99. Гонорея девочек. Клиника, диагностика, принципы терапии.

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Заболевание относят к группе венерических. К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) — по- ражение матки, придатков и брюшины.

Классификация основана на длительности и выраженности клинических проявлений заболевания.

• Свежая гонорея (до 2 мес):

✧ острая;

✧ подострая;

✧ торпидная (малосимптомная).

• Хроническая гонорея (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания), которая может протекать с обострениями.

• Гонококконосительство (отсутствие клинических проявлений).

Гонококк — диплококк бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Передается половым путем, бытовым, внутриутробное инфицирование. Поражают отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием. Клиника. Инкубационный период гонореи обычно 3–15 дней. При выраженной клинической картине отмечают дизурию, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала, гиперемию и отечность устья уретры и наружного зева шейки матки. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При гонорее верхних отделов мочеполовых путей нарушается общее состояние, повышается температура тела до 39 °С, беспокоят боли внизу живота, тошнота, иногда рвота, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, может нарушиться менструальный цикл. Распространению инфекции выше внутреннего зева способствуют внутриматочные вмешательства. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную, мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отечные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните).

Для восходящей гонореи характерны:

• кровяные выделения из половых путей;

• двустороннее поражение придатков матки;

• быстрый эффект от проводимого лечения, уменьшение лейкоцитоза и снижение температуры тела при повышенной СОЭ.

В настоящее время гонорейный процесс чаще протекает атипично, поскольку почти всегда обнаруживают смешанную инфекцию.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может стать причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.

Диагностика. Строится на данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований.

Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоскопический и бактериологический. Гонококк обладает признаками: это грамотрицательный диплококк, расположенный внутриклеточно. Гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, поскольку он очень изменчив под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды. Для диагностики стертых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных применяют бактериологический метод. Используют селективные среды с добавлением антибиотиков. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлей из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости — из другого места, где предположительно может находиться гонококк. Материалом для исследования может быть моча. Учитывая возможную устойчивость гонококков к применяемым лекарственным препаратам, проводят определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (в том числе ПЦР) обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать их в качестве скрининга.

При подтверждении диагноза гонореи необходимо пройти об- следования на другие ИППП.

Лечение. Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении хотя

бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или бакте- риологическим методом.

Физиотерапию применяют при стихании острого воспалительного процесса.

Медикаментозное лечение

Антибактериальное лечение проводят с учетом устойчивости некоторых штаммов гонококка к применяемым антибиотикам. Причиной неэффективности лечения может быть выработка гонококком бета--лактамазы, способность его сохраняться внутри клеток, образование L-формы.

Для лечения свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений применяют один из следующих препаратов:

• цефтриаксон по 250 мг внутримышечно однократно;

• азитромицин по 2 г внутрь однократно;

• ципрофлоксацин по 500 мг внутрь однократно;

• цефиксим по 400 мг внутрь однократно;

• спектиномицин по 2 г внутримышечно однократно.

Альтернативные схемы лечения:

• офлоксацин по 400 мг внутрь однократно;

• цефодизим по 500 мг внутримышечно однократно;

• канамицин по 2 г внутримышечно однократно;

• триметоприм  [сульфаметоксазол] (80 мг + 400 мг) по 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, при беременности и кормлении грудью. Для лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза применяют:

• цефтриаксон по 1 г внутримышечно или внутривенно каж- дые 24 ч, 7 дней;

• спектиномицин по 2 г внутримышечно каждые 12 ч, 7 дней.

Альтернативные схемы лечения:

• цефотаксим по 1 г внутривенно каждые 8 ч;

• канамицин по 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч;

• ципрофлоксацин по 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Лечение проводят в течение еще не менее 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспаления лечение продолжают препаратами для приемаьвнутрь:

• ципрофлоксацин по 500 мг внутрь через каждые 12 ч;

• офлоксацин по 400 мг внутрь через каждые 12 ч.

На время лечения исключают прием алкоголя, половые кон- такты.

При отсутствии эффекта от лечения назначают другой антибиотик с учетом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции выбирают препарат, дозу и длительность введения с учетом выделенной микрофлоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами назначают эубиотики местно (бифидумбактерин).

При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовых путей достаточно этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптомов лечение антибиотиками дополняют иммунотерапией, физиотерапией, местным лечением.

Иммунотерапию гонореи подразделяют на специфическую (вакцина для лечения и диагностики гонококковая) и неспецифическую (пирогенал, аутогемотерапия). Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. Местное лечение включает в себя инстилляции в уретру, влагалище 1–2% раствора серебра протеината, 0,5% раствора серебра , микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка сухого сырья на стакан воды).

При острых формах восходящей гонореи показаны госпитализация, постельный режим, холод на гипогастральную область, дезинтоксикация и десенсибилизация (антигистаминные препараты).

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от проводимого комплексного противовоспалительного лечения в течение 24–48 ч, нарастании клинических симптомов острого воспалительного процесса показана лапароскопия, в ходе которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита показана экстренная лапаратомия. Объем операции зависит от возраста пациентки, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.