4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

При жалобе на звон/шум в ухе просим детально описать характер этих ощущений (звон? свист? шипение? гудение? потрескивание? пульсация?), их продолжительность и сравнение с природными звуками («как шум морского прибоя», «как гудят провода на ветру», «как шелест листвы», «как шум работающего паровоза», «как биение собственного сердца» и т.п.).

Наиболее точные данные о нарушении слуха и функции вестибулярного анализатора получают при специальном инструментальном обследовании оториноларинголога и сурдолога.

Исследование слуховой порции VIII нерва

Методика исследования шепотной речи: больной становится боком, за-

крывает пальцем слуховой проход и называет слова, произносимые шепотом врачом. Исследователь называет вначале слова низкочастотной тональности (вор, вон, том, дул и др.), а затем высокочастотной тональности (шерсть, зверь, пять, часть и др.), при этом постепенно отдаляясь от исследуемого до тех пор, пока последний не перестанет правильно повторять сказанное.

Для скрининговой диагностики костной и воздушной проводимости применяют пробы с камертоном. Проба Ринне. Ножку звучащего камертона низкой частоты (128 Гц) помещают на сосцевидный отросток, предварительно заложив в другое ухо обследуемого ватный тампон. Как только больной перестанет ощущать звук, камертон подносят к его уху – в норме звучание камертона вновь начинает восприниматься, так как воздушная проводимость продолжительнее костной. При поражении звукопроводящего аппарата вследствие нарушения воздушной проводимости исследуемый звучание камертона не будет слышать (рис. 50).

Проба Вебера. Звучащий камертон ставится на область темени по средней линии; через оба уха обследуемый слышит звук одинаковой силы. В случае заболевания наружного или среднего уха, то есть звукопроводящего аппарата, звук сильнее воспринимается больным ухом, а при поражении слухового нерва, наоборот, здоровым (рис. 51).

Проба Швабаха. Врач ставит камертон на сосцевидный отросток больного и определяет длительность восприятия вибрации, а затем сравнивает ее с костной проводимостью у себя.

Норма: шепотная речь с преобладанием слов низкочастотной тональности воспринимается с расстояния 5-7 метров, а с преобладанием слов высокочастотной тональности – с расстояния 10-15 метров. Показатель воздушной проводимости составляет 75сек., а костной – 35сек. для камертона с частотой колебаний 128 Гц.

Патология: пониженное восприятие группы слов низкочастотного спектра (менее 4-х метров) может указывать на нарушение звукопроводящего ха-

81

рактера, а группы слов высокочастотного спектра – на нарушение звуковоспринимающего характера (таблица 9).

ВП – воздушная проводимость, КП – костная проводимость

Кондуктивная тугоухость возникает при заболевании срднего уха, закупорки наружного слухового прохода серной пробкой.

Нейросенсорная тугоухость – при повреждении улитки (часто), собственно слухового нерва (редко), поражении ядер моста (очень редко).

Нарушения слуха встречаются в виде понижения (гипакузия), глухоты

(анакузия) и обострения (гиперакузия).

Исследование вестибулярной функции включает:

-выявление нистагма (см. исследование глазодвигательных нервов),

-пробы на равновесие: проба Ромберга и проверка походки (см. методику проверки функций мозжечка).

Патология: - вестибулярная атаксия (см.приложение 6). В отличие от мозжечковой она не сопровождается нарушением координации и интенционным тремором;

-нистагм, тошнота, рвота, нарушение равновесия;

-головокружение, которое может быть постоянным или приступообразным (например, при болезни Меньера); системным или несистемным (табл. 10). Вертиго (системное головокружение) - ложное восприятие пациентом движений людей или перемещений окружающих предметов в определенном направ-

82

лении (по или против часовой стрелки), может сопровождаться тошнотой, рвотой и потерей равновесия. Более мягкие симптомы могут быть охарактеризованы как ощущения человека, находящегося в лодке (несистемное головокружение);

- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

(ДППГ), как частая причина вестибулярной атаксии. Для ДППГ характерна положительная проба Холлпайка (рис. 52).

