4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

5.Почерк при поражении мозжечка: а) микрография б) макрография в) не изменяется

6.При поражении мозжечка речь:

а) скандированная б) афония в) монотонная.

7. Нистагм возникает при поражении: а) коры лобной доли б) хвостатого ядра в) мозжечка

г) черной субстанции д) зрительного нерва.

Выберите несколько вариантов ответа

8.Укажите, какие симптомы наблюдаются при поражении мозжечка: а) мышечная гипотония б) миоклонии в) интенционный тремор

г) скандированная речь д) пластическая ригидность

е) неустойчивость в пробе Ромберга ж) асинергия Бабинского.

9.Симптомы, характерные для поражения мозжечка:

а) мышечная гипертония б) дисдиадохокинез в) интенционный тремор

г) скандированная речь д) гемипарез е) титубация.

10. По каким путям поступают импульсы от проприорецепторов в мозже-

чок:

а) спиноталамический путь б) путь Флексига в) путь Говерса

г) вестибуло-спинальный путь.

Решите задачи

11. У больного обнаруживается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны, шаткая походка. Атаксия усиливается при поворотах,

61

особенно вправо. При пробе Ромберга пациент падает в правую сторону. Отмечаются промахивание и интенционное дрожание при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной пробы справа. Мегалография. Снижен тонус мышц правой руки и ноги. Суставно-мышечное чувство сохранено. Где локализуется очаг поражения?

12. Больной при ходьбе отклоняется влево. Имеется гипотония в левых конечностях, интенционный тремор слева, горизонтальный нистагм. Определить очаг поражения?

13. У больного отмечается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны. Сила рук и ног сохранена. Самостоятельно ходить и стоять не может, падает в разные стороны. Снижен тонус мышц всех конечностей. Чувствительность не нарушена. Где локализуется очаг поражения?

ГЛАВА ПЯТАЯ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Возможные жалобы: головная боль распирающего, диффузного характера, на ее высоте развивается «мозговая» рвота, не приносящая облегчение; фо- то-, фонофобия, гиперестезия.

Осмотр, выявление объективных признаков раздражения мозговых обо-

лочек. У пациентов наблюдается общая гиперестезия кожных покровов и органов чувств. Для больного крайне неприятно малейшее прикосновение, наблюдается повышенная чувствительность к звуковым, зрительным и другим раздражителям.

Положение пациента: может наблюдаться «поза легавой собаки» или «взведенного курка» – пациент лежит на боку, голова запрокинута кзади, ноги согнуты в коленных суставах и поджаты к животу, руки согнуты в локтевых суставах. За счет тонического сокращение мышц-разгибателей позвоночника формируется опистотонус - тело выгнуто дугой вперед. Может быть тризм – тоническое напряжение жевательных мышц.

«Симптом одеяла» вследствие общей гиперестезии, настойчивые попытки больного даже с помраченным или спутанным сознанием удерживать стягиваемое с него одеяло.

Менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лежа на спине.

Объективные признаки раздражения мозговых оболочек:

1. Для определения ригидности затылочных мышц (рис. 32) пациент лежит на спине, врач производит пассивный наклон головы пациента и приведение его подбородка к груди.

В норме подбородок касается груди.

62

Патология: определяется невозможностью приведения подбородка к грудной клетке. Ее выраженность измеряют в сантиметрах или оценивают числом пальцев, которые можно поместить между подбородком и грудиной при попытке максимального сгибания шеи больного: 1-2 пальца - минимальная ригидность, 4 и более - выраженная. Ригидность мышц шеи может отсутствовать у детей в возрасте до 6 мес.

Ложная ригидность может быть у пациентов со спондилоартрозом, спондилезом шейного отдела позвоночника, при конституциональных особенностях костного скелета. В случае предполагаемой травмы шейного отдела позвоночника ригидность затылочных мышц не исследуется!

2.Симптом Кернига (рис. 33)

Методика: пациент лежит на спине, врач сгибает его ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем разгибает её в коленном суставе.

В норме угол разгибания 1800 - отрицательный симптом Кернига. Патология: невозможно полностью разогнуть ногу в коленном суставе

из-за тонического напряжения мышц – положительный симптом Кернига (угол разгибания 900).

Следует учитывать, что пассивное разгибание ноги в коленном суставе бывает затруднено также при диффузной мышечной ригидности и патологии суставов. На стороне пареза симптом Кернига не определяется.

3.Верхний симптом Брудзинского (рис. 34). Сгибание коленных суставов при исследовании ригидности мышц шеи.

4.Средний симптом Брудзинского. Сгибание коленных суставов при надавливании на область симфиза лонных костей. (рис. 35а).

5.Нижний симптом Брудзинского. Сгибание второй ноги при исследовании симптома Кернига (рис. 35б).

63

Рисунок 34. Положительный верхний симптом Брудзинского

Рисунок 35. Положительный симптом Брудзинского средний (а) и нижний (б)

6. Симптом Бехтерева. Усиление головной боли, болезненная гримаса и зажмуривание при поколачивании по скуловой дуге на стороне очага (рис. 36).

