4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Алгоритм диагностики мышечной силы (Фуллер Г., 2018г)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Синдромы поражения спинного мозга

Клиническая картина повреждения спинного мозга зависит от уровня локализации патологического процесса и его протяженности по продольной или поперечной оси. Спинной мозг имеет два аппарата: сегментарный и проводниковый.

Сегмент спинного мозга - участок спинного мозга, соответствующий 4 корешкам спинномозговых нервов или паре спинномозговых нервов, расположенных на одном уровне в горизонтальной плоскости.

Сегментарные нарушения также возникают при поражении рогов спинного мозга, передней серой спайки. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов на стороне поражения (ипсилатерально). При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосудистые, секреторные трофические расстройства.

При поражении переднего рога: периферический паралич в зоне иннервации пораженного сегмента ипсилатерально, фасцикулярные подергивания;

бокового рога: сегментарные трофические, вазомоторные расстройства ипсилатерально; при поражении на уровне C8–Th1 развивается синдром Берна- ра–Горнера;

заднего рога: ипсилатерально сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности (болевая и температурная гипестезии при сохранности тактильной и глубокой чувствительности).

Проводниковый (надсегментарный) аппарат обеспечивает двусторон-

нюю связь спинного мозга с центрами головного мозга, по афферентным (восходящим) и эфферентным (нисходящим) путям, проходящим в боковых и задних столбах.

Поражение передних столбов не имеют характерной симптоматики.

Боковые столбы: при одностороннем поражении – ипсилатерально центральный паралич и контралатерально утрата поверхностной чувствительности по проводниковому типу на два-три сегмента ниже уровня поражения до кончиков пальцев; при двустороннем поражении боковых столбов – спастическая параплегия или тетраплегия, двустороннее расстройство поверхностной чувствительности по проводниковому типу, нарушение тазовых функций.

Задние столбы: ипсилатерально утрата суставно-мышечного чувства, частично тактильной и вибрационной чувствительности по проводниковому типу, сенситивная атаксия.

132

Поражение половины поперечника спинного мозга до уровня L1 (син-

дром Броун – Секара):

ипсилатерально - ниже уровня поражения развивается центральный паралич, в сочетании с проводниковой анестезией проприоцептивной чувствительности, выпадение всех видов чувствительности по сегментарному типу, вегета- тивно-трофические расстройства, периферический парез мышц в зоне иннервации пораженного сегмента;

контралатерально - проводниковая анестезия экстероцептивной чувствительности на два-три сегмента ниже уровня поражения.

Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне С1-С4 (exitus letalis):

центральный тетрапарез,

на уровне одного или нескольких поврежденных сегментов, сегментарный вялый паралич и мышечные атрофии вследствие вовлечения передних рогов,

тотальная анестезия проводникового типа ниже уровня поражения,

корешковые боли в шее и затылке,

центральный тип тазовых нарушений,

С4 - паралич диафрагмы,

нарушение вегетативных и трофических функций (пролежни, гипертермия и др.).

Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне шейного утолщения С5-С8 – Th1-Th2 (рис. 57а):

- периферический парапарез рук, центральный парапарез ног, - сегментарный вялый паралич и мышечные атрофии,

- тотальная анестезия проводникового типа ниже уровня поражения, - корешковые боли, иррадиирующие в руки, - центральный тип тазовых нарушений,

- ниже уровня повреждения нарушение вегетативных и трофических функций, - при патологическом процессе в боковом роге C8 – Th1 формируется синдром Бернара-Горнера: птоз, миоз, энофтальм на стороне поражения.

Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне грудного отдела спинного мозга Th3-Th12 (рис. 57б):

- центральный нижний парапарез, - сегментарный вялый паралич и мышечные атрофии,

- тотальная анестезия проводникового типа ниже уровня поражения, - центральный тип тазовых нарушений, - корешковые боли опоясывающего характера.

133

Рисунок 57. Схематическое изображение некоторых типов нарушений при синдроме поперечного поражения спинного мозга на уровне С7 (а), Тh 10 (б)

Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне верхнепоясничного отдела L1-L3:

-нижний вялый парапарез,

-центральный тип тазовых нарушений,

-параанестезия на нижних конечностях и в области промежности.

Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне эпиконуса

L4-S2 (рис. 58а):

-вялый паралич миотомов L4-S2 (ахилловы рефлексы выпадают; коленные – сохранны), при сохранённой походке – степпаж,

-параанестезия ниже сегмента L4,

-жестокие корешковые боли,

-центральный тип тазовых нарушений и гиперрефлекторный мочевой пузырь («автономный мочевой пузырь»).

Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне конуса S3- S5-Со (рис. 58б):

-атрофия мышц ягодиц,

-периферический тип тазовых нарушений,

-«седловидная» анестезия,

-утрата анального рефлекса,

-трофические расстройства в области крестца.

Изолированное поражение конуса спинного мозга встречается реже, чем в сочетании с поражением конского хвоста.

134

Диссоциированное расстройство чувствительности

Рисунок 58. Схематическое изображение некоторых типов нарушений при синдроме поперечного поражения спинного мозга на уровне эпиконуса (а), синдром конуса (б)

Конский хвост – это совокупность передних и задних корешков, ниже уровня L2 и терминальная нить, находящиеся в терминальной цистерне спинного мозга.

Поражение конского хвоста (рис. 59):

-жестокие корешковые боли в ногах, крестце, ягодицах, промежности,

-асимметричные периферические дистальные параличи,

-асимметричная анестезия на нижних конечностях и в области промежности,

-расстройства мочеиспускания по типу истинного недержания мочи.

Рисунок 59. Схематическое изображение нарушений при поражении конского хвоста

Спинальный шок. Развивается у пострадавшего с тяжёлой поперечной спинномозговой травмой. При любой её локализации в остром периоде сопровождается преходящей плегией в конечностях ниже уровня поражения с полной

135

утратой рефлекторной активности (вследствие переднероговой асинапсии, как варианте охранительного торможения), атонией, проводниковой анестезией и задержкой мочеиспускания. Впоследствии, как правило, тонус и рефлекторная активность возвращаются, причём по гиперреактивному типу при повреждении до уровня поясничного утолщения.

Типы тазовых нарушений

1.Центральный тип нарушения функций тазовых органов (нейрогенный, автоматический мочевой пузырь) возникает при полном поперечном или двустороннем поражении спинного мозга выше конуса (до уровня S1-S2). Проявляется:

-периодическим недержанием мочи;

-императивными позывами к мочеиспусканию (внезапная и сильная потребность опорожнить мочевой пузырь);

-тонус мочевого пузыря повышен, его емкость снижена, начало мочеиспускания неконтролируемое, остаточной мочи мало или отсутствует;

-острой задержкой мочи (при полном поперечном поражении спинного мозга);

-позывом на мочеиспускание при незначительном наполнении (кроме, полного поперечного поражения спинного мозга).

2.Периферический тип нарушений функций тазовых органов («автономный» мочевой пузырь) возникает при поражении конуса и конского хвоста (S3S5). Характерно:

-истинное недержание мочи,

-парадоксальное недержание мочи,

-тонус мочевого пузыря вялый, его емкость очень большая, начало мочеиспускания непроизвольное, остаточной мочи много;

-отсутствует позыв на мочеиспускание.

3.Синдром функциональных тазовых нарушений: ночное неудержание мочи (энурез).

При синдроме экстрамедуллярного поражения спинного мозга: пер-

воначально развивается клиника половинного поражения спинного мозга, затем

– полного перерыва спинного мозга; характерны ипсилатерально корешковые симптомы, боли, контралатерально - проводниковая анестезия экстероцептивной чувствительности на два-три сегмента ниже уровня поражения.

Синдром интрамедуллярного поражения спинного мозга: сегментар-

ные расстройства – диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно проксимальные; контралатерально - проводниковая анестезия экстероцептивной чувствительности на два-три сегмента ниже уровня поражения, клиника распространяется сверху вниз (симптом «масляного пятна»).

136

Синдром бокового амиотрофического склероза (БАС):

-сочетание симптомов поражения нижнего и верхнего мотонейрона в 3 регионах тела (2 - в спинном мозге, 1 – в стволе головного мозга),

-прогрессирующая мышечная атрофия,

-прогрессирующий бульбарный паралич,

-фасцикуляции в одной или более областях.

Критерии исключения БАС:

-сенсорные расстройства,

-расстройства сфинктеров,

-зрительные нарушения,

-вегетативные расстройства,

-деменции,

-болезнь Паркинсона.

137

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Алгоритм диагностики расстройств движений

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

138

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Виды тремора