4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

Двигательные нарушения:

•слабость сгибания ноги в коленном суставе, сгибания и разгибания стопы и пальцев;

•гипотрофия задней группы мышц бедра и голени (при высоком уровне поражения, как правило, в ягодичной области);

•утрата ахиллова и подошвенного рефлекса;

Выраженные вегетативно-трофические нарушения: изменение цвета кожных покровов, истончение, сухость кожи, ломкостей ногтей, нарушения потоотделения.

Большеберцовый нерв

чувствительные нарушения:

•гипестезия по задней поверхности голени, наружной поверхности пятки, наружному краю стопы, подошвенной поверхности стопы и пальцев;

•выраженный болевой синдром, каузалгия.

Двигательные нарушения:

•невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев;

•невозможность поворота стопы кнутри;

•стопа находится в положении экстензии: выступающая пятка, углубленный свод, когтистое положение пальцев – pes calcaneus (пяточная стопа);

•невозможность стоять и ходить на носках (на пальцах);

•невозможность отведения и приведения пальцев стопы;

•атрофии задней группы мышц голени и подошвы;

•угасание ахиллова и подошвенного рефлексов.

Выраженные вазомоторные, секреторные и трофические нарушения.

Общий малоберцовый нерв

расстройства чувствительности на передненаружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы, включая первый межпальцовой промежуток.

Двигательные нарушения:

•нарушение разгибания пальцев и стопы, отведения стопы, пронации ее наружного края;

•при осмотре – свисающая стопа с ротацией ее кнутри, пальцы несколько со-

гнуты (pes equino varus);

•перонеальная походка (рис. 1г);

•атрофия мышц передненаружной поверхности голени;

•невозможность становиться на пятки и ходить на них.

Радикулярный синдром: спонтанные боли, болезненность в точках выхода корешков, рефлекторно-тонические симптомы, сегментарные расстройства чувствительности.

41

Полиневритический синдром (множественное, чаще симметричное поражение нервных стволов конечностей): периферический паралич или парез дистальных отделов конечностей, гипестезия по типу «чулок и перчаток», парестезии, боли по ходу нервных стволов, арефлексия, вегетативно-трофические расстройства.

2.6. Рефлекторно-тонические симптомы/симптомы натяжения

не являются доказательством поражения корешков, но помогают оценить тяжесть вертеброгенной патологии (рис. 17):

симптом Ласега проводится в три фазы.

1я - пациент лежит на спине, врач осуществляет подъем выпрямленной ноги вверх до уровня появления боли по задней поверхности ноги и сопротивлению дальнейшему движению вверх (боль возникает по задней поверхности ноги). Регистрируется угол подъема выпрямленной ноги вверх от горизонтали (рис.

17а).

2я фаза – при сгибании поднятой ноги в коленном суставе выраженность боли уменьшается (рис. 17б).

3я фаза - разгибание поднятой ноги в коленном суставе приводит к возобновлению боли.

Для объективизации симптома Ласега и его оценки в динамике целесообразно замерять в градусах угол между горизонтальной плоскостью и поднятой ногой, при котором появляются описанные боли.

Различают 3 степени выраженности симптома Ласега: I – боль возникает при поднятии ноги до 600;

II – боль возникает при поднятии ноги до угла 450, развивается резкое защитное сокращение отдельных мышц, умеренная вегетативная реакция;

III – угол поднятия ноги составляет до 300 возникают генерализованное защитное сокращение отдельных мышц, резкая вегетативная реакция.

Симптом характерен для поражения седалищного нерва и корешков его формирующих L5-S1.

Симптом Мацкевича - боль по передней поверхности бедра и в паховой области при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе больного (рис.17в).

Симптом Вассермана (обратный симптом Ласега) - боль по передней поверхности бедра, в паховой области, а иногда и в пояснице при поднятии прямой ноги у лежащего на животе пациента (рис.17г).

Симптом Нери–Линдера: возникновение или усиление боли в зоне пораженного корешка при активных и пассивных наклонах головы вперед (рис.17д).

Симптом Сикара - появления боли по задней поверхности ноги во время выполнения 1 фазы симптома Ласега и подошвенном сгибании стопы (рис.17е).

42

Симптом Турина - возникновение боли в области икроножной мышцы и подколенной ямки при форсированном тыльном сгибании первого пальца стопы (рис. 17ж).

