4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

Рисунок 2. Клиническое исследование мышечной силы. Представлены способы оценки состояния периферических нервов, непосредственно мышц и спинальных корешков, участ-

вующих в выполнении соответствующих движений (Л. Гинсберг, 2015г)

Для выявления слабости в мышцах плеча, предплечья и кисти врач просит пациента максимально сильно пожать ему три или четыре пальца руки (в

11

зависимости от размеров ладони больного и от предполагаемой силы пожатия). Во время пожатия врач старается высвободить свои пальцы. Силу сжатия кисти можно измерить динамометром. Тест сжатия кисти позволяет выявить не только слабость мышц руки, но в ряде случаев и феномен миотонии действия: после сильного сжатия своей кисти в кулак или сильного пожатия чужой руки больной не может быстро разжать свою кисть.

Для выявления слабости в проксимальных отделах ног просим пациента встать из положения сидя на корточках без помощи рук. У детей важно понаблюдать, каким образом они поднимаются из положения сидя на полу, применяют ли они дополнительные приемы при вставании: «взбирание по самому себе», «вставание лесенкой» - прием Говерса (наблюдаемый при прогрессирующих мышечных дистрофиях).

Для выявления слабости в дистальных отделах ног просим пациента встать и походить на пятках и на пальцах стоп.

Оценка результата: снижение мышечной силы и ограничение объема активных движений называется парезом. Полное отсутствие произвольных сокращений мышц называется плегией (параличом). Для оценки мышечной силы и степени пареза можно пользоваться системой, представленной в таблице

1.

Таблица 1

Шестибальная система для определения мышечной силы и степени пареза (L. МсРеаk, 1996; М. Вейсс, 1986 г., с изменениями)

В приложении 1 представлен алгоритм диагностики мышечной силы.

12

С помощью тестов для выявления «скрытых центральных парезов» (табл. 2) можно выявить мышечную слабость, которую больной субъективно еще не ощущает.

Таблица 2

Пробы для выявления скрытых парезов

(Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 2010 г.)

*пробы проводят с закрытыми глазами

Пробы на патологическую мышечную утомляемость при миастеническом синдроме:

для провокации птоза – фиксировать взор вверх или в сторону 30 секунд;

быстро открывать и закрывать рот. Норма до 100 движений за 30 сек;

феномен Уолкер – повторные сжимания и разжимания кистей вызывают слабость не только мышц предплечий, но и нарастание птоза;

для выявления дизартрии, дисфонии: громко читать или считать до 100.

13

Для выявления мышечной слабости:

жевательных мышц – производить жевательные движения при закрытом рте (норма до100 раз за 30 секунд);

мышц шеи – лежа на спине приподнять голову и в течение 1 минуты смотреть на свой живот;

плечевого пояса – вытянуть руки вперед или в стороны и держать так 3 минуты;

нижних конечностей – сделать 15-20 глубоких приседаний.

Оценка мышечного тонуса

Методика: мышечный тонус – это степень напряжения мышцы. Исследуют его пальпаторно, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой, затем исследуют сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях в соответствующих суставах. При исследовании мышцы-сгибателя придайте конечности положение наибольшего сгибания и максимально разогните ее за 1 секунду (скажите про себя «одна тысяча один»). При исследовании мышцы-разгибателя придайте конечности положение наибольшего разгибания и максимально согните ее за 1 секунду (скажите про себя «одна тысяча один»). Если пациенту тяжело расслабиться, начните с ним разговор на отвлеченные темы или попросите его посчитать до 100.

Норма: пассивные движения совершаются легко, но с явно ощутимым сопротивлением, примерно одинаковым с обеих сторон; объем пассивных движений полный, пальпаторно в мышцах ощущается легкая упругость, а их рельеф умеренно контурирован.

Для оценки спастичности мышц и эффекта лечения используется Шкала Эшворта (табл. 3).

Патология мышечного тонуса представлена в таблице 4 и на рисунке 3.

Рисунок 3. Аномалии мышечного тонуса, схема

14

Таблица 3

Исследование рефлексов

Сухожильные и периостальные (глубокие) рефлексы исследуются с помощью неврологического молоточка. Необходимо проверять рефлексы с обеих сторон, постоянно сравнивая между собой рефлекторные реакции, вызванные путем одинакового по интенсивности раздражения симметричных рефлексогенных зон. Сила и точность удара молоточком должны быть одинаковыми слева и справа. При отсутствии рефлекса звук удара неврологического молоточка притупленный. Следовательно, слушать также важно, как и смотреть.

Методика. Возьмите неврологический молоточек за самый конец (позвольте ему качаться). Сухожильные рефлексы вызывают легким и быстрым ударом неврологическим молоточком по сухожилию расслабленной и немного растянутой мышцы. Следует избегать «заколачивающих» движений рукой. Убедитесь, что пациент расслаблен. Если какой-либо рефлекс не удается вызвать быстро, используются отвлекающие приемы, наиболее распространенными из которых являются:

-прием Ендрашика: исследуемому предлагается крепко сжать зубы либо сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны;

-прием Кернига: больной смотрит вверх и глубоко дышит.

