4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

Впаспортной части обычно указываются фамилия, имя, отчество больного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступления в клинику и дата выписки.

Вцелях нераспространения конфиденциальной информации о состоянии здоровья пациента в учебной истории болезни принято писать только начальную букву фамилии и возраст, а также род занятий без указания домашнего адреса, места работы и должности, например: «Больная С., 43 года, учитель».

Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно записывать в кавычках, дословно. Иногда возникает необходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действительности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдаются головокружения.

Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику, последовательность появления симптомов в хронологическом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и какова его эффективность.

Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения, способствующие установлению причин возникновения болезни (например, родовая травма, отягощенная наследственность, неблагоприятная ситуация в семье или на работе, профессиональные вредности и др.).

При написании учебной истории болезни студенту предлагается нарисовать генеалогическое древо, на рисунке 56 представлены основные условные обозначения, принятые при составлении родословных.

Для получения необходимых сведений целесообразно с помощью дополнительных вопросов направлять рассказ больного в «нужное русло». Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (особенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При наличии расстройств речи, сознания, эпилепсии у пациента, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр., а также воспользоваться имеющимися медицинскими документами (это – так называемый «объективный анамнез»).

121

Рисунок 56. Условные обозначения для составления родословных

При проведении осмотра больного следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определенный такт. В случае повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха.

Результаты анализов и дополнительных методов исследований студенты получают из стационарных историй болезни только после проверки преподавателем чернового варианта самостоятельного изложения студентом жалоб, анамнеза, общеклинического и неврологического обследования.

На основании данных анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов исследования следует установить синдромальный диагноз, т.е. определить, какие неврологические синдромы выявляются у данного больного. При очаговом поражении нервной системы нужно установить и обосновать топический диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса в нервной системе. Необходимо иметь в виду возможность многоочагового и системного ее поражения.

Полезным методом повышения качества сбора анамнеза является установление «верхнего анатомического уровня поражения». Так, топический диагноз слабости в ноге может варьировать, но выяснение того, имеются ли сходные проявления в одноименной руке, суживает область поиска, позволяя предположить, что, скорее всего, у пациента имеется гемипарез, вызванный поражением контралатерального полушария головного мозга.

Неврологические симптомы могут быть негативными (симптомы выпадения функций) или позитивными (симптомы раздражения). Негативные симптомы: утрата функций вследствие очагового поражения нервной системы. Так,

122

сосудистое поражение одного из полушарий головного мозга, как правило, приводит к утрате функций, например, параличу противоположных конечностей, гемигипестезии.

Позитивные симптомы: раздражающее поражение, например, наличие области патологической электрической активности в одном из полушарий головного мозга, может вызвать скорее непроизвольные сокращения мышц (клонические) на противоположной стороне тела (фокальная эпилепсия), нежели паралич.

При проведении дифференциального диагноза куратор подтверждает предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.

Окончательный клинический диагноз формулируется на основании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз должен отражать характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложнения и сопутствующие заболевания.

Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий. Пациенту не следует назначать более 5 лекарственных препаратов одновременно.

Оценивается течение и исход болезни, даются прогнозы в отношении жизни, излечения, трудоспособности, а также рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.

123

ОТВЕТЫ К ПРОВЕРОЧНЫМ ЗАДАНИЯМ

Глава 1.

1. а 2. б 3. в 4. б 5. а 6. г, д, е, ё, ж 7. б, в, г, д 8. а, б, в, г 9. а, г 10. а, г,

ж

11.Синдром Клода-Бернара-Горнера. Боковые рога спинного мозга слева на уровне С8-Т1 (шейный симпатический узел) и передние рога слева на уровне С5-Т1 (на протяжении шейного утолщения).

12.Периферический паралич, плечевое сплетение слева.

13.Центральная нижняя параплегия, центральным тип тазовых нарушений, тотальное поражение спинного мозга на уровне Т12-L1

Глава 2.

1. а 2. б 3. а 4. а 5. в 6. а 7. б 8. б 9. а, г, д 10. б, г, д

11.тотальное поражение спинного мозга на уровне шейного утолщения.

12.Задняя ножка левой внутренней капсулы.

13.Поражены чувствительные волокна дистальных отделов спинномозговых нервов. Полиневритический тип чувствительных расстройств. Сенситивная атаксия.

