29. Рак шейки матки. Причины развития, классификация, клиника, алгоритм обследования, диагностика. Принципы лечения. Профилактика.

Рак шейки матки - это злокачественное новообразование шейки матки. Этиология и патогенез Ведущую роль в канцерогенезе РШМ отводят ПВИ. Возбудителем ПВИ является ВПЧ. К вирусам высокого онкогенного риска относят ВПЧ типов 16, 18, 31, 33 , среднего риска — типов 30, 35, 39, 45, 52, низкого — типов 6, 11, 40, 44, 61. При плоскоклеточном РШМ чаще обнаруживают ВПЧ типа 16, тогда как ВПЧ типа 18 наиболее распространен при аденокарциноме, низкодифференцированном РШМ. Вирусы низкого онкогенного риска обнаруживают преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, дисплазии слабой степени и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкогенного риска обнаруживают в 95−100% неинвазивных и инвазивных форм РШМ. Средний возраст пациенток с РШМ I стадии составляет 47,6 года, II стадии — 57,7, III стадии — 58,9, IV стадии — 59,8 года. Около 30% больных инвазивными формами РШМ — женщины молодого возраста. Клиника Клиническая картина РШМ длительное время протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто пациенток беспокоят обильные бели, кровянистые выделения из половых путей и боли. Бели обычно жидкие, водянистые. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду. Кровянистые выделения — самый частый клинический симптом. Обычно это многократно, беспорядочно повторяющиеся кровяные выделения из половых путей, усиливающиеся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения чаще контактные, появляющиеся после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки. Боли по своему характеру, локализации и интенсивности различные, локализованы в поясничной области, крестце и под лоном. В результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспаления появляются или усиливаются боли, повышается температура тела, появляются отеки конечностей, нарушается работа кишечника и мочевыделительной системы. Присоединяются общие симптомы: слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Диагностика В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст пациентки, семейное положение, образ жизни. Во время расширенной кольпоскопии особое внимание уделяют зоне трансформации. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет обнаружить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования. Сосудистую атипию считают более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы, которые при обработке уксусной кислотой не сокращаются. С помощью пробы Шиллера можно обнаружить патологически измененный эпителий в виде йоднегативных участков. Опухолевым маркером плоскоклеточного РШМ служит специфический АГ — SCC. В норме его концентрация не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев содержание SCC повышено. Считают, что если концентрация SCC исходно превышает 1,5 нг/мл, особенно при IB и IIB стадиях, то вероятность рецидива рака после лечения возрастает в 3 раза. Исходная концентрация SCC выше 4 нг/мл свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов. При подозрении на предраковый процесс или РШМ проводят биопсию шейки матки, выскабливание цервикального канала. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий. Биопсию выполняют после кольпоскопии и обязательно сочетают с выскабливанием цервикального канала, желательно с предварительной цервикоскопией. Предпочтительнее ножевая биопсия, поскольку при ис-• пользовании конхотома взятый материал деформируется и, как правило, не удается получить необходимый объем подлежащих тканей. Во время биопсии необходимо по возможности удалить весь • подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ не менее чем на 5 мм, не повреждая эпителиальный пласт и захватывая строму шейки матки). Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений. Для окончательной диагностики РШМ применяют УЗИ, рентгенографию легких, цистоскопию, ирригоскопию. По показаниям выполняют КТ и МРТ. Лечение: Цель лечения при карциноме шейки матки зависит от степени распространенности опухолевого процесса: ·           При ранних и локализованных формах болезни основной задачей является ирадикация опухоли с максимальной терапевтической и экономической эффективностью при минимуме осложнений и сохранением качества жизни. ·            При местно-распространенных и метастатических формах болезни необходимо стремиться соблюдать баланс между интенсивностью терапевтических воздействий и ожидаемой продолжительностью жизни, ожидаемой безрецидивной выживаемостью и самое главное – качеством жизни. Хирургическое лечение При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, а также у соматически отягощенных пациенток можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки. После этой операции показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 и 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки. При РШМ IA2 стадии частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовую лимфодиссекцию включают в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Для сохранения репродуктивной функции иногда выполняют высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Мазки по Папаниколау исследуют через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках — ежегодно. Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками. У пациенток репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (из-за возможной послеоперационной лучевой терапии). Транспозицию яичников можно выполнить при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степеней дифференцировки и отсутствии опухолевой эмболии сосудов. Комбинированное лечение У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA, опухоль <4 см) прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено как хирургическим методом в сочетании с брахитерапией, так и при использовании лучевой терапии. Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения пациентки. Тактику лечения определяют на консилиуме. Пациентку информируют о возможностях лечения, осложнениях и ожидаемых результатах. Стандартная лучевая терапия в IB1/IIA стадиях (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное облучение таза в сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55−65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40−45 Гр. Соответственно, дозы при брахитерапии определяют согласно биологической эквивалентности. Первичное лечение РШМ стадий IB2−IIA (первичный очаг >4 см в диаметре) включает: химиолучевое лечение;• расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лу-• чевую (химиолучевую) терапию; неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии • на основе препаратов платины) в сочетании с расширенной экстирпацией матки с добавлением (по показаниям) послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии. Химиолучевое лечение. Рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с одновременной химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80−85 Гр, в точке В — 50−65 Гр. Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия. При расширенной экстирпации матки на первом этапе уточняют распространенность опухоли и прогностические факторы (опухолевая эмболия сосудов, выраженность инвазии, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. Риск рецидива выше у пациенток с поражением лимфатических узлов, большим объемом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть стенки шейки матки. Адъювантная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с результатами только хирургического лечения. Использование адъювантного химиолучевого лечения (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели выживаемости в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия. Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с расширенной экстирпацией матки. Проводят три курса дооперационной химиотерапии (схемы на основе препаратов платины) с последующей расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией. Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем только при хирургическом лечении. Снижению риска осложнений без ухудшения результатов лечения способствует уменьшение полей облучения, включающих влагалище, ткани параметрия с верхней границей, располагающейся на уровне позвонков S1−S2, а не L5–S1. При местнораспространенном РШМ [IIB, III (параметральный, влагалищный варианты) и IVA стадий] первичное лечение включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и химиотерапию. В случае высокой эффективности такого лечения возможно выполнение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии (с учетом ранее полученных доз). Пациенткам репродуктивного возраста до начала специального лечения можно выполнить транспозицию яичников. Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при РШМ IVA стадии при условии отсутствия поражения стенки таза, пузырно-влагалищного или прямокишечно-в лагалищного свища. На втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение. Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов наиболее сложное. Прогноз обычно неблагоприятный. Рецидивы подразделяют на тазовые, отдаленные и смешанные. Большинство из них развивается в течение первых 2 лет после подтверждения диагноза. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес. Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции. При метастазах в тазу или прогрессировании опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Средняя продолжительность жизни в данном случае составляет до 7 мес. Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть расширенная экстирпация матки с придатками или тазовая эвисцерация (в зависимости от распространенности опухоли). Расширенные резекции показаны при «центральной» локализации рецидива, вовлечении мочевого пузыря и/или прямой кишки, без признаков интраперитонеального или тазового распространения и вовлечения в процесс стенок таза. Прогноз относительно благоприятный, если рецидив возник после полной ремиссии продолжительностью более 6 мес, диаметр рецидивной опухоли менее 3 см, а боковые стенки таза не вовлечены в процесс. Пятилетняя выживаемость после тазовой эвисцерации составляет 30−60%. Операционная летальность не превышает 10%. У больных РШМ IVB стадии с отдаленными метастазами ведущую роль в лечении играет системная химиотерапия. Обычно используют схемы на основе цисплатина. Местное лучевое воздействие на отдаленные метастазы используют для достижения паллиативного эффекта при болевом синдроме в связи с поражением костей или головного мозга