4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / 1431-nevrologicheskiy_osmotr_okonchatelny

7.4. Краткое исследование когнитивных функций

При оценке результатов важно учитывать преморбидный уровень, образование, профессию.

Ориентация в пространстве, времени, собственной личности

Методика: больного спрашивают, который час, день недели, месяц, год. Где он находится (отделение, учреждение, город, страна). Кто он (имя, возраст

идата рождения).

Внорме пациент ориентирован во времени, пространстве и собственной личности.

Патология: острое нарушение этих функций связано с измененным состоянием сознания. Хроническое – вероятно, с деменцией.

Память включает в себя несколько составляющих:

а) неспецифическая память - усвоение моторных действий, выполняемых автоматически (например, вождение автомобиля);

б) специфическая память доступна сознанию и включает в себя:

• эпизодическую память - вспоминание автобиографических деталей и других пережитых событий, соответствующих определенному периоду времени;

• семантическую память - хранение общих знаний об окружающем мире;

• кратковременная память - рабочая память, ответственная за немедленное кратковременное запоминание (30-45 секунд) небольших объемов вербальной или пространственной информации емкостью (7±2 слов, цифр);

• долговременная – постоянная, емкость не ограничена;

• антероградная память - способность к запоминанию новой информации после возникновения заболевания/повреждения мозга;

• ретроградная память - воспроизведение ранее приобретенной информации, в особенности полученной до развития заболевания/повреждения мозга;

• вербальная - запоминание слов, собственных имен, словесно выраженных сведений; материала, основанного на использовании слов;

• невербальная - запоминание лиц, географических маршрутов, сложных мелодий; материала, основанного на зрительно-пространственном восприятии.

Методики:

• получение информации. В состоянии ли пациент запомнить имя врача, проводящего исследование; три предложенных слова; названия трех предметов;

• ориентация. У пациента следует спросить о времени, местонахождении и получить автобиографические сведения. Затруднения с ориентацией часто являются ранним свидетельством нарушения памяти.

Информативными пробами для оценки состояния оперативной памяти являются произнесение слов в обратном порядке, последовательное вычитание

иназывание цифр в обратном порядке;

101

•ретроградной памяти: пациенту необходимо задать вопросы, касающиеся его прошлого. Информация должна быть подтверждена кем-либо из членов семьи больного;

•семантической памяти: перечисление последних новостей, имен политических деятелей и других мировых знаменитостей:

•вербальной и невербальной антероградной памяти: называние имени и адре-

са, произвольного набора слов, пересказывание короткого рассказа;

•кратковременной памяти: просим пациента перечислить, что он ел на завтрак; запомнить 3 слова и через определенный промежуток времени их повторить.

•отсроченное припоминание. Важно проверить способность извлекать из памяти полученную ранее информацию, например, через интервал в 30 минут. Это позволяет выявить нарушение памяти у пациента, который прекрасно справился с тестом на усвоение новой информации.

Специализированные исследования функции памяти проводятся при нейропсихологическом тестировании.

Патология. Амнезия (утрата памяти) может быть острой, преходящей и постоянной. Она может развиваться относительно изолированно или в сочетании с другими когнитивными расстройствами.

Абстрактное мышление. Методика: попросить пациента объяснить хорошо известные пословицы: «Яблоко от яблони недалеко катится», «Не плюй в колодец-пригодится воды напиться» и др.

Норма. Больной может объяснить смысл поговорок.

Патология. Диапазон понимания скрытого смысла поговорок недоступен.

Внимание и концентрация

Методики включают оценку следующих функций:

•ориентация в пространстве и времени. Может ли пациент назвать время суток, день недели, месяц и год, место, в котором он находится?

•Повторение числового ряда в прямом и обратном порядке.

•Серийный счет - последовательное вычитание 7 от 100; при неудачной попытке - обратный счет от 20 или называние месяцев в обратном порядке.

Исследование эмоционального фона

Методика: спросите пациента о том, какое у него настроение. Как часто его беспокоит подавленность, безнадежность, снижение интереса и желания выполнять дела, отсутствие желания получать удовольствие (ангедония).

В норме фон настроения ровный с редкими и непродолжительными колебаниями в ту или иную сторону.

Патология. Положительный ответ может свидетельствовать о депрессии. Эйфория - о маниакальном состоянии.

102

Для краткой оценки психического статуса используется шкала (MiniMental State Examination, MMSE, приложение 13).

Проверочные задания к главе 7

Впредложенных тестах выберите один вариант ответа.

1.Сохранена ли острота зрения у больных с зрительной агнозией?

а) да б) нет

2.У больных с сенсорной афазией нарушено: а) понимание речи б) слух

в) воспроизведение речи

3.У больного с амнестической афазией нарушена способность: а) описать свойства и назначение предмета б) дать название предмета в) определить предмет при ощупывании

4.Имеются ли парезы у больного с апраксией?

а) да б) нет

5. Может ли больной с алексией пересказать прочитанный текст?

а) да б) нет

6. Возможна ли правильная последовательность действий у больного с идеаторной апраксией?