Глава 3.

1. а 2. а 3. в 4. в 5. г 6. б 7. б 8. б 9. г, е, ж 10. б, в.

11.Поражение стриарной системы (хвостатого ядра). Гиперкинетический синдром.

12.Поражение паллидарной системы слева. Синдром паркинсонизма.

13.Поражение паллидарной системы. Синдром паркинсонизма.

Глава 4.

1. б 2. б 3. б 4. б 5. б 6. а 7. в 8. а, в, г, е, ж 9. б, в, г, е 10. б, в.

11.Правое полушарие мозжечка.

12.Левое полушарие мозжечка.

13.Червь мозжечка.

Глава 5.

1. а 2. б 3. б 4. а 5. а 6. а, б, д, е, ж, з 7. б, в, г, д 8. а, б, в, г 9. б, д, е 10.а, в, е.

Глава 6.

1.а 2. б 3. а 4. б 5. в 6. в 7. б, в, д, е, ж 8. б, в, г, е, ё, з, ж 9. б, в, д, е, ж

10.а, в, г, д, е.

11.Альтернирующий синдром Вебера, ножка мозга справа.

12.Поражение двигательных ядер 9, 10, 12 ЧН, бульбарный синдром.

13.Поражение n. accessories (добавочного нерва, 11чн) с двух сторон.

Глава 7.

1.а 2. а 3.б 4. б 5. б 6. б 7. в 8. а, в, д, е 9. б, в, е, ж 10. б, в, е, ж.

124

11.Сенсорная афазия, область Вернике - височная доля, в заднем отделе верхней височной извилины доминантного полушария.

12.Астереогноз. Верхняя теменная долька справа.

13.Апраксия идеаторная, нижняя теменная доля - надкраевая извилина.

Глава 8.

1. б 2. б 3. а 4. в 5. б 6. б 7. в 8. а, б, д 9. б, в, г, д 10. а, г, з.

11.Тотальная афазия - моторная и сенсорная. Кора и субкортикальное белое вещество левого полушария головного мозга (поля 44 и 45, 6, 39, 22).

12.Правая теменная доля. Нарушение мышечно-суставной, тактильной и локализационной чувствительности в левой руке, расстройство "схемы тела". 13. Моторная и конструктивная апраксия. Левая надкраевая и угловая извилины.

Глава 9.

1. а 2.а 3. а 4. г 5. б, г, е 6. а, б, в, е, ж, з 7. а, в, г, д, е 8. б, в, д, е, ж 9. А, в 10. а, б, г.

Глава 10.

1. б, в, г 2. б, в 3. а, б 4. г, д 5. а, б, в

6.Звездчатый узел.

7.Атропин блокирует М-холинорецепторы мышцы, суживающей зрачок, вызывая расширение зрачка. М-холиноблокатор атропин также блокирует М- холинорецепторы сердечной мышцы, что приведет к усилению частоты и силы сердечных сокращений. Сократительная функция скелетных мышц при этом не изменится, т.к. у них имеются Н-холинорецепторы.

8.Симпатико-адреналовый криз. 2. Диэнцефальная область

125

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, уважаемые коллеги, если вы читаете эти строки, авторы выражают надежду, что методика проведения неврологического осмотра вполне проработана и не представляет теперь для вас слишком сложной проблемы.

Вы освоили основные этапы осмотра пациента, предъявляющего жалобы неврологического круга. Наша информация позволила вам познакомиться с наиболее распространёнными неврологическими симптомами и синдромами. Кроме того, мы надеемся, что представленный материал убережёт вас от наиболее типичных диагностических ошибок при проведении неврологического осмотра и интерпретации его результатов. Приведённые приложения позволят вам использовать книгу как настольное пособие в самых сложных диагностических случаях.

И заключительный совет от авторов: ознакомившись с методикой неврологического осмотра, старайтесь обследовать как можно больше пациентов с неврологическими расстройствами разного уровня поражения. После каждого осмотра обобщайте признаки поражения, переходя к синтезу и дифференциальной диагностике заболевания. В конце обследования обсудите с преподавателем или опытным врачом свои диагностические находки и план обследования пациента.

Как можно чаще тренируйтесь в описании выявленных симптомов у вымышленных пациентов с классическими неврологическими нозологиями.

Успехов и радости от познания!

