40. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: обследование, диагностика и лечение.

Эктопия шейки матки – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки – экзоцервикс.

Классификация. В кл-ции Международной федерации кольпоскопии и патологии ШМ цервикальную эктопию наряду с оригинальным сквамозным эпителием и доброкач. ЗТ относят к нормальным кольпоскопическим картинам.

Этиология и патогенез. Эктопия цилиндрического эпителия – состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией: у подростков (физиологическое состояние), при беременности (физиологическое состояние), у женщин с нарушением менструального цикла (на фоне относительной гиперэстрогении).

Факторы:

- внешние (инфекционные, вирусные (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие в анамнезе воспалительных процессов половых органов) и травматические (травмы ШМ во время родов и абортов, применение барьерных методов контрацепции)

- эндогенные(нарушение гормонального гомеостаза(менархе до 12 лет, нарушение менструального цикла и репродуктивной ф-ции), изменения иммунного статуса (на фоне хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, проф. вредностей).

Эктопия может быть:

-врожденной – временное физиологическое состояние, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения.

- приобретенная – полиэтиологичное заболевание под влиянием эндогенных и экзогенных факторов , которые включают механизмы, поддерживающие пат. Дифференцировку резервных клеток ШМ в цилиндрический эпителий.

Диагностика.

-жалобы и анамнез. Не предъявляют жалоб, в редких случаях повышение секреции слизи.

Неосложненная форма эктопии не имеет специфических клин. Проявлений

При осложненной форме эктопии сочетается с воспалительными процессами ШМ (экзо-, эндоцервицит)

Для диагностики эктопии используют осмотр с помощью зеркал. Вокруг наружного зева выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями, от розового до ярко-красного цвета

Лабораторная диагностика.

- цитологическое исследование отделяемогоиз цервикального канала и влагалища

- бак. Иследование отделяемого влагалища

- ПЦР-диагностика для выявления гоноккоков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.

- гормональный статус

Расширенная кольпоскопия. Цилиндрический эпителий представляет собой гроздьевидные скопления округлых или продолговатых бархатистых сосочков ярко-красного цвета. Внутри каждого сосочка может визуализироваться сосудистая петля. По сравнению с окружающим многослойным эпителием. Уксусная кислота удаляет слизь, выявляя характерную папиллярную структуру. Граница плоского и цилиндрического эпителия обычно четкая, имеет ступенчатый характер. Внимательное исследование границ позволяет выявить участок ХТ. При использовании раствора Люголя наблюдается йод-негативность эктопии.

Дифф. Диагностика

1. экзофитные кондиломы ШМ

- расширенная кольпоскопия – сосочковые пролиферации рельефно выступают по отношению к многослойному плоскому эпителию, могут выявляться множественные очаги на стенках влагалища.

- проба с уксусной к-той – окраска в снежно-белый цвет. Рельеф поверхности кондиломатозных очагов – от плоских ацетобелых до слегка приподнятых участков с равномерными мелкими сосочками или выраженных экзофитных остроконечных кондилом

- ВПЧ-тестирование: выявляет ВПЧ

- цитологическое исследование: выявляет койлоциты, по системе Бетесда: ASCUS, LSIL.

Тактика ведения: биопсия ШМ, гистологическое исследование и дальнейшее ведение в соответствии с выявленным заболеванием.

2. истинная эрозия ШМ

- при расширенной кольпоскопии: дефект покровного эпителия ШМ ярко-красного цвета с обнаружением субэпительальной стромы. Дно истинной эрозии ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие.

- проба с уксусной к-той – дно равномерно бледнеет

- пробы Шиллера в области дна эрозии отрицательная, окрашивается только окружающий многослойным плоский эпителий.

Лечение

- эктопия не требует лечения

- показано наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. При эктопии и наличии персистирующей инфекции – противовоспалительное лечение с учетом выявленного возбудителя.

Дальнейшее ведение пациентки

- динамическое наблюдение – 1 раз в год, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (Пап-тест)

- при сочетании эктопии с другими заболевания ШМ целесообразность исследования врач определяет индивидуально в каждом конкретном случае.