Симптом Боннэ - боль по ходу седалищного нерва или в поясничной области при пассивном приведении или вращении больной ноги в коленном и тазобедренном суставе (рис. 17з).

Симптом «звонка» - распространение боли в корешковую или склеротомную зону больной ноги при надавливании на межостистую связку, остистый отросток, паравертебральные точки.

Симптом Говерса-Сикара - появления боли по задней поверхности ноги во время выполнения 1 фазы симптома Ласега и тыльном разгибании стопы.

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) – возникновение боли в «больной ноге» при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне.

Симптом Дежерина: отмечается возникновение или усиление боли в точке проекции грыжи межпозвонкового диска и по ходу иннервации соответствующего корешка при кашле, чихании, натуживании.

Симптом “поклона” - боль в ноге и ягодице при попытке наклонить туловище вперед в положении стоя. Может сопровождаться сгибанием ноги в коленном суставе.

43

Симптом Ротенпилера - наклон туловища в сторону не приводит к снижению на этой стороне тонуса поясничных мышц, как это наблюдается у здорового человека и сопровождается усилением боли в пояснице и по ходу седалищного нерва.

Симптом Минора 1 - при вставании из положения лежа больной опирается в основном на здоровую ногу.

Симптом Минора 2 - при вставании на цыпочки больной сгибает больную ногу и ее пятка располагается выше пятки здоровой ноги

Симптом “посадки” - неспособность сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах. Если при этом врач препятствует сгибанию ног в коленном суставе, появляется боль в поясничной области и в подколенной ямке.

Проверочные задания к главе 2

Впредложенных тестах выберите один вариант ответа

1.При поражении задних рогов нарушается чувствительность:

а) экстероцептивная б) проприоцептивная в) интероцептивная.

2.При поражении заднего рога нарушается чувствительность: а) тактильная и температурная б) температурная и болевая в) болевая и тактильная.

3.Возникновение боли характерно для поражения:

а) задних корешков б) передних корешков

в) заднего бедра внутренней капсулы.

4.При множественном поражении задних корешков нарушается чувствительность:

а) глубокая и поверхностная б) только глубокая в) только поверхностная.

5.При поражении зрительного бугра нарушается чувствительность:

а) только глубокая б) только поверхностная

в) глубокая и поверхностная.

6. При поперечном поражении грудного отдела спинного мозга наблюдаются расстройства чувствительности:

а) проводниковые б) сегментарные в) корешковые.

44

7.Какие чувствительные расстройства возникают при поражении внутренней капсулы:

а) моноанестезия б) гемианестезия в) парестезия.

8.При поражении задних столбов спинного мозга наблюдаются нарушения какой чувствительности:

а) температурной б) вибрационной в) болевой.

Выберите несколько вариантов ответа.

9.К глубоким видам чувствительности относят:

а) чувство давления б) болевая чувствительность

в) температурная чувствительность г) вибрационная чувствительность д) суставно-мышечное чувство.

10. Поверхностные виды чувствительности: а) вибрационная чувствительность б) болевая в) температурная

г) тактильная д) суставно-мышечное чувство.

Решите задачи

11. У больного имеется тетрапарез, в руках по периферическому типу, в ногах по центральному типу, а также отмечается выпадение всех видов чувствительности с уровня С5 и задержка мочеиспускания.

Определить очаг поражения?

12. У больного имеется правосторонняя гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Где локализуется очаг поражения?

13. У больного отмечаются боли в дистальных отделах рук и ног, чувство онемения в них, утрата всех видов чувствительности на руках в виде «перчаток», на ногах - в виде «носков», выпадение на руках карпорадиальных, на ногах – ахиловых и подошвенных рефлексов. При стоянии и ходьбе с закрытыми глазами наблюдается неустойчивость.

Определите очаг поражения? Как называется описанный тип расстройств чувствительности?

45

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРИОПАЛЛИДАРНОЙ СИСТЕМЫ

При поражении экстрапирамидной системы возникает два патологических синдрома – акинетико-ригидный и гипотонически-гиперкинетический.

3.1. Выявление клинических проявлений акинетико-ригидного синдрома

(синдрома паркинсонизма)

Возможные жалобы на замедленность движений, дрожание конечностей и/или головы, вынужденную позу.

Из анамнеза следует узнать, влияют ли на выраженность симптомов эмоциональное состояние и двигательная активность.

Проводится внешний осмотр и наблюдение за пациентом, находящимся в покое и во время выполнения им движений; оценивается мышечный тонус, походка, мимика, речь.