126

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бадалян Л.О. Детская неврология: учеб.пособие. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2019 – 608 с.

2.Барабанов Р.Е. Основы логопедии: афазия, заикание, ринолалия /

R.: VDM Publishing, 2019. – 69 с.

3.Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.: Триада-Х, 2001. –

640 с.

4.Белова А.Н. Шкалы и опросники в неврологии и нейрохирургии // -

М. -2004. -432 С.

5.Белявский Н.Н., Алексеенко Ю.В. Методика неврологического обследования: Учебное пособие. - Витебск: ВГМУ, 2002.- 80 с

6.Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. Под ред. О.С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2018. – 608 с.: ил.

7.Берлит Питер. Неврология. Справочник / пер.с нем. – М.: МЕД- пресс-информ, 2010. – 576 с.

8.Биллер Х. Практическая неврология: Т.1. Диагностика / перевод с анг.под ред. Лихачева С. А., Алексеенко Ю. В., Тетолян Н. А. - М. : Мед.лит.,

2008. –– 512 с.

9.Болезни нервной системы: руководство для врачей: в 2 т. / под ред.акад. РАН, проф. Н.Н.Яхно. – 5-е изд., репринт. – Москва: МЕДпресс-

информ, 2021. Т. 2. – 2021. – 512 с.: ил.

10.Булекбаева Ш.А., Лисовский Е.В., Ризванова А.Р., Дарибаев Ж.Р. Диагностические шкалы и тесты в нейрореабилитации. Руководство для врачей

//Астана: АО «Республиканский детский реабилитационный центр», 2015. -

146с.

11.Быков Ю.Н., Васильев Ю.Н., Лаврик С.Ю., Окладников В.И. Учебное пособие для студентов по изучению методики исследования неврологического больного / ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: Типография ИГМУ, 2013. – 62 с.

12.Визуально аналоговая шкала оценки боли (ВАШ). Источник: J Clin Nurs. 2005 Aug;14(7):798-804. doi: 10.1111/j.1365-2702.2005.01121.x. Pain: a review of three commonly used pain rating scales Amelia Williamson 1, Barbara Hoggart

13.Волкова Л. С. Логопедия: учебник для студентов дефектологических факультетов педагогических высших учебных заведений - Изд. 5-е, перераб. и доп. Москва: ВЛАДОС, 2008. - 703 с.

127

14.Гинсберг Л. Г. Неврология для врачей общей практики / Л. Гинсберг ; пер. с англ. — 3-е изд. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015. - 371 с.

15.Дифференциальный диагноз в неврологии. Руководство по оценке, классификации и дифференциальной диагностике неврологических симптомов

/Марко Мументалер, Клаудио Бассетти, Кристофер Дэтвайлер ; Пер. с нем. – М. МЕДпресс-информ, 2009. – 360 с.

16.Избранные лекции по неврологии / под ред. проф. Голубева В.Л. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 488 с.

17.Каюмов А.Ф., Самоходов О.В., Инсаров Г.Е., Габдулхаков И.Р. Частная физиология центральной нервной системы: уч. Пособие. – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015. - 52 с.

18.Кроль М. Б. Невропатологические синдромы - Харьков-Киев: Государственное Медицинское Издательство УССР, 1933 г. - 528 с.

19.Майкл Э. Кохен, Патриция К. Даффнер; пер. с анг. Т.И. Хайбуллина

/под ред. А.С. Петрухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 352 с.

20.Методические рекомендации для Пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». «Практическое применение оценочных шкал в медицинской реабилитации. 2015-2016»: [ Элек-

21.Меркушкина И. В. Проблемы дискогенных дорсалгий: патогенез, клиника, лечение. Фарматека, 2011. - №19. - С. 35 – 44.

22.Неврология: Справочник практ.врача / Д.Р. Штульман, О.С. Левин – 5е изд., доп. И перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 960 с.

23.Неврология и нейрохирургия / под ред. А. Н. Коновалова, А. В. Козлова ; Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова : учебник : - т. 1. - 2009. - 624 с.

24.Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с апраксиями при повреждениях головного мозга/ методические рекомендации. - Москва, 2019г. – 98с.

25.Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями праксиса при поражениях головного мозга различной этиологии / Методические рекомендации. Москва, 2020г. – 42с.

