42. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Клиника, диагностика, тактика.

При внематочной (эктопической) беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

Чаще всего (98,5-99%) плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы – ампулярном, истмическом, реже (1-3%) – интерстициальном

По клиническому течению: прогрессирующая, нарушенная

Причины: воспалительные процессы, перенесенные операции на органах брюшной полости , реконструктивные операции на маточных трубах, ЭКО

Нарушение перистальтики труб из-за: использования ВМК, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология ЩЖ, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация, опухоли и опухолевидные образования в малом тазу с механическим сдавлением труб.

Патогенез. Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывает расплавление, а затем разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается на 6-8 неделе по типу трубного аборт, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы.

Приводит к клинической симптоматики «острого живота».

Клиника. Длительноя задержка менструации чаще на 2-3-й нед., пациентки отмечают периодические схваткообразные боли внизу живота, иррадиирующих в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых путей. Иногда задержку менструации не отмечают. При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные боли в животе, нередко возникают слабость, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота.

Анамнез

Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз с.о. влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, цервикальный канал сомкнут, тракции за шейку болезненны. Тело матки размягчено, увеличение его меньше, чем должно быть в соответствии со сроком задержки менструации.

В анализах крови снижение гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг Лц формулы влево, повышение СОЭ.

Определение b-ХГ в крови в динамике

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, получают темную не сворачивающуюся кровь с мелкими сгустками и ворсинами хориона

Гистологическое исследование соскоба выявляет децидуальные превращения с.о. матки без ворсин хориона

Лапароскопия самый точный метод.

Клиника разрыва маточной трубы. Обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением. Боль внизу живота появляется на фоне полного благополучия (чаще резкая боль на стороне «беременной» трубы, иррадиирует в прямую кишку.

Отмечаются: бледность кожи и с.о., холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижается. Живот вздут, чаще мягкий, при пальпации резкая боль и симптомы раздражения брюшины.

При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом «плавающей матки»), резкая болезненность при смещении шейки матки.

Лечение. Остановка внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановление гемодинамических показателей и при необходимости – реабилитация по поводу эктопической беременности является лапароскопия.

Показание к немедикаментозной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе 4 степени в брюшной полости.

При трубной беременности производят тубэктомию. Иногда органосохряняющая операция: выдавливание плодного яйца, туботомия – разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующем его удалением.

При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы выполняется тубэктомия с иссечение угла матки.

При большой кровопотере, как можно раньше вводят кровезаменители, увеличивающий ОЦК. Для реинфузии Эц аутокрови используют специальные аппараты (cell saver, haemolite)

Послеоперации необходимо контролировать наличие пролиферирующего трофобласта с помощью определения бета-ХГ. Если не снижается применяют цитостатики – метотрексат, блокирующий пролиферацию клеточных элементов.