Рисунок 36. Положительный симптом Бехтерева

7. Симптом Менделя. Возникновение болевой гримасы, резкой болезненности при давлении изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода.

8. Симптом подвешивания Лесажа Методика: ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над

постелью. В норме ребенок активно двигает ногами, как бы ища опору. Патология: пациент подтягивает ноги к животу и фиксирует их.

9. Менингеальный симптом горшка (триножника) – когда ребенок с менингитом садится на горшок, он стремится опираться руками о пол за своей спиной.

64

10. Симптом поцелуя колена – при раздражении мозговых оболочек пациент с менингитом не может из-за усиления головной боли коснуться губами своего колена.

Клинические проявления менингеального синдрома обусловлены как симптомами повышенного внутричерепного давления, так и собственно поражением мягкой мозговой оболочки. И включают в себя:

1.общеинфекционные симптомы: лихорадка с подъемом температуры до высоких цифр и ознобом, общая интоксикация с бледностью кожных покровов, вялостью и адинамией, частый мягкий пульс, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем, воспалительные изменения крови.

2.Общемозговые симптомы: головная боль (интенсивная, мучительная, диффузная, распирающая), рвота без предшествующей тошноты (не приносит облегчения), генерализованные судороги, сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность - сопор - кома), психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

3.Менингеальные (оболочечные) симптомы (перечислены выше).

4.Ликворный синдром: при менингите характеризуется клеточнобелковой диссоциацией в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (на фоне нормального или умеренно повышенного содержания белка отмечается значительное увеличение количества клеточных элементов) (таблица 8).

Энцефалитический синдром включает:

1.общеинфекционный,

2.общемозговой,

3.признаки очагового поражения головного мозга (гемиили тетрапа-

резы, поражения черепных нервов, афазия, атаксия, парциальные судороги, нарушения чувствительности и др.), которые встречаются с разной степенью выраженности и в различных сочетаниях,

4.ликворный синдром (таблица 8),

5.менингеальный (редко).

Проверочные задания к главе 5

В предложенных тестах выберите один вариант ответа

1.Характерны ли для менингитов общемозговые симптомы?

а) да б) нет.

2. Возникают ли очаговые симптомы при менингите?

а) да б) нет.

3. Наблюдаются ли приступы джексоновской эпилепсии при менингитах?

а) да б) нет.

4.Плейоцитоз при гнойном менингите: а) нейтрофильный б) лимфоцитарный.

5.Цереброспинальная жидкость при менингите характеризуется: а) клеточно-белковой диссоциацией б) белково-клеточной диссоциацией.

Впредложенных тестах выберите несколько вариантов ответа

6.Укажите, какие симптомы возникают при менингите?

а) головная боль б) рвота в) параплегия

г) синдром Клода-Бернара-Горнера д) ригидность затылочных мышц е) симптом Кернига

66

ж) симптом Брудзинского.

7. Укажите общеинфекционные симптомы: а) очаговые судороги б) лихорадка,

в) общая интоксикация, экзантема и энантема, г) увеличение печени и селезенки, д) воспалительные изменения крови е) сопор.

8.Укажите общемозговые симптомы: а) интенсивная, распирающая головная боль, б) рвота, не приносящая облегчения, в) генерализованные судороги, г) нарушением сознания.

9.Цереброспинальная жидкость при туберкулезном менингите харак-

теризуется:

а) нейтрофильным плейоцитозом б) появлением фибриновой пленочки при отстаивании в) повышением уровня глюкозы г) мутным цветом д) положительной реакцией Панди

е) лимфоцитарным плейоцитозом.

10.Цереброспинальная жидкость в норме:

а) давление 110-180 мм.вод.ст б) давление 200-250 мм.вод.ст в) плейоцитоз лимфоцитарный г) плейоцитоз нейтрофильный д) цвет ксантохромный е) белок 0,3-0,5 г/л ж) белок 0,6-1,5 г/л

ГЛАВА ШЕСТАЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

В приложении 7 представлена топическая диагностика поражения черепных нервов.

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius)

Жалобы: на снижение или отсутствие обоняния, обонятельные галлюцинации.

Методика: вначале проверяется возможность дыхания через носовые ходы. Ароматическое вещество размещают под одной ноздрей, а вторую при этом

67

закрывают. Пациента просят вдохнуть носом вещество, а затем попытаться его определить. Запах ароматического вещества должен быть нераздражающим и знакомым пациенту, например, кофе или шоколад. Вещества с резким запахом, такие как нашатырный спирт, использовать нельзя.

Норма - обоняние сохранено.

Патология: понижение обоняния (гипосмия), повышение (гиперосмия),

полная утрата (аносмия), обонятельные галлюцинации - ощущения, не суще-

ствующие в действительности, чаще неприятного запаха.

II паразрительный нерв (n. opticus)

Жалобы: ухудшение зрения на один или оба глаза, сужение и/или выпадение поля зрения – половины или фрагментарно, в виде пятна.