Прогноз.

- прогноз при эктопии ШМ благоприятный.

Эрозия ШМ – дефект или локальное отсутствие эпительального покрова влагалищной части ШМ с обнажением субэпителиальной стромы.

Классификация. Эрозия относится к неспецифическим поражениям.

Этиология и патогенез

- травматизация гинекологическими инструментами (чаще у пациенток в постменопаузе) и применение маточного кольца

- атрофические изменения с.о. (выпадение ШМ, последствия проведения ЛТ)

- воспалительные процессы- кольпит, цервицит.

- результат специф. Воспаления – сифилис, туберкулез

- ожог после отторжения струпа в результате хим, электрического, лазерного, радиоволного, криогенного воздействия.

Эрозии неспецифической этиологии самостоятельного эпителизируются через короткое время (3-5 дней до 1-2 нед). Эпителизация наступает путем замещения эрозированной поверхности нарастающим с краев многослойным плоским эпителием

Дескубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегибов сосудов и венозного застоя. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе.

Клиническая картина

На месте дефекта эпителиального покрова влагалищной части ШМ визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, покрытой фибринозным экссудатом. Дно язвы с четкими краями находится ниже уровня многослойного плоского эпителия.

Жалобы и анамнез

Пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей. Сифилитическую и туберкулезную эрозии сопровождают клин проявления специф. Воспалительного процесса.

Для лучевых эрозий характерны торпидной прогрессирование.

Диагностика

При осмотре в зеркалах визуализируются контактно кровоточащий участок темно-красного цвета.

Лабораторные и инструментальные методы.

- микроскопия и бак исследование мазков отделяемого из цервикального канала влагалища

- ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ.

- расширенная кольпоскопия: дефект эпителия ШМ ярко-красного цвета с обнажением субэпителиальной стромы. Дно истинной эрозии ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края четкие.

- проба с 3-5% рас-ром уксусной к-ты – дно эрозии равномерно бледнеет

- проба Шилера в области дна эрозии отрицательная, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий.

- проба с 5% р-ром азатокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (окрашивание коллагеновых волокон)

- цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса

- гистологическое исследование с.о. цервикального канала показано при подозрении на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических образований и /или обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании), а также при отсутствии эпителизации эрозии в течение 3-4 нед.

- дифф диагностика со злокач. Или специф. Процессом (сифилисом).

Лечение

Истинная эрозия эпителизируется и без лечения, поэтому лечения не требует.

Необходимо лечение основного заболевания.

Оценка эффективности. Повторная кольпоскопия через 2-3 нед. При отсутствии эпителизации эрозии целесообразна биопсия ШМ.

Дальнейшее ведение пациентки. После эпителизации следует проводить повторный осмотр 1 раз в год. При опущении и выпадении половых органов показано диспансерное наблюдение у гинеколога (осмотры 1-2 раза в год), своевременное определение показаний к хир. Лечению.

Прогноз. Если истинная то благоприятный

Профилактика

- предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной эрозий ШМ

- бережные гинекологические осмотры у пациенток в постменопаузе.

Эктропион (это тема с кучей ковычек) – выворот с.о. цервикального канала во влагалище, возникающий в результате разрыва ШМ после родов или абортов

Этиология и патогенез.

- разрыв ШМ после родов (особенно двусторонние) родоразрешающих операций

- неправильное зашивание разрывов ШМ

- насильственное расширение канала ШМ при искусственном аборте, особенно в поздние сроки беременности

- неправильное проведение лечение других заболеваний ШМ

Клиническая картина. Не имеет специфических клинических проявлений и обычно выявляется при проф. осмотре.

Жалобы и анамнез. Нет

Физикальное исследование. Для диагностики эктропиона используют осмотр ШМ при помощи зеркал: рубцы на месте бывших травм, деформация шейки разной степени, выворот цилиндрического эпителия цервикального канала со складками в области передней или задней губы ШМ.

Лабораторные и инструментальные методы

- микроскопия мазков отделяемого из цервикального канала и влагалища

- бак. Исследование отделяемого из цервикального канала влагалища

- ПЦР- диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ.