Рисунок 52. Проба Холлпайка. В случае купулолитиаза при положении головы, изображенном на рисунке, возникает головокружение с ротаторным нистагмом

(Мументалер М., 2009г)

Исследование заключается в плавном, но быстром укладывании сидящего пациента на спину, голова, свисает за край кровати под углом 300 и одновременно повернута на 300 в сторону, глаза открыты. При ДППГ спустя 5 секунд одновременно с головокружением и тошнотой развивается ротаторный нистагм при повороте вправо – против часовой стрелки, при повороте влево - по часовой стрелке. Головокружение и нистагм продолжаются в течение минуты, ослабевая при повторном исследовании. Центральные поражения вестибулярной системы (в частности, ствола головного мозга), напротив, характеризуются нистагмом без головокружения при пробе Холлпайка и стабильностью его выраженности при повторении пробы.

Таблица 10

Клинические проявления периферического и центрального поражения вестибулярного аппарата

IX и X парыязыкоглоточный и блуждающий нервы

(n. glossopharyngeus, n.vagus) исследуют одновременно.

Возможные жалобы: на нарушение глотания, речи, звучности голоса; поперхивание (дисфагия) при проглатывании твердой и жидкой пищи.

Методики исследования: - спросить не выливается ли жидкая пища через нос. Если жалоба имеется, очень осторожно (так как есть опасность аспирации) дать пациенту проглотить немного жидкости в чайной ложке;

-оцениваем звучность и громкость голоса;

-проверяем рефлекс с мягкого неба. Пациента просят открыть рот, осматривают мягкое нёбо и положение небного язычка в покое и при произнесении звуков "ааа…" и "эээ…". Оценивается равномерность подтягивания небной занавески и центральное расположение язычка;

-проверяем нёбный и глоточный рефлексы. Шпателем или полоской бумаги осторожно прикасаются к слизистой оболочке мягкого нёба поочерёдно

сдвух сторон. Затем дотрагиваются до задней стенки глотки, также справа и слева;

-исследуется вкус на задней трети языка на горькое. Для этого на заднюю часть высунутого языка стеклянной палочкой или пипеткой наносят каплю горького раствора (CаCl2) или накладывают кусочки бумаги, смоченной этим раствором. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой пробы больной должен прополоскать рот водой.

-Выявление рефлексов орального автоматизма:

•назолабиальный рефлекс Аствацатурова вызывается легким постукиванием пальца по спинке носа, ответная реакция – вытягивание губ вперед;

•хоботковый рефлекс Бехтерева – при ударе молоточком или пальцем по верхней или нижней губе, происходит вытягивание губ вперед.

84

•Такая же реакция, возникающая в ответ всего лишь на приближение пальца

кгубам пациента, обозначается как дистанс-оральный рефлекс Карчикяна;

•сосательный рефлекс Оппенгейма – штриховое раздражение сомкнутых губ вызывает сосательные движения;

•ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи – сокращение подбородочной мышцы на одноименной стороне при штриховом раздражении рукояткой молоточка кожи ладони в области возвышения большого пальца.

Внорме при вызывании нёбного рефлекса происходит подтягивание нёбной занавески вверх. Прикосновение к задней стенке глотки вызывает глотательные, иногда рвотные движения. Рефлекторный ответ выражен в различной степени (у пожилых лиц может отсутствовать), однако в норме он всегда симметричный. Вкус - в норме человек различает сладкое, кислое, соленое, горькое (рис. 53). Рефлексы орального автоматизма редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме они имеются у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни.

Рисунок 53. Вкусовая карта языка

Патология: дисфагия, нарушение вкуса на задней трети языка, анестезия слизистой оболочки верхней половины глотки, сухость во рту, отсутствие или ослабление глоточного рефлекса. В случае дисфонии голос становится осиплым, охриплым, тихим, при афонии – возможна только шепотная речь. Появление «гнусавости» (носового оттенка голоса) говорит о назолалии.

Небный язычок отклонен в одну сторону: поражение ядра Х ЧН с противоположной стороны. Небный язычок не двигается при звуке «а-а-а» и раздражении стенки глотки: двусторонний парез мышц неба.

Кашель после глотания, возможно аспирация из-за поражения Х пары

ЧН.

Фатальные нарушения ритма сердца и дыхания, часто несовместимые с жизнью (при двустороннем поражении).

