34.Рак эндометрия, патогенетические варианты. Этиология, классификация, клиника, Современные методы диагностики. Принципы лечения.

Усиленная пролиферация в ответ на воспаление приводит к неконтролируемой пролиферации и атипии клеток по причине нарушения дифференцировки с последующей функциональной анаплазией (нарушение функции ткани).

Рак тела матки (РТМ) – самая частая злокачественная опухоль , 2-ая после рака шейки матки.

ФР: гиперэстрогения, ранние менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов в анамнезе (нет 9-ти месячной доминанты прогестерона), ожирение, эстроген-продуцирующие опухоли, инсулинорезистентность, СД, ановуляция (хроническая стимуляция эстрогенами, дефицит прогестерона), гиперандрогения, возраст старше 55 лет, применение тамоксифена, монотерапия эстрогенами.

Злокачественное новообразование тела матки: перешейка матки, эндометрия, миометрия, дна матки, поражения тела матки, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, тела матки неуточненной локализации

Злокачественные эпителиальные опухоли: эндометриоидная аденокарцинома, вариант с плоскоклеточной метаплазией, виллогландулярный вариант, секреторный вариант, муцинозный рак, серозный эндометриальный интраэпителиальный рак

Диагностика.

- жалобы и анамнез. Основные симптомы являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в постменопаузе. Может протекать бессимптомно (случайная находка).

- физикальное обследование. Гинекологическое исследование: визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с целью выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс метастазов в стенке влагалища

При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметрирев.

При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные л.у. с целью выявления возможного их увеличения.

-лабораторная диагностика. Развернутый клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени и почек

Анализ крови на онкомаркер СА-125 (повышение является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.)

Исследование свертывающей системы крови

ОАМ

- инструментальная диагностика.

Аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки.

Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.

Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

УЗИ- помогает оценить распространённость опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных л.у. и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, большого сальника, брюшины, л.у. выше уровня почечных сосудов).

Рентгенография грудной клетки

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием. Оценка глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы.

МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием при подозрении на поражение паренхиматозных органов.

При увеличении размеров и/или изменении структуры л.у. по данным УЗИ рекомендуется выполнить КТ с контрастированием для оценки состояния л.у.

Уточняющая диагностика метастатического поражения л.у. необходима для определения обема хирургического вмешательства.

ПЭТ рекомендуется выполнить при подозрении на экстрагенитальное распространенние о. процесса (метастазы в л.у. отдаленные метастазы)

Гистологическое исследование хирургически удаленного о. препарата

В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, размер о, глубина инвазии, толщина моиметрия в месте наибольшей инвазии, прорастание о. серозной оболочки тела матки, о. эмболы в кровеносных и л. Сосудах, переход о. на шейку матки, врастание в строму шейки матки, выход о. в параметрий, переход о. на влагалище, общее число удаленных и пораженных тазовых, поясничных л.у., метастатическое поражение маточных труб, прорастание о. в стенку мочевого пузыря, прямой кишки, степень лечебного патоморфоза первичной о. и метастазов в л.у. в случае предоперационной терапии.

- иная диагностика.

Цитологическиое исследование смывов с брюшины брюшной полости малого таза с целью степени распространенности о. процесса

Консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака

Дополнительное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование ф-ции внешнего дыхание, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей забор мазков с шейки матки, канала шейки матки, колоноскопия, экскреторная урография, кольпоскопия, цервикогистероскопия

Лечение.

Хирургическое. Наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбо.

Возможны: лапаратомные, лапароскопические, лапароскопическо-ассистированнные влагалищные, робот-ассистированнные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, состоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана. При абсолютных противопоказаниях к хир. Лечению проводят ЛТ по радикальной программе, при высокодифференциированной эндометриальной аденокарциноме возможна гормонотерапия.

У молодых больных начальным высокодифф. РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт.

РТМ 1 стадия рекомендуется начать лечение с хирургического.

Рекомендуемый объем хир. вмешательства при РТМ 1 стадии – экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований .

У больных моложе 45 лет при высокодифф. РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия в отсутствие признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами. Сохранение яичников не рекомендуется при мутациях генов BRCA и синдроме Линча.

При серозном РТМ и карциносаркоме, а такаже при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационнго метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника.

Лимфодиссекция рекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме 1 клинической стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском , оцениваемым по результатам предоперационного обследования.

При наличии показаний к лимфодиссекции удаляют л.у. обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (ливфодиссекция 4 уровня).

Лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость больных.

При стадии 1б-2б G2-G3; 2б G1 проводят экстирпацию матки с придатками и лимфадектомию

При 3 стадии оптимальным объемом операции следуетс считать экстирпацию матки с придатками и лимфандэктомию. При наличии М в яичниках – резекция большого сальника (при серозном раке)

При 4 стадии лечение проводится по индивидуальному плану.

Неэндометриальный РТМ (серозный, светлокл, смешанная аденокарцинома, карциносаркома) имеют неблагоприятный прогноз. Исключение муцинозный рак

При РТМ 3 стадии после операции рекомендуется проведение Химиотерапии и дистанционного Облучения малого таза.

Лучшая тактика сочетанного лечения «сэндвич» 3 ХТ, потом ЛТ, потом 3 ХТ

При РТМ 4 стадии рекомендуется комплексное лечение – операция , ХТ, ЛТ.

При неэндометриоидном РТМ в качестве адъювантого лечения рекомендуется ХТ, возможно в комбинации с дистанционной ЛТ, особенно при М в Л.У.

Исключение серозный и светлокл. Рак при котором возможно проведение внутриполостной ЛТ

Лучевое.

Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ/МРТ исследованиеям. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планированиии объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазированияс/без включения параортальной области.

-внутриполостная лучевая терапия культи влагалища на верхние 2/3 влагалища на глубину 0,5 см от слизистой. 6ГР*3 фракции или 6Гр*5 фракций.

Дистанционное облучение с последующим внутриполостным облучением 5 Гр*4 фракции, 4-6Гр*2-3 фракции.

Паллиативная ЛТ суммарные дозы 40-50 Гр

При рецидиве РТМ внутритканевая ЛТ суммарная доза 30-40 иГР

Лекарственное . режимы ХТ для адъювантной терапии. Доксорубицин 50-60 мг/м2 в 1 день и Цисплатин 50-75 мг/м2 в 1 день, каждые 3 недели.

Палитаксел 175 мг/м2 в 1 день, и карбопратин АUC 5-6 в 1 день , каждые 3 недели.Палитаксел 175мг)м2 в 1 день и цисплатин 60-75 мг/м2 в 1 день, каждые 3 недели.

При прогрессировании на одной линии ХТ рекомендуется применение 2-ой линии ХТ.

При позднем рецидиве (более 6 месяцев от окончания первичного лечения) возможно проведение повторение первичной ХТ.