц угла рта и крыла носа;

3 - сокращение мышц угла рта, крыла носа, круговой мышцы глаза; 4 - сокращение мимических мышц всей половины лица.

2)Появлением патологических синкинезий мимических мышц:

•веко-губная синкинезия - при закрывании глаз поднимается угол рта на той же стороне;

•веко-лобная - при закрывании глаз наморщивается лоб и приподнимается угол рта на той же стороне;

•веко-платизменная - при зажмуривании глаза сокращается подкожная мышца шеи;

•веко-ушная - при зажмуривании непроизвольно приподнимается ушная раковина;

•синкинезия Гюе - при зажмуривании глаза крыло носа приподнимается вверх и кнаружи;

•губно-пальпебральная - сужение глазной щели при вытягивании губ в трубочку или при приеме пищи;

•лобно-губная - непроизвольное приподнимание угла рта при наморщивании лба.

3)На стороне контрактуры: глазная щель уже, носогубная складка выражена отчётливее, толщина щеки больше (признак Дюшенна).

б) Исследование чувствительной функции

Методика: исследуется вкус на передних двух третях языка (на сладкое, соленое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка ватной палочкой или пипеткой наносят каплю сладкого или соленого раствора, затем лимонной кислоты, затем физиологического раствора или накладывают кусочки бумаги, смоченные этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой пробы больной должен прополоскать рот водой.

Норма: нет нарушения вкуса на передних 2/3 языка, пациент правильно сообщает о вкусе раствора.

Патология: утрата вкуса (агейзия), повышение (гипергейзия), пониже-

ние (гипогейзия), извращение (парагейзия).

VIII пара – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Жалобы: при опросе больного выясняется, нет ли у него понижения слуха или повышенного восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, головокружений.

80