26.Никифоров А. С., Гусев Е. И. Общая неврология, 2007г. - 720 с

27.Одинак М. М., Дыскин Д. Е. Клиническая диагностика в неврологии : руководство для врачей. – 2е издание, стереотипное. – СПб. : СпецЛит, 2010. – 528 с.

128

28.Панина Е.Б., Ерашева Е.В., Федорова Т.Ф., Топузова М.П., Тимонина О.И. Методика неврологического осмотра. Учебно-методическое пособие. Санкт-Петербург, 2015г. – 222с.

29.Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 352 с.

30.Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. - СПб.: «Питер», 2000.-224 с.

31.Петрухин А.С. Детская неврологи: учебник: в 2 т./ А.С. Петрухин. –

М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. – Т.1. – 272 с.

32.Правдина О. В. Логопедия. Учеб. пособие для студентов дефектолог. фак-тов пед. ин-тов. Изд. 2-е, доп. и перераб. - М.: "Просвещение", 1973. -

с. 272.

33.Руководство к практическим занятиям по топической диагностике заболеваний нервной системы. 3-е издание, переработанное и дополненное. Под редакцией Л. В. Стаховской. М. : Геотар-Медиа, 2018

34.Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Неврологический статус и его интерпретация : учеб. руководство для врачей / под редакцией М. М. Дьяконова. М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 240 с.

35.Супонева Н.А., Юсупова Д.Г., Ильина К.А. и др. Валидация Модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale) в России. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2020; 14(1): 89–96. DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.10

36.Тесты и шкалы в неврологии: руководство для врачей. // под ред. проф. А.С. Кадыкова, к.м.н. Л.С. Манвелова. –М. : МЕДпреcс-информ, 2015. - 224 с.

37.Тинин В. А. Комплексное восстановление речи у взрослых пациентов: Альбом логопеда. - М.: ИЦ РИОР: НИЦ ИНФРА-М, 2013. - 111 с.

38.Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы – 22-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2020. – 256 с.

39.Трошин В.Д., Трошин О.В., Бурцев Е.М. Нервные болезни детей и подростков. В 4-х томах. – М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. – Т.1. – 528 с.

40.Фуллер Г. Неврологический осмотр: доступно и просто / Пер. с англ.; Под ред. И. А. Щукина. – М.: Логосфера, 2018. – 272с.

41.Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И. и др. Неврология детского возраста: анатомия и физиология нервной системы, методы исследования, клиническая синдромология : Учебное пособие для институтов усовершенствования врачей. – Мн.: Высш.шк., 1985. – С. 126-298.

42. Шкала инсульта Национальных институтов здоровья. [Элек-

тронный ресурс] : Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination

129

scale. T. Brott, H.P. AdamsJr, C.P. Olinger, J.R. Marler, W.G. Barsan, J. Biller, J. Spilker, R. Holleran, R. Eberle, and V. Hertzberg. Stroke. 1989 ; 20 : 864–870. URL: https://doi.org/10.1161/01.STR.20.7.864. – Режим доступа : https://nihstrokescale.org/

43.Шкала ком Глазго. [Электронный ресурс] : Teasdale G, Murray G, Parker L, Jennett B: Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. Suppl. (Wien) 28:13–6, 1979. – Режим доступа: URL : https://www.glasgowcomascale.org/

44.Шкала Эшворт. Источник: Bohannon R.W., Smith M.B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy 1987; 67(2) ф: 206-7. DOI : 10.1093 / ptj /67.2.206.

45.Юдельсон Я.Б., Васькин В.З., Павлов В.А. Исследование и оценка рефлекторных функций у детей первого года жизни : Учебно-методическое пособие. – Смоленск: СГМА, 1998. - 96 с.

46.Bohannon R.W., Smith M.B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy 1987; 67(2): 206-7. DOI: 10.1093/ptj/67.2.206.

47.M.Mumenthaler, H.Mattle. Neurologie, 13, vollständig überarbeitete Auflage, 2013 Georg Thieme Verlag KG – 753 s.

48.https://medbe.ru/materials/cherepno-mozgovye- narusheniya/vedushchie-nevrologicheskie-simptomy-cherepno-mozgovoy-travmy-i- ikh-gradatsii/?PAGEN_2=3

49.https://sitekid.ru/

50.Wong K.S. Распространенные клинические неврологические шкалы

//EBEWE Pharma Ltd. -2009. -94 С

130