а) да б) нет

7.При поражении корковых речевых центров возникает: а) афония б) анартрия в) афазия

Впредложенных тестах выберите несколько вариантов ответа.

8.Какие из перечисленных исследований используются для характеристики моторной афазии:

а) самостоятельная речь б) называние предметов в) повторная речь

г) понимание простых инструкций д) называние предметов по картинкам

е) построение произвольной фразы из заданных трех слов ж) понимание сложных инструкций логико-грамматических конструкций.

9.Какие из перечисленных симптомов характерны для сенсорной афазии: а) парафазии; б) персеверация;

в) словесный эмбол;

103

г) нарушение понимания простых и сложных инструкций; д) "словесный салат"; е) нарушение повторения слов, предложений;

ж) нарушение фонематического слуха 10. Какие из перечисленных симптомов характерны для аграфии:

а) нарушение чтения вслух; б) нарушение автоматизированного письма;

в) нарушение письма под диктовку г) непонимание прочитанного;

д) нарушение автоматизированного счета; е) нарушение спонтанного письма; ж) нарушение сложного счета.

Решите задачи:

11. Больной не понимает обращенную к нему речь, иногда вместо слов произносит бессмысленные сочетания букв. Как называется синдром? Где локализуется очаг поражения?

12. Больной не распознает предметы, помещенные в его левую руку. Все элементарные виды чувствительности сохранены. Где локализуется очаг поражения? Как называется синдром?

13. Больной разучился одеваться, не может пользоваться чашкой, ложкой. Его одевают, кормят. Где находится очаг поражения? Как называются описанные расстройства?

ГЛАВА ВОСЬМАЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Для поражения различных отделов коры головного мозга характерно сочетание симптомов выпадения и симптомов раздражения.

Поражение лобной доли (таблица 12)

симптомы выпадения:

-центральная контралатеральная очагу моноплегия, гемиплегия;

-центральный парез лицевого и подъязычного нервов;

-поражение коркового центра взора: глаза смотрят на очаг поражения, отвернувшись от пораженных конечностей;

-невозможность одновременного поворота глазных яблок в сторону поражения (синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского);

-хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева: при штриховом раздражении ладони у основания пальцев больной стремится схватить раздражающий предмет;

-симптомы орального автоматизма;

104

-симптом противодержания Кохановского: напряжение круговой мышцы глаза со смыканием век при попытке врача пассивно поднять верхнее веко больного;

-лобная атаксия (астазия – абазия) проявляется нарушением ходьбы в самом начале движения, при попытке сдвинуться с места, больной с трудом отрывает ноги от пола, долго топчется на месте;

-лобная апраксия: незавершенность действий, утрата их целенаправленности;

-афферентная моторная афазия;

-вторичная алексия: утрата способности читать, понимать написанное;

-аграфия;

-ангедония;

-апатико-абулический синдром: безразличие к себе и окружающим, безволие, отсутствие желаний);

-«лобная психика»: пациент становится раздражительным, агрессивным с отклонениями в социальном поведении и гигиене, характерна неопрятность с мочой и калом; безразличие больных к окружающему, отсутствие критики своих поступков, склонность к плоским шуткам (мория), благодушие (эйфория), неопрятность;

-гипокинезы: снижение двигательной инициативы.

При билатеральном повреждении нарушены:

-тазовые функции;

-плавность речи, например, при задании перечислить продукты, купленные в магазине; при названии слов, начинающихся на определенную букву;

-интерпретация поговорок;

-сознательная оценка, например, невозможность дать оценку высоты какогонибудь известного здания;

-выявляются персеверации: навязчивое повторение определенных слов или движений.

Симптомы раздражения:

-моторная джексоновская эпилепсия на контралатеральной очагу стороне;

-адверсивные судороги (насильственный поворот головы/глаз);

-оперкулярные судороги в виде глотательных, жевательных или сосательных движений;

-эпилепсия Кожевникова (постоянные миоклонические судороги в мышцах одной группы, трансформирующиеся в генерализованные судороги).

105

Таблица 12

Локализация функций и синдромы поражения коры лобной доли головного мозга

Поражение височной доли (таблица 13)

симптомы выпадения:

-слуховая, вкусовая и обонятельная агнозии;

-амузия;

-сенсорная и амнестическая афазии;

-вестибулярная атаксия;

-верхне-квадрантная гомонимная анопсия;

-амнезия;

-головокружения;

-вегетативно-висцеральные нарушения;

-нарушение поведения, лабильность эмоций;

-психопатоподобное поведение, гиперсексуальность, агрессивность, булимия.

Симптомы раздражения:

-аффективные состояния;

-состояния «дереализации»; ощущения «уже виденного», «уже пережитого» и «никогда не виденного»;

-генерализованные эпилептические судороги;

-вегетативно-висцеральные приступы;

слуховые, вкусовые и обонятельные галлюцинации.