Патология:

1) олигокинезия (гипокинезия) – малоподвижность, трудность инициации и завершения произвольных и автоматизированных движений, проявляется замедленностью движений (брадикинезия) и уменьшением их амплитуды. Формируется гипокинетическая походка, которая характеризуется медленными, скованными движениями ног с уменьшением или отсутствием содруже-

ственных движений рук (айхерокинез) и постуральными нарушениями:

•возникает феномен пропульсии, ретропульсии, латеропульсии: внезапный спонтанный или вызванный внешним толчком переход к быстрой ходьбе вперед, назад или в сторону. При этом тело пациента наклонено в сторону движения и может опережать движение ног, что приводит к падению больного;

•симптом «топтания»: больной, встав со стула или с кровати, не может сразу начать движение, а некоторое время топчется на одном месте. Начав движение, он идет мелкими шажками (микробазия), шаркая ногами по полу. Для того чтобы изменить направление движения, больной вынужден остановиться, некоторое время потоптаться на месте и лишь затем постепенно поменять направление и начинать движение. При поворотах возможно падение больного.

Клинически гипокинезия может выявляться при целом ряде произвольных движений:

•больной застывает в различных позах, иногда напоминая манекен;

•возникают затруднения при инициации движения и перемене положения тела (если гипокинезия достаточно выражена, больной может делать несколько попыток, прежде чем совершить движение);

•развивается гипомимия (скудность, невыразительность мимики), отсутствует эмоциональная окраска на лице, больной редко моргает (симптом Мари);

46

•речь становится тихой, монотонной, маломодулированной (брадилалия), постепенно затухающей, из-за тремора голосовых связок речь может приобретать «тремолирующий» характер;

•характерно развитие нарушений фонации (дисфония), в выраженных случаях речь становится шепотной;

•письмо медленное, буквы мелкие (микрография); почерк становится небрежным и неразборчивым;

•парадоксальные кинезии, могут возникать в состоянии аффекта: больной может внезапно совершать ряд быстрых сложных движений (танцевать под музыку, внезапно побежать за транспортом), но затем будет еще более выражен акинетико-ригидный синдром.

Для раннего выявления гипокинезии возможно применение следующих приемов:

- тест Фурнье: пациенту предлагают максимально быстро совершать серию движений: встать, сесть, повернуться, наклониться и т.п. Уже на ранних стадиях гипокинезии при выполнении теста можно заметить замедленность движений; - тест постукивания большим и указательным пальцами: пациент в максималь-

но возможном темпе и с максимальной амплитудой выполняет постукивания по столу большим и указательным пальцами поочередно обеими руками. Тест особенно информативен при формировании гемипаркинсонизма; - тест сжимания и разжимания кисти: пациенту предлагается максимально

быстро сжимать и разжимать кисть (на стороне формирующейся гипокинезии кисть отстает в движениях).

2)Мышечная ригидность – повышение мышечного тонуса по пластическому типу или симптом «свинцовой трубки», т.е. одновременное сокращение мышц агонистов и антагонистов (см. табл.4, рис.3), часто с преобладанием в сгибателях конечностей и туловища. Симптом «зубчатого колеса» (феномен Негро) - ощущение прерывистости, ступенчатости сопротивления мышц на фоне пластического гипертонуса (рис.18).

•Ригидность приводит к возникновению: «позы просителя»: голова наклонена вперёд, спина согнута, руки согнуты в локтевых суставах и приведены к туловищу, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах (рис. 19);

•симптому «воздушной подушки»: после поднятия головы больного над подушкой она остается некоторое время в этом положении;

•положительному симптому Дылева: сила пассивного сопротивления значительно больше силы активных движений;

•при выполнении теста маятникообразного качания ног - прекращение качания сразу после выполнения теста.

47

Для выявления незначительной ригидности можно использовать следующие тесты:

•прием Нойки-Ганевой при выполнении врачом пассивных сгибательноразгибательных движений в лучезапястном суставе у лежащего больного, его просят медленно поднимать ногу на стороне исследования - при наличии скрытого пластического тонуса исследователь ощущает увеличение сопротивления в исследуемой конечности;

•симптом Форманна: пластическое нарастание мышечного тонуса при его исследовании в руках у пациента, стоящего в позе Ромберга с закрытыми глазами;

•пластическое повышение мышечного тонуса становится более выраженным после повторных движений в исследуемой конечности;

•тест «встряхивания за плечи»: пациент принимает вертикальное положение, врач кладет ладони на плечи больного и совершает быстрые попеременные вращательные полуобороты его туловища вокруг вертикальной оси. Тест является достаточно чувствительным для оценки степени мышечной ригидности и гипотонии, позволяет определить симметричность мышечно-тонических изменений.

