47. Дифференциальная диагностика острого аднексита и аппендицита. Стр 81 метода Аднексит - воспаление придатков матки, к которым относятся фаллопиевы трубы и яичники.
48. Классификация женского бесплодия. Основные причины женского бесплодия. Диагностика, лечение.
Различают следующие формы женского бесплодия: • первичное бесплодие (отсутствие беременности в анамнезе); • вторичное бесплодие (наличие хотя бы одной беременности в анамнезе); • абсолютное бесплодие — невозможность возникновения беременности естественным путем (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов); • относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность). Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врожденное (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретенное (вследствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде). Классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности: • ТПБ (трубное бесплодие) — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании со спаечным процессом в малом тазу или без него; • эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы; • маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (ГПЭ, полипы, синехии, аденомиоз), ММ, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.
Диагностика Анамнез Пациентку, обратившуюся по поводу бесплодия, опрашивают по схеме, рекомендуемой ВОЗ. • Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструальных выделений, болезненность менструаций). • Наследственные заболевания у родственников I и II степеней родства. • Число и исход предыдущих беременностей и родов, после- абортные и послеродовые осложнения, число живых детей. • Продолжительность бесплодия. • Методы контрацепции, продолжительность их применения. • Экстрагенитальные заболевания (диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.). • Медикаментозное лечение (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств). • Операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях и почках, кишечнике, аппендэктомия). • ВЗОМТ и ИППП; тип возбудителя, продолжительность ибхарактер лечения. • Заболевания шейки матки и характер их лечения. • Наличие галактореи и ее связь с лактацией. • Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания). • Нарушения половой функции (диспареуния поверхностная или глубокая, контактные кровянистые выделения).
Физикальное обследование • Определяют тип телосложения, рост и массу тела, индекс массы тела (ИМТ). При ожирении (ИМТ >30) устанавливают время его начала, возможные причины и скорость развития. • Оценивают состояние кожи (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале Ферримана– Галвея). При избыточном оволосении уточняют время его появления. • Оценивают состояние молочных желез (степень развития, наличие выделений из сосков, объемных образований). • Проводят бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию. Амбулаторное обследование включает консультацию и заключение терапевта о возможности беременности и родов. При клинических признаках эндокринных, психических или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации соответствующих специалистов.
Лабораторные исследования • Исследование микрофлоры уретры, цервикального канала и влагалища методом микроскопии. • Цитологическое исследование мазков с шейки матки. • Исследование методом ПЦР мазка для обнаружения хламидий, ВПГ, цитомегаловирус (ЦМВ). • Исследование содержимого влагалища и цервикального канала культуральным методом для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы
• Анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ-инфекцию, краснуху. При обнаружении инфекций проводят соответствующее этиотропное лечение с последующим контрольным обследованием. Для специализированного лечения пациентов направляют к дерматовенерологу (при гонорее, сифилисе), инфекционисту (при ВИЧ-инфекции, гепатитах). Гормональный скрининг при стандартном амбулаторном обследовании подтверждает или исключает эндокринные формы бесплодия. Специализированные гормональные и инструментальные методы диагностики применяют гинекологи-эндокринологи. Они же определяют необходимость и характер лечения обнаруженных нарушений. Инструментальные исследования Проводят УЗИ органов малого таза и молочных желез. ГСГ иногда назачают при подозрении на трубные или внутриматочные факторы бесплодия. Альтернатива — лапароскопия с интраоперационной хромосальпингоскопией с метилтиониния хлоридом (метиленовым синим). Следует отметить, что при оценке проходимости маточных труб расхождения между результатами ГСГ и лапароскопии с интраоперационной хромосальпингоскопией могут доходить почти до 50%, что свидетельствует о неудовлетворительном диагностическом потенциале ГСГ при изучении состояния маточных труб. ГСГ больше подходит для диагностики внутриматочной патологии, но не ТПБ. КТ или МРТ черепа и области турецкого седла у пациенток с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкое содержание ФСГ) позволяет диагностировать микро- и макроаденомы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла. МРТ или спиральная КТ малого таза позволяет получить большой объем информации об анатомии внутренних половых органов. Необходимо учитывать, что МРТ в сравнении со спи- ральной КТ обладает меньшим диагностическим потенциалом. УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокрин- ным бесплодием и клиническими признаками гипер- или гипотиреоза, изменениями содержания гормонов щитовидной железы и гиперпролактинемией. УЗИ или КТ надпочечников проводят пациенткам с клиническими признаками гиперандрогении и высоким содержанием надпочечниковых андрогенов. Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ. Женщинам с установленным эндокринным бесплодием лапароскопию рекомендуют через 1 год безуспешного лечения, так как отсутствие беременности в эти сроки при восстановлении овуляции свидетельствует о возможном ТПБ. Лапароскопия показана также инфертильным пациенткам с регулярным овуляторным циклом, без признаков ТПБ при исходном обследовании, но у которых сохраняется бесплодие на фоне применения индукторов овуляции в 3–4 циклах. Лапароскопия позволяет провести малотравматичную коррекцию обнаруженных нарушений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, удаление субсерозных и интрамуральных миом и ретенционных образований яичников). Гистероскопия показана: • при дисфункциональных маточных кровотечениях (ДМК) различной интенсивности; • при подозрении на внутриматочную патологию.
Во время гистероскопии можно диагностировать ГПЭ и полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, инородные тела и пороки развития матки, произвести раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии возможно хирургическое лечение внутриматочной патологии.
Одновременно с обследованием женщины обследуют супруга для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациента обследует андролог. Помимо спермограммы, проводят МАР-тест, чтобы обнаружить мужские антиспермальные АТ. Увеличение МАР-теста >30% указывает на иммунную форму бесплодия у мужчины и служит показанием к искусственной инсеминации предварительно обработанной спермой или ЭКО. Пациенток с бесплодием на фоне хирургической гинекологической патологии (окклюзия маточных труб, перитонеальные спайки, внутриматочные синехии или пороки развития матки, кисты яичников, выраженный эндометриоидный процесс, ММ) направляют в специализированные учреждения, где уточняют характер нарушений и проводят коррекцию хирургическими, чаще эндоскопическими (гистеро- и лапароскопия) методами. Продолжительность консервативного лечения бесплодия в амбулаторных условиях (в том числе и после хирургической коррекции обнаруженной патологии) не должна превышать 2 лет. Если инфертильность сохраняется в течение этого срока, показано применение вспомогательных репродуктивных технологий. У пациенток старше 38 лет желательно не использовать амбулаторное лечение бесплодия, направленное на восстановление естественной фертильности, а сразу применять ВРТ.