106

Таблица 13

Локализация функции и синдромы поражения коры височной доли головного мозга

Поражение теменной доли (таблица 14)

симптомы выпадения:

•контралатеральная моноанестезия всех видов чувствительности лица и конечностей, возможна гемианестезия;

•первичный астереогноз;

•нарушение схемы тела, аутотопагнозия, анозогнозия, псевдомелия, пальцевая агнозия,

•аграфия,

•амнестическая и семантическая афазии;

•акалькулия;

•алексия;

•моторная, идеаторная и конструктивная апраксии;

•с.Герстмана;

•неглект-синдром;

•нижне-квадрантная гомонимная анопсия.

Симптомы раздражения: парестезии на противоположной стороне тела; чувствительная джексоновская эпилепсия.

Поражение затылочной доли (таблица 15)

симптомы выпадения:

•контралатеральная гомонимная гемианопсия;

•верхнеили нижнеквадрантная гомонимная анопсия,

•зрительная агнозия «душевная слепота»;

•корковая слепота;

•с.Антона: отрицание слепоты.

Симптомы раздражения:

•фотопсии,

•зрительные галлюцинации,

107

• метаморфопсия (искаженное восприятие контуров предметов).

Таблица 14

Локализация функции и синдромы поражения коры теменной доли головного мозга

Таблица 15

Локализация функции и синдромы поражения коры затылочной доли головного мозга

Проверочные задания к главе 8

Впредложенных тестах выберите один вариант ответа

1.Полная потеря слуха при одностороннем поражении верхней височной извилины наблюдается:

а) со своей стороны б) с противоположной стороны в) не наблюдается

2.При раздражении корковой височной области возникают:

а) зрительные галлюцинации

108

б) слуховые галлюцинации в) шум в ухе

3.При поражении левой лобной доли нарушается: а) письмо б) чтение

в) экспрессивная речь

4.При поражении правого полушария головного мозга у правшей возникают корковые речевые расстройства:

а) афазии б) алексии

в) не возникают

5.При поражении левой угловой извилины возникает:

а) аграфия б) алексия в) афазия

6.Зрительная агнозия наблюдается при поражении: а) зрительного нерва б) затылочной доли

в) зрительной лучистости

7.Слуховая агнозия наблюдается при поражении: а) слухового нерва б) височных долей

в) корковой зоны Вернике.

Впредложенных тестах выберите несколько вариантов ответа

8.При поражении теменной коры правого полушария мозга возникает: а) анозогнозия б) псевдомелия в) афазия г) алексия

д) аутотопагнозия

9.При поражении теменной коры левого полушария мозга возникает: а) моторная афазия б) акалькулия в) апраксия г) алексия д) агнозия.

10.Какие из перечисленных симптомов характерны для алексии:

а) нарушение чтения вслух; б) нарушение копирования написанного;

в) нарушение автоматизированного письма; г) непонимание прочитанного; д) нарушение автоматизированного счета;

е) нарушение спонтанного письма; ж) нарушение записи и прочтения однозначных и многозначных чисел;

109

з) невозможен рассказ прочитанного; и) нарушение сложного счета; к) нарушение письма под диктовку.

Решите задачи:

11.Пациент 48 лет, правша, страдает гипертонической болезнью. На фоне повышения давления развились правосторонняя гемиплегия и речевые нарушения – не понимал обращенную речь, мог произносить лишь отдельные звуки. Выявлялись значительные расстройства письма, чтения и счета.

Какие речевые расстройства выявляются при обследовании? Определите локализацию патологического процесса?

12.Больной жалуется на неловкость в левой руке. Стал часто ронять из нее предметы, особенно если не было контроля зрения. Появилось ощущение, что у него "две левые руки", иногда "терял" левую руку; не знал, в каком положении она находится. Объективно: объем движений, сила и тонус мышц не нарушены. Слева - атаксия при пальценосовой и неуверенность при пяточноколенной пробах. В пробе Ромберга – слегка пошатывается назад и влево. Нарушено мышечно-суставное чувство во всех суставах левой руки. Понижение тактильной чувствительности и чувства локализации на левой стороне тела. Утратил представление о положении своей левой руки в пространстве, не различает правую и левую сторону. Сухожильные и периостальные рефлексы выше слева. Брюшные рефлексы слегка ослаблены, справа не изменены. Патологических рефлексов нет.

Укажите локализацию патологического процесса. Какие симптомы подтверждают установленный Вами топический диагноз

13.Родственники заметили, что, выйдя из комнаты в коридор, больная не знает, как возвратиться обратно; разучилась надевать платье, обувь, пользоваться чашкой, ложкой. Больную приходится кормить. Объективно: опущен правый угол рта. Парезов нет, больная не может произвести предлагаемых действий, нарисовать план своей комнаты. Гемигипалгезия справа. Утрата чувства локализации на правой половине тела. Сухожильные и периостальные рефлексы несколько выше справа.

Как называются расстройства движений, указанные в анамнезе болезни. Определите локализацию патологического процесса.

ГЛАВА ДЕВЯТАЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА

9.1. Синдромы поражения подкорковых структур Лучистый венец: гемипарез, гемигипестезия с неравномерным пораже-

нием конечностей; монопарез, моногипестезия.

Мозолистое тело: спутанность сознания, прогрессирующее слабоумие, конфабуляции, амнестические расстройства, синдром «уже виденного», нарушение ориентации в пространстве, акинезия, апраксия.

110