43. Рентгенологические методы исследования в гинекологии.

Гистеросальпингография (ГСГ) — метод рентгенодиагностики заболеваний матки и маточных труб, основанный на введении в них контрастных веществ. Исследование показано при подозрении на трубное бесплодие, туберкулез матки и маточных труб, патологию полости матки [субмукозная миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия (ГПЭ), внутренний эндометриоз], аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмикоцервикальную недостаточность (ИЦН). ГСГ для оценки проходимости маточных труб выполняют в I фазу менструального цикла, для диагностики ИЦН — во II фазу цикла, внутреннего эндометриоза — на 7–8-й день цикла, субмукозной миомы матки — в любую фазу цикла. Исследование противопоказано при общих инфекционных процессах в организме, тяжелых заболеваниях внутренних органов, при сердечно-сосудистой недостаточности, гипертиреозе, острых и подострых воспалениях матки и придатков, кольпите, бартолините, цервиците, а также при увеличении СОЭ, лейкоцитозе и изменениях анализа мочи. Абсолютное противопоказание к проведению ГСГ — повышенная чувствительность к йоду.

Методика. ГСГ проводят в стационаре или амбулаторно. Перед исследованием показан половой покой с момента окончания менструации. За 1нед до процедуры проводят стандартное для оперативного вмешательства обследование. В день процедуры сбривают волосы на наружных половых органах и делают очистительную клизму. Перед процедурой опорожняют мочевой пузырь. Для ГСГ применяют водорастворимые контрастные препараты. На рентгенограммах в норме полость матки изображена в форме равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (около 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки (длиной 0,8–1 см) и канал шейки матки конической, цилиндрической или веретенообразной формы. Маточные трубы на рентгенограммах представлены в виде тонких, иногда извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициаль- ный отдел — в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчетлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы. Контрастная жидкость из ампулярного отдела трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб — растекание контрастного вещества по брюшине в отдаленные от ампулы места.

Рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума (газовая пельвиграфия).

Показания: наличие опухоли неясного генеза в малом тазу, подозрение на аномалии развития внутренних половых органов (аплазия матки, адреногенитальный синдром и др.), внутренний и наружный эндометриоз, тубоовариальные образования и т. д.

Противопоказания для наложения пневмоперитонеума и последующей рентгенографии: тяжелое общее состояние больной, декомпенсация сердечной деятельности, резко выраженная гипертоническая болезнь, острые и подострые гнойные процессы в брюшной полости, гнойные заболевания легких, кишечная непроходимость, резкий метеоризм, наличие беременности.

Тазовая флебография

Различают три основных способа введения контрастного вещества при флебографии: внутривенный, внутрикостный и внутриматочный. При внутривенном способе контрастное вещество вводят путем пункции или катетеризации нижней полой вены, вен бедра, голени, клитора. При внутрикостном способе контрастное вещество с помощью иглы или специальных приспособлений вводят в губчатое вещество лобковых, седалищных, подвздошных костей. Из костного мозга контрастное вещество быстро попадает в венозную сеть. При внутривенном и внутрикостном методах введения йодированных препаратов на рентгенограммах выявляется париетальная венозная сеть, а при внутриматочном — как париетальная, так и висцеральная.

Показания: злокачественные заболевания женских половых органов (для выяснения стадии распространения процесса, диагностики рецидивов, контроля за эффективностью лечения), патологические процессы вен таза (тромбозы, флебиты, расширение вен и др.). Внутриматочная флебография применяется для выявления опухолей матки и придатков, тубо-овариальных образований, при подозрении на трубную беременность. Данный метод в основном используется для топической диагностики патологического процесса.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, гнойные процессы в легких, брюшной полости, туберкулез, тяжелые заболевания печени, почек, идиосинкразия к йодистым препаратам. В качестве контрастных веществ для флебографии применяются водорастворимые препараты йода (кардиотраст, диодоп, верографин и др.). Перед производством флебографии необходимо определить индивидуальную чувствительность больной к йодистым препаратам. Для этого накануне исследования вводят внутривенно I мл того же водорастворимого контрастного вещества, которое будет применяться при флебографии.

Биконтрастная геникография (рентгенопельвиграфия)

При данной методике в брюшную полость вводится газ, а в матку — контрастное вещество. Таким образом, рентгенография половых органов производится на фоне двойного контрастирования.

Показания: затруднения в дифференциальной диагностике опухолей матки и придатков, подозрение на множественную фибромиому матки с субмукозным расположением узлов, на перитонеальную форму бесплодия и др.

Противопоказания: такие же, как к гистеросальпингографии и газовой пельвиграфии.

Рентгенография черепа и турецкого седла показана у женщин с различными нарушениями менструального цикла: при первичной и вторичной аменорее, гипер- и гипоменорее, синдроме Шихана, посткастрационном синдроме и т. д. На основании данных рентгенографии черепа и турецкого седла могут быть диагностированы опухоль и недоразвитие гипофиза, гиперостоз задних клиновидных отростков, обызвествление диафрагмы седла и ретроклиновидных связок, декальцинация стенок турецкого седла, гиперостоз свода черепа и т. д.