85

XI пара - добавочный нерв (n.accessorius)

Методика: проводится осмотр и пальпация грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышц с целью выявления атрофии или гипертрофии. Больному предлагают поворачивать голову в стороны (оценивают грудино-ключично-сосцевидные мышцы), наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, и привести лопатки к позвоночнику, поднять плечи выше горизонтали (трапециевидная мышца). Для выявления «скрытых» парезов используют диагностические тесты:

-больной стоит по стойке смирно, кончики пальцев на стороне поражения опущены ниже;

-тест с вытянутыми вперед руками – вследствие свисания плеча кончики пальцев на пораженной стороне вытянуты дальше, чем на здоровой;

-тест с отхождением нижнего угла лопатки – она отклонена кнаружи и вверх при опущенных и особенно при вытянутых вперед руках.

Проверяют силу мышц. Для этого пациента просят повернуть голову в сторону и чуть вверх, а врач пробует вернуть голову в прежнюю позицию (оценка грудино-ключично-сосцевидных мышц, рис. 54а). Затем пациента просят поднять прямые руки вверх и удерживать их, в то время как врач пытается опустить плечи пациента вниз (оценка трапециевидных мышцы, рис 54б). Сила мышц оценивается по 6-ти балльной системе (см. табл.1).

В норме движения не ограничены, сила мышц достаточная.

Патология: выявляется атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, затруднен поворот головы в здоровую сторону; на стороне поражения плечо опущено, ограничено поднимание руки выше горизонтали; лопатка нижним своим углом отходит от позвоночника кнаружи и вверх. При двустороннем поражении невозможно удержание головы прямо, она наклонена вперед.

Рисунок 54. Проверка силы грудино-ключично-сосцевидной (а) и трапециевидной (б) мышц

XII параподъязычный нерв (n. hypoglossus)

Методика: просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на расположение языка (по средней линии или отклонение в какую-

86

либо сторону), внешний вид (цвет, наличие атрофий, гипотонии, фасцикулярных подергиваний, тремора). Проверяются активные движения языка в разных направлениях. Затем пациента просят произнести сложную для артикуляции фразу (слова со звуком «р»), например, «тридцать третья артиллерийская бригада».

Оценка слабости мышц языка: попросить пациента упереться в свою щеку языком. Врач проверяет силу сопротивления, надавливая на щеку снаружи. Повторить тест на другой стороне.

В норме больной без затруднений высовывает язык; при высовывании он располагается по средней линии.

Патология: отклонение языка в сторону (девиация); атрофия, атония мышц и фибриллярные подергивания языка. В случае пареза половины языка речь становиться малопонятной – дизартричной. В случае двухстороннего поражения – язык полностью неподвижен (глоссоплегия), речь невозможна (анартрия). При поражении двигательных нейронов IX, X, XII может возникнуть бульбарный или псевдобульбарный паралич. Общими для этих параличей являются: дисфония, дисфагия, дизартрия.

Бульбарный паралич возникает при одно или двустороннем поражении периферического двигательного нейрона мышц глотки, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, языка, верхней трети пищевода. Полное двустороннее поражение несовместимо с жизнью из-за нарушения витальных функций (расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности).

Клиника бульбарного паралича при одностороннем поражении периферического двигательного нейрона, наблюдается на стороне поражения:

-одностороннее свисание мягкого неба в покое и его отставание при фонации;

-отклонение язычка в здоровую сторону;

-снижение или отсутствие глоточного и небного рефлексов;

-фасцикуляция языка, при поражении ядра;

-атрофия мышц половины языка;

-девиация языка в сторону поражения.

Псевдобульбарный паралич возникает при двустороннем поражении кор- тико-ядерных путей к двигательным ядрам IX, X, XII нервов.

Клиника:

-сохранность глоточного и небного рефлексов;

-повышение нижнечелюстного рефлекса;

-отсутствие гипотрофии и гипотонии, фасцикуляций языка;

-язык неподвижен, лежит на дне ротовой полости;

-наличие рефлексов орального автоматизма;

-приступы насильственного плача, реже − насильственного смеха.