3)Мелкоразмашистый тремор покоя наблюдается преимуществен-

но в руках и внешне напоминает движения при счёте монет, скатывании пилюль. Уменьшается или исчезает при движениях, во сне, после эмоциональных нагрузок.

4)Вегетативные нарушения наблюдаются в 100% случаев: ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гипо-ангидроз, импотенция, запоры, недержание мочи, апноэ во сне и др.

5)Психические нарушения развиваются у большинства больных на поздних стадиях:

48

-когнитивные: замедление темпа мыслительных процессов (брадифрения), нарушение способности к запоминанию новой информации, снижению внимания, памяти, деменции (на поздних стадиях);

-эмоциональные: депрессии, апатии, тревога, дисфория, навязчивости, нарушения сна;

-психотические: галлюцинации, иллюзии, бред, делирий, спутанность сознания, параноидный синдром.

3.2.Выявление клинических проявлений

гиперкинетически-гипотонического синдрома,

возникающего при поражении стриарной системы.

Возможные жалобы на непроизвольные движения, непроизвольное произношение звуков, слов и фраз, вынужденную позу.

Анамнез: следует узнать, исчезают ли непроизвольные движения во сне, как влияют на них произвольные движения, эмоции. Важно выяснить, с воздействием каких факторов совпадает первое по времени появление гиперкинезов, а также какие факторы провоцируют их или облегчают (психоактивные и лекарственные препараты, стресс, прием алкоголя). Уточняется наличие гиперкинезов и заболеваний ЦНС у ближайших родственников, наличие у самого пациента соматических заболеваний (поражение печени, почек и др.)

Методы выявления симптомов:

1)наблюдение за пациентом, находящимся в покое и во время выполнения им движений, при ходьбе, оценка мимики и речи.

-Посмотрите на положение головы пациента, руки и ноги, обратите внимание на позу;

-попросите пациента выполнить манипуляцию, которая с его слов, вызывает патологическое движение;

-попросите пациента: улыбнуться, закрыть глаза; вытянуть руки вперед с разогнутыми к себе кистями (рис. 20а); развести локти в стороны и соединить указательные пальцы перед кончиком носа (рис. 20б); выполнить ПНП, если есть тремор, обратите внимание на его частоту, степень размаха (легкая, умеренная, высокая) и вовлеченные части тела.

2)обратите внимание на движения глаз, наличие тремора языка;

3)оцените мышечный тонус;

4)изучите походку;

5) оцените способность писать. Попросите пациента написать свои имя и адрес; нарисовать спираль Архимеда (рис. 21).

49

Рисунок 20. Определение тремора

Патология: наличие мышечной гипотонии, гиперкинезов, гиперкинетической походки (см.раздел 1).

Гиперкинезы – непроизвольные движения. Экстрапирамидные гиперкинезы обычно исчезают во сне (в отличие от эпилептических приступов).

•По двигательному паттерну (рисунку) гиперкинезы классифицируют следующим образом: 1) хорея – непроизвольные быстрые беспорядочные движения в мышцах конечностей, туловища, головы, мимических мышцах. Возникает «танцующая походка», наблюдаются непроизвольные гримасы, нарушается речь. Хореические симптомы:

•Херсонского: невозможность удержать язык высунутым более 10-15 секунд;

•Черни: парадоксальное дыхание (при вдохе брюшная стенка втягивается);

•рефлекс Гордона (см.табл. 5).

Рисунок 21. Спираль Архимеда

2) Миоклонии – внезапные беспорядочные, неритмичные, несинхронные быстрые и короткие мышечные спазмы, в самых разнообразных мышцах или серии спазмов. В случаях серийных миоклоний в мышцах-синергистах вследствие мышечного сокращения, наблюдается довольно существенное возрастание амплитуды гиперкинеза - активный миоклонус или падения тонуса постуральных мышц (негативный миоклонус). В отличие от хореи, миоклония часто не сопровождается значительным двигательным дефектом.

Разновидности миоклонуса:

-фокальный (в одной мышце),

-мультифокальный или сегментарный (в группе мышц),

50