50. Феминизирующие опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение.

Гормонально-активные опухоли Феминизирующие: гранулезоклеточные и текома. Встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная чаще у детей и в молодом возрасте, текома в пре- и постменопаузе. Составляют 1-2% всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже. Гранулезоклеточная опухоль «ювенильного типа» обусловливает преждевременное половое созревание. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей, оволосение на лобке, увеличение молочных желез, симптом «зрачка», цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки, что соответствует более старшему возрасту. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте возникают из тека-ткани – текомы и проявляются метроррагией. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аденокарциномы эндометрия. Феминизирующие опухоли могут быть доброкачественными (80%) и злокачественными у 4-25% больных. Злокачественной чаще бывает гранулезоклеточная опухоль, крайне редко текома. Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов (↑эстрогенов), УЗИ с доплерометрией, лапароскопии. Лечение феминизирующих опухолей – только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника. Необходимо срочное гистологическое исследование удаленного препарата. У девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. Требуется тщательное наблюдение за девочкой: при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродуктивного периода также надо стремиться к минимальному объему – удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте выполняют операцию в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.

51. Трофобластическая болезнь: патогенез, классификация, клиника, лечение.

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ), синоним «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН) - включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.

ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.

ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса.

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация FIGO, 2003 г.):

• Пузырный занос (9100/0):

• Полный пузырный занос;

• Частичный пузырный занос (9103/0).

• Инвазивный пузырный занос (9100/1).

• Диссеминированный пузырный занос (9100/1).

• Хориокарцинома (9100/3).

• Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).

• Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

Клиническая классификация FIGO выделяет следующие стадии трофобластической болезни:

• первая (I) стадия: поражена исключительно матка, метастазы на данном этапе отсутствуют;

• вторая (II) стадия: метастазы пошли в малый таз, влагалище, придатки;

• третья (III) стадия: метастазы дошли до легких, не говоря уже о половых органах;

• четвертая (IV) стадия: проявляются другие отдаленные метастазы (селезенка, головной мозг, ЖКТ, почки, печень).

Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев). Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением. В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.

Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев - метастазирование в вульву, влагалище, легкие. Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг. Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки. Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.

В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.

В комбинированное лечение ТБ входит хирургическое, гормональное, лучевое и химиотерапевтическое воздействие.

Хирургическое лечение ПЗ заключается в удалении пузырной ткани из полости матки: производят пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки и методом вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации.

При инвазивном ПЗ и хорионкарциноме, особенно при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки или при метастазах во влагалище, первым этапом лечения должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли во влагалище рекомендуют глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку. Удаление отдельных метастазов не производят, так как они поддаются обратному развитию при химиотерапии.

Основные показания к химиотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

- высокие показатели титра ХГЧ в течение 4-8 нед после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 000 МЕ/л, в моче - свыше 30 000 МЕ/л), так как у этих больных существует угроза перфорации при прогрессирующем ПЗ или уже развившейся хорионкарциноме;

- постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-кратном исследовании в течение 1 мес.;

- гистологическое подтверждение хорионкарциномы после эвакуации ПЗ и (или) обнаружения метастазов.

При ПЗ единственный 5-дневный курс актиномицина D (препарат выбора) в дозе 10-13 мкг/кг в/в ежедневно может снизить развитие хорионкарциномы и устранить большинство резистентных форм. Токсическое действие метотрексата (200-240 мг на курс) может быть уменьшено одновременным назначением фолиевой кислоты.

При инвазивном ПЗ и хорионкарциноме без метастазов может быть применена монохимиотерапия: актиномицин D в дозе 10-13 мкг/кг внутривенно ежедневно или метотрексат по 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно ежедневно, курс 5 дней. Количество курсов определяется клиническими данными и тестом ХГ. При неэффективности монохимиотерапии, проявлении метастазов переходят к полихимиотерапии:

1) метотрексат - 1 мг/кг внутривенно + актиномицин D - 10 мкг/кг внуиривенно + циклофосфамид - 200 мг внутримышечно ежедневно, курс 5 дней, интервал 12-14 дней;

2) метотрексат - 1 мг/кг внутривенно + актиномицин D - 10-13 мкг/кг внутривенно курс 5 дней, интервал 2 нед.;

3) метотрексат - 1 мг/кг внутривенно + 6-меркаптопурин - 250 мг внутрь, интервалы 10-12 дней.

При хорионкарциноме с метастазами могут быть рекомендованы схемы с применением адриамицина, цисплатина, винкристина, сар- колизина и др.

Курсы лечения проводят до полной ликвидации всех клинических проявлений заболевания и получения двух нормальных показателей гормонального обследования.

Больные должны находиться под постоянном диспансерном наблюдении и подвергаться контрольному обследованию (УЗИ, рентгенография грудной клетки, определение ХГЧ): 1-й год - ежемесячно, 2-й год - через 2-3 мес. В дальнейшем больные без метастазов наблюдаются 2-3 раза в год, с метастазами - 1 раз в 3 мес.

Активное наблюдение за больными ведут в течение 5 лет, после чего они могут быть сняты с учета.