87

Вприложении 10 представлен алгоритм диагностики поражения ствола головного мозга (альтернирующие нарушения). Альтернирующий синдром (перекрестный паралич) характеризуется ипсилатеральным поражением черепных нервов (одного или нескольких) по периферическому типу в сочетании с контралатеральными проводниковыми нарушениями (гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия и др.). Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на педункулярные (при поражении ножек мозга); понтинные или мостовые (при поражении моста); бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Вприложении 11 представлен алгоритм диагностики сочетанных односторонних поражений ЧН.

Проверочные задания к главе 6

Впредложенных тестах выберите один вариант ответа

1.Бульбарный паралич развивается при поражении черепных нервов:

а) IX, X, XII б) IX, X, XI в) VIII, IX, X

2.Область ствола мозга, где располагается ядро глазодвигательного не-

рва:

а) варолиев мост б) ножка мозга

в) продолговатый мозг

3.Косоглазие наблюдается при поражении пары черепных нервов:

а) III б) XII в) VII г) V

4.Дисфагия возникает при поражении пары черепных нервов:

а) V-VII

б) IX-X в) VII-XI

5.Дизартрия возникает при поражении какого черепного нерва:

а) V б) XI в) XII

6.Диплопия возникает при поражении пары черепных нервов:

а) VII

88

б) X в) VI г) V

Впредложенных тестах выберите несколько вариантов ответов

7.Для бульбарного паралича характерно:

а) усиленный глоточный рефлекс б) отсутствие глоточного рефлекса

в) периферический парез подъязычного нерва г) симптомы орального автоматизма д) дисфагия е) дизартрия ж) афония

8.Признаки, характерные для поражения лицевого нерва по периферическому типу:

а) дисфагия б) сглаженность лобных и носогубных складок в) лагофтальм

г) симптом Белла д) затруднение высовывания языка

е) симптом "паруса"

ё) невозможность свиста ж) гиперакузия

з) снижение надбровного рефлекса

9.Признаки, характерные для поражения глазодвигательного нерва:

а) сходящееся косоглазие б) мидриаз

в) ограничение движения глазного яблока вверх г) ограничение движения глазного яблока кнаружи д) расходящееся косоглазие е) птоз ж) диплопия

10. Симптомы, характерные для альтернирующего синдрома Вебера: а) мидриаз б) сходящееся косоглазие

в) расходящееся косоглазие г) диплопия д) птоз е) гемиплегия

89

Решите следующие задачи

11.У больного отмечается диплопия, частичный птоз и расширение зрачка справа. Правое глазное яблоко отведено кнаружи. Ограничены его движения внутрь, вверх и вниз. Отсутствуют активные движения в левых конечностях. Мышечный тонус в них повышен. Рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается рефлекс Бабинского слева.

Где локализуется очаг поражения? Как называется описанный синдром?

12.Речь больного глухая, неясная, смазанная, с гнусавым оттенком. Отвечает на вопросы письменно, Жидкая пища и питье вызывают кашель и поперхивания. Движение языка резко ограничены, наблюдаются атрофия и фибриллярные подергивания его мышц. Мягкое небо не подвижно. Глоточный рефлекс и рефлексы с мягкого неба отсутствуют.

Где локализуется очаг поражения? Как называется описанный синдром?

13.У больного голова свисает на грудь, повороты ее в сторону не возможны. Плечи опущены, резко затруднено пожатие плечами и поднимание рук выше горизонтального уровня. «Крыловидные» лопатки. Наблюдается атрофия грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.

Где локализуется очаг поражения?

ГЛАВА СЕДЬМАЯ. ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ

Для правильного понимания и оценки этих функций требуются знания ряда принципов нейропсихологии и основ нейропсихологического исследования. Данный раздел посвящен отдельным вопросам исследования когнитивных функций, гнозиса, праксиса, речи, счета, чтения, письма.

Основная задача отличить очаговые поражения коры головного мозга от диффузных.

7.1. Исследование гнозиса Агнозия – утрата способности узнавания при отсутствии нарушений чув-

ствительности, зрения, слуха, обоняния и вкуса.

Исследование зрительного гнозиса

Методика: пациенту показывают изображения или фотографии знакомых ему предметов (или собственно предметы) и просят его определить их внешний вид и величину.

В норме нет нарушений узнавания и понимания.

При зрительной агнозии больной видит предмет, но не может узнать его (наблюдается при поражении наружной поверхности затылочных долей).

Выделяют её виды:

90