- цитологическое исследование.

- расщиренная кольпоскопия. Эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия с palma cervicales (plica palmatae)- складчатость с.о. цервикального канала в виде «еловых ветвей», покрытых метапластическим эпителием. При врожденном эктропионе palma cervicales располагается равномерно, при посттравматическом – хаотично.

Эктропион чаще расположен на передней губе ШМ, обнаруживаются очаги гипертрофии с.о.

- прицельная биопсия из пораженных участков ШМ под контролем кольпоскопии (для уточнения диагноза) и гистологическое исследование биоптата

Дифф диагноз. С эктопией.

Эктропион при частичном выпадении влагалищного зеркала уменьшается в размере и частично «складывается». Эктопия при этом не меняется

Лечение

Небольшой неосложненный эктропион лечения не требует

Цели лечения

- ликвидация сопутствующего воспаления (лечения экзо- и эндоцервицита)

- коррекция микробиоценоза влагалища

- устранение деформации ШМ: восстановление анатомии и архитектоники ШМ.

При наличии выраженного эктропиона в сочетании с хроническим цервицитом выполняют эксцизию или конизацию ШМ (радиоволновую, лазерную, электрическую), которые можно проводить в амбулаторных условиях. При выраженных разрывах ШМ, грубой рубцовой деформации ШМ в сочетании с эктропионом рекомендованы реконструктивно-пластические операции – пластика методом расслоения (по В.И. Ельцову-Стрелкову), пластика ШМ «лоскутным» методом по Эммету

Дальнейшее ведение. Патологические изменения на ШМ в большинстве случаев протекают бессимптомно, поэтому необходимы регулярные профилактические осмотры (1 раз в год)

Прогноз. Благоприятный

Профилактика. Рациональное ведение родов, профилактика абортов, ежегодный проф осмотр у гинеколога.

Лейкоплакия ШМ.

Этиология и патогенез.

Эндогенные факторы – нарушение гормонального гомеостаза, изменение иммунного статуса

Экзогенные – инфекционные, химические, травматические

Группы риска: пациентки с нарушением менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими «псевдоэрозиями» ШМ в анамнезе.

Клиническая картина и диагностика

Течение заболевания бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют. У 28,6 % женщин жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения. Комплексное обследование при лейкоплакии ШМ включает клинические, кольпоскопические, цитологическое, морфологические, а также бактериоскопические и бактериологические исследования.

Расширенная кольпоскопия – лейкоплакия диагностируется в виде нежных белых кератиновых отложений на многослойном плоском эпителии (кератоз). Эти кератиновые образования могут сниматься тампоном, а могут быть грубыми плотными образованиями, которые удалить невозможно («гиперкератоз»).

Гистологически при лейкоплакии выявляется ороговение клеток многослойного плоского эпителия как поверхностных слоев, так и глубоких. Гистологи диагностируют изменения эпителия – кератоз, паракератоз, акантоз, лимфоидную инфильтрацию Лф.

Лечение

Радиоволновая хирургия, диатермокоагулюция, высокоинтенсивное СО2-лазерное излучение.

При сочетании лейкоплакии ШМ с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии- устранение воспалительного процесса. При обширном поражении ШМ с распространением лейкоплакии на своды и влагалище целесообразно использовать двухэтапное лазерное излучение :

1 этап – лазерная коагуляция влагалищной части ШМ

2 этап – удаление пат эпителия влагалища (производится в течение следующего менструального цикла)

Полная эпителизация наступает на 28-40 день

Обширные изменения необходимо дифф с врожденными ЗТ, при которых изменения хар-ся преимущественным наличием акантоза.

Профилактика.

Рациональное лечение пат процессов ШМ, исключающие травмирующее воздействие на эктоцервикс диатермокоагуляции и хим. коагулянтов, а также своевременное лечение воспалительных процессов половых органов и нарушений менструального цикла. Пациентки с указанием в анамнезе на диатермокоагуляцию и хим. коагуляции ШМ нуждаются в динамическом (интервал 12 мес.) наблюдением, особенно при наличии ВПГ.