45. Субмукозная миома матки. Клиника, диагностика (узи, гистероскопия, диагностическое выскабливание), лечение.

Миома матки – наиболее распространенное опухолевое доброкачественное заболевание, чаще всего возникающее у женщин репродуктивного возраста. субмукозная миома – узел располагается ближе к внутреннему слою матки и деформирует полость матки.

Для субмукозной миомы характерны обильные длительные менструации, а также кровянистые выделения в межменструальный период. Поэтому у женщин с миомой матки нередко развивается тяжелая анемия, которая сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением. Если миому не лечить, быстрый рост опухоли может спровоцировать выкидыш или стать причиной бесплодия. При проникновении инфекции в полость матки подслизистый узел может нагноиться, спровоцировать резкое повышение температуры, озноб, острые болезненные ощущения в нижней части живота. Диагностика УЗИ (трансвагинальное), допплерография – позволяют выявить патологические изменения в эндометрии, оценить размер, структуру и тип опухоли; Гистероскопия. С помощью гистероскопа, введенного в полость матки, удается выявить прочие патологии (полипы, спайки) + для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия) Диагностическое выскабливание полости матки — хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляется функциональный поверхностный слой эндометрия в полости матки, а также эпителий с канала шейки матки; выполняется под контролем гистероскопии.

Лечение Хирургическое лечение - гистерэктомия Тотальная гистерэктомия - радикальный способ хирургического лечения Субтотальная гистерэктомия (после оценки состояния шейки матки) не является радикальным способом

Показания к хирургическому лечению: Обильные менструальные кровотечения-> анемия Хроническая тазовая боль -> снижение качества жизни Нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов Большой размер опухоли Быстрый рост опухоли Рост опухоли в постменопаузе Подслизистое расположение миоматозных узлов Межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение миоматозных узлов Нарушение репродуктивной функции Бесплодие при отсутствии других причин

Консервативная миомэктомия Показания: Репродуктивный возраст Наличие клинических проявлений Бесплодие и невынашивание беременности при отсутствии других причин, кроме миомы Субмукозные миоматозные узлы, не превышающие 5-6 см, удаляются гистероскопически с помощью моно- и биполярного резектоскопа. При технической невозможности одномоментного удаления миоматозного узла (I, II тип) (показана двухэтапная операция) Рану необходимо зашивать послойно Следует использовать экстракорпоральную технику завязывания узлов, что обеспечивает достаточную степень натяжения нити Пациентки после миомэктомии должны предохраняться от беременности в течение 6-12 мес. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) Показания: симптомная миома матки Противопоказания: Беременность ВЗОМТ в стадии обострения Аллергические реакции на контрастное вещество Артериовенозные пороки развития Недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу Подозрение на лейомиосаркому Предоперационная подготовка включает: бактериоскопия микрофлоры влагалища, онкоцитологическое исследование эндо и экзоцервикса, УЗИ органов и сосудов малого таза, допплерографию и цветное допплеровское картирование кровотока, консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. Техника выполнения ЭМА Для эмболизации применяют частицы PVA (поливиниловый спирт) - суспензионное искусственное эмболизирующее вещество, используемое для окклюзии или снижения кровотока в гипервасеулярных или неопластических образованиях. ЭМА - малоинвазивный метод лечения миомы матки. Актуален для лечения пациенток, категорически отказывающихся от любого вида хирургического лечения. Осложнение - постэмболизационный синдром (I, II, III степени). Медикаментозное лечение Миому матки диагностируют у 77% женщин репродуктивного возраста, при этом симптомы, сопряжённые с этим заболеванием зафиксированы только в 25%. Цель медикаментозного лечения - облегчение или ликвидация симптомов, регресс миоматозных узлов. 1)НПВС - ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, индометацин. Экспрессия ЦОГ-2 значительно выше в миоме матки, чем в здоровых гладкомышечных клетках. НПВС -> ↓ активность ЦОГ-2 и ↓ уровень простагландинов. В систематическом обзоре Ассоциации Кохрана 2013 показано, что при миоме матки данные препараты способны уменьшить значительную менструальную кровопотерю. 2)Транексамовая кислота Негормональные препараты 1-й линии при аномальных маточных кровотечениях антифибринолитики. Транексамовая кислота - синтетический ингибитор фибринолиза. Согласно рекомендации FDA суточная доза 3,9-4,0 г, длительность приема до 5 дней. По данным последнего плацебо- контролируемого исследования (III фаза) Транексамовая кислота значительно снижает обильность менструальных кровотечений при миоме матки. 3)Прогестагены- внутриматочная релизинг система (ЛНГ-ВМС) содержит 52 мг левоноргестрела. Снижает кровопотерю и восстанавливает уровень гемоглобина при миоме матки с эффективностью 74-79%, не оказывая воздействия на динамику миоматозных узлов. Эффективность перорального приема зависит от режима их назначения: с 14 по 26-й день цикла 0-20% При 21 дневном режиме (с 5 по 26 день цикла) 30-50% Прогестагены в составе КОК снижают симптоматику на 40-50%.