Методика: необходимо исследовать остроту зрения, поля зрения, цветоощущение и глазное дно.

1.Измерение остроты зрения – проверка функции центрального зрения. Исследуется по отдельности для каждого глаза с помощью специальных таблиц, содержащих буквы, цифры или значки различной величины, а для детей − рисунки. Детальную проверку остроты зрения осуществляют офтальмологи. Для этого обычно используют стандартные таблицы Головина-Сивцева.

В норме острота зрения вдаль с расстояния 5 метров равняется единице (норма), если исследуемый, различает знаки 10й (считая сверху) строки. Т.е. чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. Острота зрения вблизи (с расстояния 80 см) считается нормой, если пациент различает мелкий газетный шрифт.

Если острота зрения настолько мала, что пациент вообще не может ничего прочитать ни с какого расстояния, ограничиваются счетом пальцев (рука врача располагается на уровне глаз обследуемого). Если и это не удается - просят больного определить, находится ли он в темноте либо в освещенном помещении.

Патология: снижение зрения (амблиопия), слепота (амавроз).

2.Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина, в которых на фоне кружочков и точек одного цвета изображены геометрические фигуры и цифры из разноцветных точек, которые может увидеть человек с нормальным распознаванием цветов.

Патология: полная цветовая слепота (ахроматопсия), нарушение насыщенности цвета (десатурация), нарушение восприятия отдельных цветов (дисхроматопсия), неспособность различать зелёный и красный цвета (дальтонизм), отсутствие способности различать красный цвет (протанопия), зеленый цвет (дейтеранопия), синий и фиолетовый (тританопия).

68

3.Исследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа. Оценивается состояние диска зрительного нерва (ДЗН), сетчатки, сосудов глазного дна.

В норме диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменены.

Патология: застойный диск зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления); атрофия ДЗН (рассеянный склероз), неврит зрительного нерва (рассеянный склероз).

4.Поля зрения оцениваются раздельно для каждого глаза. Существует несколько методик ориентировочной их оценки:

-поочередная оценка отдельных полей зрения. Врач сидит напротив больного.

Пациент закрывает один свой глаз ладонью, а другим глазом смотрит на переносицу врача. Врач передвигает молоточек из-за головы обследуемого по периметру к центру, справа, слева, сверху и снизу. Просим пациента сообщать момент видения молоточка во всех четырех квадрантах полей зрения.

-Контрольный метод. Сравнение полей зрения врача и пациента (рис. 37).

-«Проба с полотенцем». Пациенту предлагается разделить рукой натянутое перед ним полотенце пополам (один глаз закрыт). При наличии гемианопсии пациент разделит полотенце на неравные части – 1/4 и 3/4 (т.е. половину от того, что он видит).

Величина поля зрения у людей варьирует в зависимости от глубины положения глазного яблока, формы носа и выраженности надбровных дуг.

В норме граница поля зрения (рис. 38) на белый цвет составляет: кверху – 50-60°, книзу – 60-70°, кнаружи – до 90° и кнутри – 55-60°.

Поля зрения зависят от размера и цвета используемого объекта: большие и движущиеся предметы увидеть легче, чем неподвижные и маленькие, а белые объекты видны лучше, чем красные (центральное зрение – цветовое(колбочки), а периферическое – монохромное (палочки)). Описанные методики относятся к числу скрининговых; более точно дефекты полей зрения выявляют с помощью периметрии (обычной или компьютерной).

Патология: представлена вспышками света или сверкающими зигзагами (фотопсии), мерцанием, скотомами, выпадением полей зрения. Гемианопсия – это выпадение половины поля зрения (рис. 39, 40).

Рисунок 39. Битемпоральная гемианопсия с выпадением центральных полулуний

Рисунок 40. Гомонимная правосторонняя гемианопсия без выпадения центральных полулуний

Виды гемианопсий: гетеронимная (разноименная) биназальная или битемпоральная (у обоих глаз выпадают височные поля зрения, т.е. у правого глаза - правое, у левого - левое); гомонимная (у каждого глаза выпадают одноименные поля зрения - либо левые, либо правые). Квадрантная гомонимная анопсия (выпадение четверти одноименных полей зрения) может быть верхняя или нижняя. Скотома (небольшая область дефекта зрения). Относительная скотома может быть установлена в случае, если объект при перемещении не исчезает полностью, но цвета не различаются. Положительная скотома – выпадение участка поля зрения, которые ощущает сам больной. Отрицательная скотома - при которых больной не ощущает изменений, а выявить патологию можно только с помощью специальных методов инструментального обследования. Туннельное (трубчатое) зрение - выпадение периферических полей зрения при сохранных центральных полях.

Алгоритм определения дефектов полей зрения приведен в приложении 8.

III пара - глазодвигательный (n. oculomotorius), IV пара - блоковый (n. trochlearis), VI пара - отводящий (n. abducens) нервы

Эти три нерва обследуют одновременно, так как их общей функцией является осуществление движения глазных яблок. Глазодвигательный нерв двига-

70