28. Синдром поликистозных яичников. Формы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне эндокринных нарушений и характеризующийся особыми структурными изменениями яичников. Формирование этого синдрома у девочек чаще сопряжено с периодом полового созревания и растянуто во времени. В этой связи в детской гинекологии наиболее целесообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ». В современной литературе выделяются три основные патогенетические формы СПКЯ: типичная (сопровождается гиперандрогенией яичникового • происхождения); центральная (развивается вследствие нарушений в гипо-• таламо-гипофизарной системе, из-за которых страдает функция яичников); смешанная (сопровождается гиперандрогенией надпочечни-• кового и яичникового происхождения). Клиническая картина При формирующемся СПКЯ на фоне нормального полового развития, своевременного менархе через сравнительно короткий промежуток времени (2 мес — 1 год) развивается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи, иногда возможны маточные кровотечения. Одновременно отмечается развитие гирсутизма, нередко — ожирения. Для девочек, достигших полового созревания задолго до начала заболевания, характерен феномен дефеминизации. Диагностика Анамнез В анамнезе обращают внимание на наличие СПКЯ у ближайших родственниц, перенесенные нейроинфекции, экстрагенитальные заболевания, избыток массы тела и повышенный рост волос с периода детства. Физикальное обследование При осмотре необходимо обращать внимание на признаки гирсутизма и вирилизации (рост волос на груди, животе, внутренней поверхности бедер, лице, по времени у 2/3 пациенток совпадающий с менархе, увеличение ширины плеч, множественные угри на коже лица, спины, плеч). Характерно нарушение жирового обмена с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки, прогрессирующее с возраста 11–16 лет. При центральной форме СПКЯ нередко на коже бедер, груди, живота появляются розовые либо багровые стрии. Гинекологический осмотр позволяет выявить двустороннее/ одностороннее (чаще справа) увеличение яичников; тело матки нередко меньше нормы. Лабораторные исследования При биохимическом исследовании крови для СПКЯ характерно: повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов, липопротеидов (син. липопротеинов) низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), нарушение толерантности к глюкозе; изменения уровней гормонов в сыворотке крови — повышение уровня ЛГ (нередко соотношение ЛГ/ФСГ больше 3), уровня общего и свободного тестостерона при нормальном содержании ДГЭАС и 17-ОНП; снижение в сыворотке крови содержания ГСПГ;• повышение в сыворотке крови уровня инсулина (особенно • при ожирении).

При УЗИ органов малого таза выявляют следующие изменения яичников: объем яичников больше 10 см; больше 10 атретичных фолликулов диаметром 5–8 мм, рас-• положенных преимущественно по периферии (при наличии доминантного фолликула, превышающего в диаметре 10 мм, или желтого тела УЗИ необходимо повторить во время следующего менструального цикла); Изменения при рентгенографии черепа и турецкого седла: внутренний гиперостоз пластинки лобной кости, усиление пальцевых вдавлений, гиперпневматизация основного синуса — более характерны для центральной формы СПКЯ. Лечение Основные задачи терапии при формирующемся синдроме поликистозных яичников: восстановление физиологического ритма менструаций за счет нормализации функции основных регулирующих звеньев репродуктивной системы; нивелирование как гормональных, так и клинических симптомов гиперандрогенемии; нормализация массо-ростовых соотношений за счет снижения массы тела у пациенток с избыточной массой тела с последующей коррекцией метаболических нарушений; у девочек старше 16 лет либо у пациенток, желающих иметь • в текущем году беременность, возможно проведение стимуляции овуляции.