Выраженность рефлексов у здоровых лиц (т.е. в норме) может значительно варьировать.

15

Таблица 4

Миотония перкуссионная проявляется мышечным сокращением после удара неврологическим молоточком по мышце, отводящей большой палец или мышце языка (с.Делла), при этом на месте удара образуются «миотонический ровик или валик», сохраняющиеся 4-

8 с.

Шкала оценки сухожильных рефлексов:

++++ резко повышен, клонический.

Могут наблюдаться изменения рефлексов: утрата – арефлексия, понижение – гипорефлексия (патологический процесс нарушает целостность рефлекторной дуги, страдает периферический мотонейрон), повышение – гиперрефлексия (расторможение сегментарного аппарата вследствие повреждения центрального мотонейрона). Асимметрия рефлексов получила название анизо-

рефлексии.

В клинической практике чаще исследуются рефлексы с сухожилий двуглавой, трехглавой мышцы плеча, коленный и ахиллов.

1)Сгибательно-локтевой или рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча или биципитальный (рис. 4а) вызывается ударом молоточка по сухожи-

лию двуглавой мышцы, при этом рука обследуемого должна находиться в положении сгибания в локтевом суставе на 70-1100. У детей рекомендуется проводить удар молоточком по ногтевой фаланге большого пальца исследователя, установленного на сухожилии двуглавой мышцы. Ответной реакцией является легкое сгибание руки в локтевом суставе.

2)Разгибательно-локтевой или рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (рис. 4б). Вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы (на 1-2 см выше локтевого отростка локтевой кости (olecranon)), при этом рука обследуемого, поддерживаемая исследователем, разогнута в локтевом суставе до 1100. Ответной реакцией является разгибание руки в локтевом суставе.

3)Коленный рефлекс (рис. 5а, б) вызывается при ударе молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника, при этом нога обследуемого согнута в коленном суставе до 100-1100. В ответ происходит разгибание ноги в коленном суставе.

17

Рисунок 4. Исследование рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы плеча (а)

ссухожилия трёхглавой мышцы плеча (б)

5)Ахиллов рефлекс (рис. 5в) вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию, при этом нога обследуемого должна быть согнута в коленном суставе, а стопа должна находиться в среднем положении между сгибанием и разгибанием. При вызывании рефлекса происходит подошвенное сгибание стопы. Лучше исследовать рефлекс, в положении пациента с опорой коленями на твердую поверхность так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край, руками при этом обследуемый держится за спинку стула или опирается на стену. Для активации рефлекса исследователь может слегка растянуть ахиллово сухожилие с помощью небольшого тыльного сгибания стопы.

а б в Рисунок 5. Исследование коленного (а, б) и ахиллова (в) рефлексов

Методика исследования кожных рефлексов (рис. 6)

1)брюшные рефлексы. Исходное положение больного лежа на спине. На кожу живота наносят симметричные штриховые раздражения рукоятью молоточка. Раздражение должно носить характер длинного, поверхностного штриха одинаковой силы в направлении от периферии к центру. При вызывании верхнего брюшного рефлекса раздражение наносят ниже и параллельно нижнему краю рёберной дуги, среднего – на уровне пупка, нижнего – вдоль пупартовой связки. В ответ на стороне раздражения возникает сокращение мышц брюшной стенки.

2)Подошвенный рефлекс. Вызывается штриховым раздражением рукоятью молоточка наружного края подошвы снизу-вверх к основанию мизинца,

18

затем – к основанию большого пальца. Проводить штрих следует с некоторым нажимом, с усилением его к концу раздражения.

3) Кремастерный рефлекс: штриховое раздражение кожи в области верхней трети внутренней поверхности бедра вызывает подтягивание яичка на той же стороне.

Рисунок 6. Исследование брюшных и подошвенного рефлексов

Методика исследования периостальных (надкостничных) рефлексов

заключается в сокращении мышцы при ударе молоточком не по сухожилию, а по кости.

1)Пястно-лучевой или карпорадиальный рефлекс вызывается ударом мо-

лоточка по шиловидному отростку лучевой кости. Кисть исследуемого нахо-

дится в среднем положении между пронацией и супинацией, а верхняя конечность обследуемого согнута в локтевом суставе на 70-1100. Ответная реакция – сгибание предплечья в локтевом суставе, пронация кисти и сгибание пальцев (рис. 7а).

2)Лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева вызывается ударом молоточка по внутреннему краю лопатки. Ответная реакция – приведение и поворот плеча кнаружи (рис. 7б).

Норма. Рефлексы умеренно живые, равномерные, симметричные, одинаковые по высоте. От типа нервной системы зависит их степень симметричного повышения или снижения.

Патология и клиническое изменения рефлексов представлены в таблице 5.

Крайняя степень повышения сухожильных рефлексов проявляется клонусами. Они представляют собой ритмические сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашечки, стопы, кисти, нижней челюсти.

19