Медикаментозное лечение Базисная терапия при формирующемся СПКЯ включает 2 этапа: первый этап направлен на нормализацию основных регулирующих звеньев репродуктивной системы; второй этап (по показаниям) — стимуляция овуляции.• Схемы лечения на первом этапе базисной терапии зависят от предполагаемых и уточненных патогенетических механизмов развития СПКЯ в каждом конкретном случае. У пациенток с формирующимся СПКЯ на фоне нормальной массы тела возможны следующие схемы фармакотерапии. При выраженной гиперандрогенемии, резко выраженных нарушениях секреции гонадотропных гормонов (ЛГ/ФСГ — значительно выше 3) и нарушениях менструаций по типу олигоменореи назначают КОК: гестоден + этинилэстрадиол (линдинет 30, фемоден), или дезогестрел + этинилэстрадиол (регулон, марвелон), или диеногест + этинилэстрадиол (жанин), или дроспиренон + этинилэстрадиол (мидиана, ярина) внутрь с 1-го дня менструального цикла по 21-дневной или 63-дневной схеме с 7-дневными перерывами по 1 таблетке в сутки, 6–12 мес. При необходимости возможны повторные курсы (2–4). При умеренных отклонениях в гормональных показателях, регулярном ритме менструаций либо как этапная терапия после курса лечения с помощью КОК возможно применение гестагенов: дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6–8 мес, или микронизированный прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6–8 мес. На фоне приема этих ЛС необходим контроль уровня в сыворотке крови ЛГ, пролактина, тестостерона (после первых двух циклов терапии, затем 1 раз в 6 мес контроль уровня пролактина, тестостерона). Пациенткам с избыточной массой тела алиментарного происхождения показана нормализация массы тела (диеты и усиление физической активности). При достижении параметров идеальной массы тела и ее стабилизации в течение 6 мес проводят только витаминотерапию и динамическое наблюдение за состоянием репродуктивной системы. При отсутствии положительной динамики (нерегулярный менструальный цикл, прогрессируют клинические признаки гиперандрогенемии, отмечается тенденция к повышению массы тела) проводят терапию, аналогичную таковой при СПКЯ на фоне метаболических нарушений в период полового созревания. При СПКЯ, развивающемся на фоне метаболических нарушений в период полового созревания, показано применение винпоцетина внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки, 2–3 мес, и глицина внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки, 1–3 мес. При наличии пароксизмальной активности в головном мозге, определяемой во время ЭЭГ, с целью восстановления основных регуляторных взаимоотношений в высших отделах регуляции эндокринной системы к терапии добавляют противосудорожные ЛС: карбамазепин внутрь по 200–400 мг 2 раза в сутки, 3–6 мес, или ламотриджин внутрь по 50–100 мг 2 раза в сутки, 3–6 мес, или фенитоин внутрь по 0,5—1 таблетке (0,117 г) 1—2 раза в сутки, 3–6 мес. В случае выявления гиперинсулинемии и/или нарушения толерантности к глюкозе показано назначение гипогликемических ЛС: метформин внутрь по 500–850 мг 2 раза в сутки (первую дозу 500 мг принимают вечером после ужина, затем в течение 1 нед дозу увеличивают до 1000–1700 мг/сут за счет дополнительного приема ЛС утром после завтрака) или роксиглитазон по 4 мг 1–2 раза в сутки длительно, в среднем 6–8 мес. При применении гипогликемических ЛС обязателен контроль уровня гликемии натощак 1 раз в неделю, при снижении содержания глюкозы крови ниже 3 ммоль/л целесообразно снижение дозы ЛС. При сочетании формирующегося СПКЯ с гиперпролактинемией функционального или органического происхождения назначают дофаминомиметики: каберголин внутрь по 0,125 мг 2 раза в неделю (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед), или бромокриптин внутрь по 0,625–1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625–1,25 мг каждые 3–4 дня до дозы 2,5–5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625–1,25 мг до 12,5 мг/сут), или хинаголид внутрь по 25 мкг 1 раз в сутки, 3 сут; затем по 50 мкг 1 раз в сутки, 3 сут; затем по 75 мкг 1 раз в сутки (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут), или агнус кастус (циклодинон) внутрь по 40–80 мг или 40 капель в сутки, 3–6 мес. В случае развития СПКЯ на фоне неклассической формы ВДКН показано применение низкодозированных КОК внутрь по 1 таблетке в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла, 9–12 мес. В ряде случаев показано применение ГКС: гидрокортизон внутрь по 15–20 мг/м2 3 раза в сутки (в 7:00, 12:00, 16:30–17:00), 3–12 мес, или дексаметазон1 внутрь по 0,25–0,5 мг 1 раз в сутки (в 22:00–23:00), 3–12 мес, или преднизолон2 внутрь по 2,5–5 мг 1 раз в сутки (в 7:00–8:00), 3–12 мес. Необходим контроль уровня 17-ОНП и ДГЭАС в сыворотке крови каждые 2–3 мес. Хирургическое лечение Лапароскопическая электрокаутеризация, демедуляция или клиновидная резекция яичников показаны девушкам в возрасте

1 Возможно, однако нежелательно применение у девочек старшего возраста с закрытыми зонами роста. 2 То же. 16 лет и старше при неэффективности фармакотерапии, проводимой в течение 12 мес.